Ⅲ期压疮预防护理查房

Ⅲ期压疮预防护理查房一、前言Ⅲ期压疮是长期卧床患者最易面临的“隐形危机”——当皮肤损伤穿透真皮层、深达皮下脂肪时，创面已出现明显溃疡，伴随渗液、疼痛与感染风险。临床数据显示，Ⅲ期压疮的治疗周期可达4-6周，若护理不当，不仅会加重患者痛苦，还可能引发骨髓炎、败血症等致命并发症。更关键的是，压疮的预防价值远高于治疗：据《压疮预防与治疗指南》统计，80%的Ⅲ期压疮可通过早期评估、科学干预避免进展。护理查房作为护理团队“集体会诊”的核心形式，既能整合多维度护理经验，又能梳理压疮护理的关键逻辑——从“识别风险”到“精准干预”，从“创面处理”到“家属教育”。本次查房以一例老年Ⅲ期压疮患者为样本，聚焦“预防为主、综合照护”的理念，详细拆解护理流程中的每一个细节，旨在为临床护士提供可复制的实践模板，共同守护长期卧床患者的“皮肤屏障”。二、病例介绍患者张某，男，70岁，因“脑梗死后遗症左侧偏瘫2年，骶尾部皮肤溃疡1周”入院。（一）一般资料患者已婚，退休工人，育有1女，现由女儿全职照顾。既往有高血压（10年）、2型糖尿病（8年）病史，血糖控制欠佳（空腹血糖8-10mmol/L）；2年前因脑梗死遗留左侧肢体完全偏瘫，自主翻身、坐起困难，长期卧床。（二）现病史1周前，女儿发现患者骶尾部皮肤发红、肿胀（约2cm×2cm），误以为是“躺久了压的”，仅用热毛巾热敷；3天前局部出现水疱（直径约1cm），自行用针挑破后渗液增多，创面迅速扩大至3cm×4cm，患者因疼痛难以入睡，食欲从“每餐半碗饭”降至“仅喝稀粥”。（三）入院评估入院当天查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，血压140/90mmHg；骶尾部可见3cm×4cm溃疡创面（Ⅲ期压疮），深达皮下脂肪层，基底呈粉红色（新鲜肉芽组织），覆盖少量淡黄色渗液（无恶臭味），周围皮肤红肿范围约5cm×6cm，皮温略高；左侧臀部、足跟部皮肤轻度发红（压之褪色，Ⅰ期压疮风险）。辅助检查：白蛋白30g/L（低于正常下限35g/L），血红蛋白110g/L（轻度贫血），空腹血糖9.2mmol/L。（四）患者与家属状态患者因疼痛与长期卧床，情绪焦虑，反复问：“我这疮是不是好不了了？”；女儿因缺乏护理知识，一边擦眼泪一边说：“我每天都帮他翻身，怎么还会烂得这么厉害？”三、护理评估护理团队于入院2小时内完成多维评估，为后续护理计划提供依据：（一）皮肤与压疮专项评估采用Braden压疮风险评估量表评分12分（高风险，≤12分需重点干预），具体维度：

-感知能力：2分（左侧偏瘫，无法感知骶尾部压力）；

-潮湿：2分（因糖尿病多尿，床单每日更换1次）；

-活动能力：1分（完全卧床）；

-移动能力：1分（需他人协助翻身）；

-营养：2分（白蛋白30g/L，摄入不足）；

-摩擦力/剪切力：4分（翻身时易摩擦皮肤）。创面细节：骶尾部3cm×4cm溃疡，深0.5cm（达皮下脂肪），基底肉芽组织覆盖率60%（粉红色），渗液量中等（每日约5ml），无坏死组织；周围皮肤红肿、皮温37.5℃（高于正常皮温0.5℃）。（二）营养状态评估患者身高170cm，体重55kg（BMI=19.0，消瘦）；每日饮食摄入约为正常需求的60%（早餐半碗粥+1个鸡蛋，午餐半碗米饭+少量青菜，晚餐1杯牛奶）；白蛋白30g/L（低蛋白血症）、血红蛋白110g/L（轻度贫血），提示“营养摄入不足以支撑创面愈合”。（三）躯体功能评估左侧肢体肌力0级（完全瘫痪），右侧肢体肌力3级（可抬离床面）；自主翻身频率≤1次/2小时，需家属托住肩部、臀部才能完成轴线翻身；坐起时需借助轮椅，无法自行调整体位。（四）心理与社会评估患者：焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑），表现为频繁叹气、拒绝配合翻身；

家属：女儿为主要照顾者，无护理经验，因“没照顾好父亲”产生自责，对压疮预防（如减压工具使用）、创面观察完全不了解；

社会支持：患者配偶已故，亲戚甚少探望，家庭经济状况一般（无法承担高端护理服务）。四、护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，提炼5项核心诊断：（一）皮肤完整性受损相关因素：长期卧床局部受压、糖尿病微循环障碍、皮肤摩擦。

表现：骶尾部Ⅲ期压疮，左侧臀部、足跟部Ⅰ期压疮风险。（二）营养失调：低于机体需要量相关因素：食欲下降、糖尿病饮食控制不当、创面愈合消耗增加。

表现：白蛋白30g/L、体重消瘦、每日饮食摄入不足。（三）躯体移动障碍相关因素：脑梗死后遗症左侧偏瘫。

表现：自主翻身困难，需家属协助。（四）焦虑相关因素：压疮疼痛、担心预后、长期卧床。

表现：SAS评分58分，拒绝配合治疗。（五）知识缺乏（家属）相关因素：无护理经验、未接受过压疮护理培训。

表现：不会轴线翻身、不懂观察创面异常。五、护理目标与措施护理目标需可量化、可评价，分为短期（3天）、中期（1周）、长期（2周）三个阶段；措施需“贴合病例特点”，避免“千篇一律”。（一）护理目标短期（3天）：创面渗液量减少至≤3ml/d，周围皮肤红肿范围缩小至4cm×5cm，患者疼痛评分从7分（数字评分法）降至5分以下；

中期（1周）：创面缩小至2.5cm×3cm，白蛋白升至32g/L，女儿掌握轴线翻身、创面观察技能；

长期（2周）：创面肉芽组织覆盖率≥80%，白蛋白升至35g/L（正常下限），患者焦虑评分降至50分以下，左侧臀部、足跟部Ⅰ期压疮风险消除。（二）护理措施1.皮肤完整性受损：“减压+清创+促愈”三联干预（1）减压：从“减少受压”到“分散压力”

-体位管理：每2小时协助轴线翻身1次（采用30°侧卧位，避免90°侧卧位压迫髂骨）；翻身时用手托住患者肩部、臀部与下肢，避免拖、拉、拽（防止皮肤摩擦损伤）；在背部、腰部、膝部放置软泡沫垫（厚度5cm），分散局部压力。

-减压工具：更换为交替压力气垫床（压力设定10-15mmHg，每10分钟交替充气/放气），骶尾部额外垫软硅胶垫（直径10cm，厚度3cm），进一步减轻局部受压；足跟部用枕头垫高（高于床面5cm），避免与床面直接接触。

-高危部位预防：左侧臀部、足跟部每日用润肤乳按摩2次（每次5分钟），保持皮肤湿润；每日观察2次（早8点、晚8点），若皮肤发红超过30分钟不消退，立即增加翻身频率（1次/1.5小时）。（2）创面护理：“湿性愈合”促进肉芽生长

采用“生理盐水清创+水胶体敷料覆盖”方案：

-清创：每日上午8点换药，用生理盐水棉球从创面中心向周围轻轻擦拭（力度以不出血为宜），去除表面渗液与坏死组织（本病例无明显坏死组织）；

-敷料选择：选用水胶体敷料（规格4cm×5cm），其能吸收渗液、保持创面湿润环境（湿性环境可促进肉芽组织生长，比干性敷料愈合速度快30%）；

-渗液管理：若敷料渗液超过1/2，或渗液颜色变为黄绿色，及时更换；每日记录渗液量（用注射器测量）。（3）感染预防：

-每日监测体温（早、中、晚各1次）；

-创面渗液每日观察颜色、气味（若出现恶臭味、黄绿色渗液，立即留取培养）；

-每周1次血常规检查（监测白细胞计数，若＞10×10^9/L提示感染）。2.营养失调：“饮食调整+肠内补充”双管齐下联合营养科制定糖尿病专属食谱，重点解决“吃得够、吃得对”：

-增加优质蛋白：每日1个鸡蛋（约6g蛋白）、1杯无糖酸奶（约8g蛋白）、50g瘦肉（鸡肉/鱼肉，约10g蛋白），分3次摄入（避免一次性摄入过多加重肾脏负担）；

-补充维生素与膳食纤维：每日200g深色蔬菜（菠菜、西兰花，含维生素C促进胶原蛋白合成）、100g低糖水果（苹果、草莓，两餐之间食用，避免血糖波动）；

-提高能量密度：米饭中加入燕麦（50g/餐，增加膳食纤维与热量），粥中加入核桃粉（10g/餐，补充不饱和脂肪酸）；

-肠内营养补充：因患者食欲差，遵医嘱给予糖尿病型肠内营养乳剂500ml/d（分2次口服），补充蛋白质与能量；

-促进食欲：换药前30分钟给予对乙酰氨基酚（0.5g口服），缓解疼痛后再进食；就餐时关闭电视，保持病房安静，提高进食专注度。3.躯体移动障碍：“被动运动+主动训练”循序渐进被动运动：每日上午10点、下午4点协助左侧肢体被动运动（每个动作10次）：肩关节：前屈、后伸、外展（幅度以患者无疼痛为宜）；

肘关节：屈伸；

腕关节：旋转；

髋关节：外展、内收；

踝关节：背屈、跖屈。

主动运动：指导患者用右侧肢体握弹力球（每日3次，每次10分钟），锻炼手部肌力；右侧下肢抬离床面（每日3次，每次5分钟），增强下肢力量。

辅助器具：配备带减压坐垫的轮椅，每日上午9点推至走廊活动30分钟（天气好时到楼下花园），促进血液循环。4.焦虑：“共情沟通+认知干预”缓解情绪患者心理护理：每日上午8点（换药前）坐在患者床边，握着他的手说：“张叔，今天伤口渗液比昨天少了，周围红肿也消了点，恢复得不错！”（用具体数据增强信心）；

讲解压疮愈合过程：“Ⅲ期压疮要先长肉芽组织，再慢慢收创面，大概需要2-4周，我们每天都会帮您调整护理方法，别急。”（纠正“治不好”的错误认知）；

放松训练：每日下午3点指导深呼吸（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，重复10次），或播放患者喜欢的京剧（《空城计》片段），转移注意力。

家属心理支持：

每周1次与女儿沟通，肯定其照顾付出：“阿姨，您已经做得很好了，压疮的发生是因为叔叔长期卧床+糖尿病，不是您的错。”；教她简单的心理疏导方法（如患者焦虑时，握住他的手说：“爸，我陪着您，慢慢会好的”），缓解其自责情绪。5.家属知识缺乏：“实操+手册”确保技能掌握轴线翻身培训：现场示范2次（托肩部、臀部同时用力，保持身体直线），让女儿实操1次，纠正其“拖患者肩膀”的错误；

创面观察培训：教女儿识别异常：“如果敷料渗液超过1/2，或渗液变绿、有臭味，要马上找护士；如果叔叔说‘比昨天更疼’，可能创面加深了”；

营养培训：发放图文版《糖尿病饮食手册》，标注重点：“每天要让叔叔吃1个鸡蛋、1杯酸奶，蔬菜选深色的，水果在两餐之间吃”；教会她用手机拍创面照片（每周1次，同一角度），方便对比恢复。六、并发症的观察及护理Ⅲ期压疮的“致命隐患”是并发症，需早观察、早干预，重点防范以下3类：（一）创面感染观察要点：

-局部：渗液增多（＞10ml/d）、颜色变为黄绿色、有恶臭味；周围皮肤红肿范围扩大（超过创面5cm）、皮温升高（＞38℃）；

-全身：体温＞38.5℃、白细胞计数＞10×10^9/L。护理措施：

-清创：用3%过氧化氢溶液冲洗创面（去除坏死组织），再用生理盐水冲净；

-敷料：更换为银离子敷料（每日1次，释放银离子抑制细菌）；

-用药：遵医嘱静脉输注抗生素（如头孢呋辛钠），监测肝肾功能；

-隔离：若为耐药菌（如MRSA），实施接触隔离（穿隔离衣、戴手套）。（二）骨髓炎观察要点：

-局部：创面深及肌肉层，可触及骨组织；患者诉“创面深处钻疼”（夜间加重）；

-全身：持续高热（＞39℃）、乏力、食欲极差；

-辅助检查：X线显示骨质破坏，血常规白细胞＞15×10^9/L。护理措施：

-制动：避免患者移动时压迫创面，加重骨质损伤；

-手术：配合医生清创+骨髓穿刺引流；

-疼痛管理：遵医嘱给予吗啡缓释片（10mg/12小时），缓解剧烈疼痛。（三）败血症观察要点：

-全身：寒战、高热（＞40℃）、意识模糊、呼吸急促（＞30次/分）、血压下降（＜90/60mmHg）；

-实验室：血培养阳性、C反应蛋白（CRP）＞50mg/L、尿量＜30ml/h（休克信号）。护理措施：

-急救：建立两路静脉通路，快速补液（生理盐水500ml/30分钟），维持血压；

-用药：输注广谱抗生素（如亚胺培南），根据血培养调整；

-监测：每30分钟测生命体征1次，记录尿量；

-护理：保持皮肤清洁，鼻饲饮食（意识模糊时），维持营养。本病例并发症情况：患者入院后第3天，渗液量降至2ml/d，周围红肿缩小至4cm×4.5cm；体温始终正常，白细胞计数6-8×10^9/L，未出现任何并发症。七、健康教育压疮“防大于治”，健康教育需覆盖居家全周期，重点教家属“怎么预防复发”：（一）居家环境准备床：用硬床垫（避免身体下沉），铺纯棉床单（每周洗1次，保持干燥）；

减压：购买家用交替压力气垫床（约2000元），每日开机12小时以上；

物品：常用物品（水杯、遥控器）放右侧床头柜（患者右侧可及），避免牵拉皮肤。（二）日常护理要点翻身：每2小时1次（夜间可延长至3小时），翻身时保持轴线位，避免摩擦；

清洁：每日用38-40℃温水擦身2次，重点擦腋窝、腹股沟，用柔软毛巾拍干（不摩擦）；

润肤：每日用无酒精润肤乳涂全身（尤其是骨突处），预防皮肤干燥开裂。（三）创面居家护理换药：水胶体敷料每3-5天换1次（渗液渗透时及时换）；

方法：用生理盐水擦创面（中心到周围），贴敷料时避免气泡；

异常：若渗液变绿、疼痛加剧，立即到医院。（四）营养与心理饮食：坚持糖尿病饮食，每日1个鸡蛋、1杯酸奶、50g瘦肉，多吃深色蔬菜；

监测：每周测体重（固定时间、衣服），若下降＞1kg，增加饮食；

心理：每日陪患者聊15分钟（聊往事、听京剧），女儿每周给自己放1天假（避免burnout）。八、总结本次Ⅲ期压疮预防护理查房，以“张某”的病例为缩影，验证了“综合干预”的力量：

-患者层面：入院2周后，创面缩小至2cm×2.5cm，肉芽组织覆盖率85%，白蛋白升至35g/L（正常），焦虑评分降至45分（正常）；

-家属层面：女儿能独立完成轴线翻身