临终关怀患者的疼痛管理

临终关怀患者的疼痛管理一、背景：生命末期最迫切的“舒适需求”当生命进入倒计时，人们对“活着”的期待早已从“治愈”转向“尊严”——不再追求延长天数，而是希望最后的时光能少些痛苦、多些温度。就像病房里那位82岁的肺癌患者说的：“我不怕走，但怕疼得连跟孙女说‘再见’的力气都没有。”

疼痛，是临终患者最常见、最折磨人的症状。国内外多项研究显示，70%~90%的临终患者会经历中重度疼痛——它可能是癌细胞侵蚀骨头的“钻痛感”，是癌细胞压迫神经的“电击感”，是内脏器官衰竭的“绞拧感”，甚至是连呼吸、翻身都会触发的“撕裂感”。这种疼不是“忍一忍就能过去”的，它会吞噬患者的精力、摧毁他们的心理防线：有人因为疼得睡不着而整夜睁着眼睛，有人因为疼得攥紧床单而指甲掐进掌心，有人因为疼得绝望而拒绝和家人说话……

资深临终关怀护士王姐曾对我说：“很多家属以为‘临终就是要疼’，但其实不是——我们能做的，就是让患者在最后的日子里，不用再和疼痛‘打仗’，能好好看看窗外的阳光，能握住爱人的手说句‘我很满足’。”有效的疼痛管理，是临终关怀的核心底线，也是对生命最后的温柔致敬。二、现状：临终疼痛管理的现实困境然而，当我们把目光投向真实的病房，却发现临终疼痛管理的现状远不如理想中美好——

###（一）认知误区：“疼是必然的，止痛药是‘洪水猛兽’”

去年冬天，我在基层医院遇到一位胰腺癌晚期患者：他蜷缩在病床上，额头上的汗把枕头浸得发亮，家属却攥着止痛药瓶说“这药会上瘾，忍忍吧”。直到患者疼得休克，医生紧急用了吗啡，家属还在哭着问“会不会把人‘送走’”。

这样的误区太常见了：有人觉得“疼痛是临终的‘必经之路’”，疼得越厉害说明“离终点越近”；有人把阿片类止痛药等同于“毒品”，怕患者“上瘾”“变傻”；还有人认为“止痛药会加速死亡”，宁愿让患者“硬扛”也不肯用药。这些错误认知像一道墙，把患者隔绝在有效的治疗之外。（二）评估缺失：“没说疼，就是不疼？”很多医护人员对疼痛的评估还停留在“患者说疼才处理”的阶段，但临终患者中，约30%的人因意识不清、语言障碍无法表达疼痛——比如老年痴呆患者只会反复拍床，比如喉癌患者只能用眼神示意，比如晚期癌症患者疼得连说话的力气都没有。

有位护士曾告诉我：“以前我也以为‘没喊疼就是不疼’，直到遇到一位脑转移的患者——他躺在床上一动不动，可心率一直130次/分钟，手心全是汗，我用面部表情量表给他评估，才发现他的疼痛评分是9分（满分10分）。”不会评估“沉默的疼痛”，是很多医护人员的短板。（三）资源匮乏：“想管，却没能力管”在基层医院，临终关怀团队往往只有“医生+护士”，没有社工、心理咨询师或疼痛专科护士；很多医院连基本的疼痛评估工具都没有，更别说音乐治疗、针灸等非药物干预手段；甚至有些医院连强阿片类药物（如吗啡）都没有——“不是不想开，是根本没药”。

一位县城医院的医生说：“我们也想帮患者止疼，但没学过三阶梯止痛原则，没接触过非药物治疗，连怎么和家属沟通都不知道。有时候看着患者疼得打滚，我们只能干着急。”（四）沟通不畅：“我怕麻烦你们”很多患者不愿意说疼：有人觉得“说疼就是软弱”，有人怕“给家人添负担”，有人怕“医生嫌我事儿多”。我曾遇到一位肝癌晚期患者，他总是笑着说“我不疼”，但转身就把止痛药藏在枕头底下——后来护士发现他的床单被攥得全是褶皱，才知道他的疼痛已经持续了3天。问他为什么不说，他说：“我儿子每天熬夜照顾我，我不想再让他担心。”

患者的“沉默”，不是不疼，是藏着对家人的心疼——但这份“懂事”，却让他们在疼痛里越陷越深。三、分析：困境背后的多重障碍这些问题的背后，不是单一的原因，而是认知、制度、专业与心理的多重交织：（一）认知层面：对“疼痛管理”的本质误解中国人的传统观念里，“忍”是一种美德——“忍疼”被等同于“坚强”，“喊疼”则是“矫情”。加上对阿片类药物的污名化（比如把吗啡和“毒品”划等号），很多人对止痛药充满恐惧。但事实上，临终患者使用阿片类药物的“成瘾率”不足1%——他们的身体需要药物来对抗疼痛，就像糖尿病患者需要胰岛素一样，是“治疗需求”而非“依赖”。（二）制度层面：临终关怀的“保障缺口”目前，我国临终关怀的医保覆盖范围还很有限：很多地方的医保不报销疼痛评估、非药物治疗（如音乐治疗），甚至有些地区的强阿片类药物需要“层层审批”。一位家属曾算过一笔账：父亲用吗啡缓释片，一个月要花三千多块，加上针灸、音乐治疗，对普通家庭来说是不小的负担。制度的“缺口”，让很多患者“想治却治不起”。（三）专业层面：医护人员的“能力短板”很多医护人员没有接受过系统的疼痛管理培训：不知道如何使用“面部表情量表”评估儿童或失语患者的疼痛，不知道“三阶梯止痛原则”的具体应用，不知道如何处理阿片类药物的副作用（如便秘、恶心）。一位刚参加工作的护士说：“我在学校里只学过‘止痛药要按需给’，但没人告诉我‘按时给药’更重要——直到有位患者因为没按时吃药，疼得差点休克，我才明白自己错了。”（四）心理层面：患者的“自我否定”临终患者往往会陷入“价值感丧失”的困境：他们觉得“自己是家人的负担”，“说疼就是给家人添麻烦”。就像那位藏止痛药的肝癌患者说的：“我活着已经够麻烦他们了，再让他们为我的疼操心，我不忍心。”这种“自我牺牲”的心理，恰恰成了疼痛管理的“绊脚石”。四、措施：科学与人文结合的疼痛管理路径要破解临终疼痛管理的困境，需要“科学评估+精准干预+人文关怀”三位一体——让疼痛管理不仅“有效”，更“有温度”。（一）第一步：用“眼睛+工具”，读懂每一份疼痛疼痛评估是管理的基础，关键要“精准”：

-对能说话的患者：用“数字评分法”（0分不疼，10分最疼）或“描述性量表”（如“轻度：能忍受；中度：影响睡眠；重度：无法入睡”），让患者自己表达疼痛程度；

-对不能说话的患者：用“行为观察法”——看面部表情（皱眉头、咬嘴唇）、身体动作（攥拳头、踢腿）、生理指标（心率加快、血压升高、出汗），甚至可以用“面部表情疼痛量表”（从“微笑”到“大哭”对应不同分值）；

-对老年患者：用“简易疼痛评估量表”，比如问“你现在的疼能让你吃饭吗？能睡觉吗？能走路吗？”，通过日常活动判断疼痛程度。王姐的经验是：“评估疼痛要‘看细节’——比如患者突然不想吃最喜欢的苹果，或者原本爱说话的人变得沉默，说不定就是疼得没力气了。”（二）第二步：药物干预——“三阶梯+个体化”，让止疼更安全世界卫生组织（WHO）的“三阶梯止痛原则”是疼痛管理的金标准，但关键要“灵活”：

-轻度疼痛（评分13分）：用非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚），但要注意胃肠道刺激（比如有胃溃疡的患者不能用）；

-中度疼痛（评分46分）：用弱阿片类药物（如可待因、曲马多），或联合非甾体抗炎药；

-重度疼痛（评分7~10分）：用强阿片类药物（如吗啡、芬太尼），按时给药（每12小时一次）而非按需给药——这样才能保持稳定的血药浓度，避免“疼得受不了才吃药”的被动局面。更重要的是个体化调整：比如肝癌患者肝功能不好，不能用吗啡（会加重肝损伤），就换用芬太尼透皮贴（经皮肤吸收，不经过肝脏）；比如肾衰患者不能用非甾体抗炎药（会伤肾），就用低剂量的强阿片类药物。曾有一位胰腺癌患者，用吗啡后恶心呕吐得厉害，医生给他换了“羟考酮缓释片+止吐药”，不仅缓解了疼痛，还能慢慢吃点粥——他握着医生的手说：“终于能好好吃口饭了。”（三）第三步：非药物干预——用“温柔的力量”缓解疼痛药物不是唯一的武器，很多非药物方法能帮患者“减轻心理上的疼”：

-物理疗法：用热毛巾敷疼痛部位（比如骨转移的腰部），能放松肌肉、缓解痉挛；轻轻按摩背部或四肢，能促进血液循环、减轻酸胀感；

-心理疗法：音乐治疗是最常用的——选患者年轻时喜欢的老歌（比如《茉莉花》《天涯歌女》），用耳机放给他们听，能缓解焦虑、转移注意力；正念冥想也有效，引导患者“把注意力放在呼吸上”，慢慢放松紧绷的神经；

-中医疗法：针灸、艾灸对慢性疼痛有帮助——比如针刺“内关”“足三里”穴，能缓解癌性腹痛；艾灸“关元”穴，能改善怕冷、乏力的症状。有位肺癌患者，疼得整夜睡不着，护士每天给他放《莫斯科郊外的晚上》（他年轻时最喜欢的歌），还帮他按摩肩膀——一周后，他的疼痛评分从7分降到了3分，能睡4个小时了。他说：“听到这首歌，我好像回到了和老伴谈恋爱的时候，疼就没那么厉害了。”（四）第四步：多学科团队——“一个都不能少”临终疼痛管理需要“医生+护士+社工+心理咨询师”共同发力：

-医生：负责制定止痛方案，调整药物剂量；

-护士：负责日常评估（比如每天测4次疼痛评分）、按时给药、观察副作用；

-社工：负责沟通家属（比如解释止痛药的安全性）、链接资源（比如申请临终关怀补贴）；

-心理咨询师：负责处理患者的心理问题（比如“怕麻烦家人”的guilt感）。曾有一位家属坚决反对用吗啡，说“这是毒品”，社工和医生一起找他谈：“您看叔叔现在疼得连眼睛都睁不开，吗啡能让他不疼，能让他和您说说话——您是想让他‘干净’地走，还是‘疼’地走？”家属哭着说：“我只是怕他受苦。”后来，患者用上了吗啡，疼得缓解了，还和家属一起看了孙子的视频——家属握着医生的手说：“谢谢你们，让他走得有面子。”五、应对：常见问题的解决策略在疼痛管理的过程中，总会遇到各种“意外”，关键是要“有方法、有耐心”。（一）应对家属的“上瘾恐惧”：用“数据+事实”打破误区家属最常问的问题是：“这药会不会上瘾？”我们可以这样回答：

“阿片类药物是治疗疼痛的‘特效药’，临终患者用的剂量是‘按需调整’的，成瘾的概率不到1%——就像糖尿病患者用胰岛素，不会上瘾一样。您看，隔壁床的阿姨用了半个月，疼得缓解了，也没‘变傻’，还能和孙子视频呢。”更有效的是用事实说话：把患者用药前后的状态对比给家属看——比如“用药前，叔叔疼得翻来覆去，现在能躺着听新闻了”“用药前，阿姨吃不下饭，现在能喝半碗粥了”。家属看到患者的变化，自然会放下顾虑。（二）应对患者的“沉默疼痛”：用“共情+引导”让他们开口患者不说疼，往往是因为“怕麻烦”“怕软弱”，我们要做的是让他们觉得“说疼是安全的”：

-用“观察到的细节”引导：“我看到你刚才攥了好几次拳头，是不是哪里疼？”“你今天没吃苹果，是不是疼得没胃口？”

-用“共情的语言”安抚：“我知道你不想麻烦我们，但疼不是你的错——我们一起想办法，好不好？”“你疼的时候，我陪着你，我们马上给你用药。”曾有一位结肠癌患者，总是说“我不疼”，但护士发现他每天都把止痛药藏在枕头底下。护士坐下来握着他的手说：“叔叔，我妈妈去世前也怕麻烦我们，藏着止痛药——但后来她疼得昏迷，我们特别后悔：要是早知道她这么疼，我们肯定会帮她的。”患者哭着说：“我怕你们嫌我事儿多。”护士说：“怎么会？你能信任我们，就是对我们最大的肯定。”从那以后，患者再也不藏药了。（三）应对药物的“副作用”：提前预防，及时处理阿片类药物最常见的副作用是便秘（发生率约80%）、恶心呕吐（约30%），但这些都能预防：

-便秘：让患者多喝水（每天1500~2000ml）、多吃膳食纤维（比如香蕉、红薯），同时用“开塞露”或“乳果糖”预防；

-恶心呕吐：用药前半小时给“胃复安”或“昂丹司琼”，能有效缓解；

-嗜睡：刚开始用药时可能会困，一般3~5天就会适应，不用停药。有位患者用吗啡后便秘了3天，护士每天帮他揉肚子（顺时针，每次10分钟），还给了开塞露——第4天终于排便了，他笑着说：“比疼还难受的事儿终于解决了。”（四）应对“爆发痛”：备足“急救药”，快速缓解“爆发痛”是指在稳定止痛的基础上，突然出现的剧烈疼痛（比如肿瘤破裂、骨转移突发疼痛），这时需要速效止痛药：比如舌下含服“吗啡片”（15分钟起效）或“羟考酮口腔崩解片”（10分钟起效）。曾有一位肺癌患者，晚上突然出现“胸口像压了块石头”的疼痛，护士马上给他舌下含了一片吗啡——10分钟后，他的呼吸慢慢平稳了，握着护士的手说：“刚才我以为自己要走了，谢谢你。”六、指导：给家属与医护的实用建议临终疼痛管理不是“医护的事”，而是“所有人的事”——家属和医护要一起“成为患者的后盾”。（一）给家属的5条“疼护指南”学会“看”疼痛：注意患者的“小动作”——比如皱眉头、咬嘴唇、攥拳头、翻来覆去、出汗、心率加快，这些都是疼痛的信号；

学会“问”疼痛：不用问“你疼吗？”（患者可能会说“不疼”），要问“你现在的疼是像针扎还是像火烧？”“疼得能睡觉吗？”“疼得能吃饭吗？”；

不要说“忍忍”：要告诉患者“你疼的时候，我陪着你，我们一起找医生”；

配合治疗：按时给患者吃药，不要偷偷减剂量——比如患者说“药吃多了不好”，你可以说“医生说按时吃才能不疼，我们听医生的”；

多陪患者“回忆”：和患者一起看老照片、讲以前的故事（比如“你以前带我去公园放风筝，还记得吗？”），能缓解焦虑，从而减轻疼痛。（二）给医护人员的4条“专业建议”加强疼痛管理培训：学习“三阶梯止痛原则”“非语言疼痛评估”“沟通技巧”——比如参加继续教育课程、跟着资深护士查房；

建立“疼痛日记”：给每个临终患者建一本“疼痛日记”，记录每天的疼痛评分、用药情况、副作用、饮食睡眠——比如“3月10日，早上8点，疼痛评分5分，给了布洛芬；中午12点，评分7分，加了弱阿片类；晚上8点，评分3分，能睡2小时”；

用“共情”代替“说教”：不要说“你要坚强”，要说“我理解你现在很疼”；不要说“忍忍就过去了”，要说“我陪着你，我们马上给你用药”；

多和家属沟通：每天花5分钟和家属聊聊患者的状态——比如“今天叔叔的疼痛评分降到了4分，能吃点粥了”“阿姨用了新的止痛药，恶心好多了”，让家属觉得“我们在一