临床原发性肝癌影像表现

病史●

患者，女性，57岁●

主诉：

间断胸部刺痛伴右颈肩痛3月余病史现病史：2022年12月无明显诱因出现胸部刺痛伴右颈肩痛，间断发作，可耐受，未重视。2023年3月21日，就诊于太原市西山医院，行

腹部彩超提示：1.肝占位-建议进一步检查；2.肝回声增粗，建议查肝

功；3.主胰管增宽；4.胆囊壁粗糙；5.脾大；6.脾静脉增宽。今为求

进一步诊治，入住我院，自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小

便正常，体重未见明显改变。影像学表现

CT影像学表现

CT影像学表现

CT影像学表现

CT影像学表现

CT●肝脏形态、大小正常，肝裂不宽，边缘呈波浪状改变，肝内可见团块

状低密度影，范围约9.2*8.5cm,

增强扫描可见多发肿瘤血管影，周

围可见假包膜形成。●影像学诊断：肝内多发占位，考虑原发性肝癌可能性大，请结合临

床。影像学表现超声●肝脏：位置、大小、形态正常，被膜光滑，肝内可见多个等回声包块，较大的位于右后叶，大小约9.1*8.9cm,周界清，周边有晕，周

边可见血流信号；余肝实质回声增粗，肝内管道结构尚清晰，门静脉

不宽，CDFI:门静脉血流充盈良好。●影像学诊断：肝实质回声增粗，肝内多发实性占位。项目名称检验结果单位参考值甲胎蛋白(250404002)>1000↑IU/mL0.00~6.05★血清丙氨酸氨基转移酶(250305007)102.10个U/L7.00～40.00★血清天门冬氨酸氨基转移酶(250305008)269.60个U/L13.00～35.00谷草/谷丙(03061007)2.64个0.40～2.50☆

★血清总胆红素(250305001)29.50个umol/L≤21.00血清直接胆红素(250305002)7.10个umol/L≤4.00血清间接胆红素(250305003)22.40个umol/L1.70～17.00实验室检查病理●送检肝穿刺组织，局部可见结构紊乱、异型细胞呈实性巢团状，胞浆红染，核大、深染，可见核仁及核分裂象，结合免疫组化结果，考虑

肝细胞癌，倾向中~低分化，因穿刺组织观察有限，请结合临床、影

像学检查及大体组织。免疫组化结果：CK19(部

分

+

)

,CK7(部分

+),Ki67(+,80%),Glypican-3(-),GS(+),HSP70(+),Arginase-1(+),CD10(-),CD34(

血

管

+

)

,Hepatocyte(

大部分+),CK20(

局

部

+

)

,Villin(+),P53(+),HBsAg

(

部分+),HBcAg

(-),AFP(-);特殊染色结果：网染(细胞巢+)。原发性肝癌(Hepatocellularcarcinama,HCC)□概述●肝细胞癌通常亦称为原发性肝癌或肝癌，好发于30~60岁，男性多见。发病与乙型或丙型肝炎及肝硬化密切相关。50%-90%的肝细胞癌

合并肝硬化，30%~50%肝硬化并发肝细胞癌。对于具有乙肝或丙肝感

染、各种原因引起的肝硬化以及肝癌家族史的人群，应当注意进行肝

细胞癌的定期筛查。肝细胞癌容易经门静脉系统在肝内播散，形成肝

内转移，也容易在门静脉内形成癌栓，引起门静脉高压表现。临床与病理●临床症状多出现在中晚期，表现为肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。60%~90%肝细胞癌的血中肿瘤标志物AFP呈阳性。晚期出现黄疸。病理学上分三型：①巨块型，直径≥5cm,最多见，占31%~78%;②结

节型，每个癌结节直径<5cm,

占19%~49%;③弥漫型，弥漫小结节

分布全肝，占1.5%~10%。其中，直径≤3cm的单发结节，或2个结节直

径之和不超过3cm的肝细胞癌为小肝癌。临床与病理●

原发性肝癌主要由肝动脉供血，且90%的病例都为血供丰富的肿瘤。肿瘤一般呈膨胀性生长，压追周围肝实质，导致纤维组织增生包绕肿

瘤，形成假包膜。肝细胞癌容易侵犯门静脉和肝静脉而引起血管内癌

栓或肝内外血行转移；侵犯胆道引起阻塞性黄疸；淋巴转移可引起肝

门及腹主动脉或腔静脉旁等处淋巴结增大；晚期可发生肺、骨骼、肾

上腺和肾等远处转移。影像学表现CT1.巨块型和结节型平扫表现为单发或多发圆形类圆形或不规则形肿块，

呈膨胀性生长，边缘有假包膜者则肿块边缘清楚；弥漫型者结节分布广

泛，境界不清；小肝细胞癌表现为肝实质内单个直径小于3cm或两个直

径之和小于3cm的类圆形结节。肿块多数为低密度，少数表现等密度或

高密度。2.CT增强扫描动脉期，肝实质还未出现明显强化，而主要由肝动脉供血

的肝癌，则出现明显的斑片状、结节状早期强化；门静脉期，门静脉和

肝实质明显强化，而肿瘤则强化程度迅速下降；平衡期，肝实质继续保

持较高程度强化，肿瘤强化程度则继续下降而呈相对低密度表现。全部

增强过程表现为“快进快出”现象。

不同扫描时相病灶部

位CT图像。图1A平扫；

图1B动脉期；图1C门

静脉期；图ID延迟期。影像学表现CT图1:

CT增强动脉期肝右后叶见一明显强化结节，边界清楚。图2:

CT延迟扫描后肿瘤强化明显减退影像学表现

CT影像学表现

MRI●肿块表现与CT相似。中晚期肝细胞癌在T1WI

上表现稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变性表现为高信号，坏死囊变则出现低信号灶。40%

的肝癌可见肿瘤的假包膜，T1WI

上表现为环绕肿瘤周围、厚约0.5~3mm的低信号环。T2WI上肿瘤呈稍高信号，T2WI脂肪抑制序列

肿块表现为更为清楚的稍高信号。DWI高b值图像上肿块弥散受限呈

高信号。Gd-DTPA对比增强肿瘤的强化表现同于CT检查所见。I

肝右后叶肿瘤，图5示肿瘤在T1WI呈低

信号；图6肿瘤在T2WI呈高信号，信号

不均，呈镶嵌征象；图7肿瘤在DWI呈

高信号；图8-10分别为MRI增强扫描的

动脉期、门脉期、延迟期，肿瘤动脉期

中度强化，呈不均匀高信号，内可见斑

片状低信号区，门脉期及延迟期信号逐

渐减低，见“假包膜”征。影像学表现MRI图3:

T1加权扫描肝脏左内叶类圆形稍低信号影，周围见纤细的低信号假包膜环绕。图4:

T2加权动态增强扫描肿瘤较肝实质明显强化，延迟扫描呈低信号影像学表现MRI鉴别诊断●

一、血管瘤●平扫呈边界清楚低密度灶，增强后呈边缘结节状强化，随时间延长逐

渐向心性强化，呈快进慢出表现。而肝细胞癌呈不均匀斑片状或斑点

状强化，多可见斑点状坏死区可相鉴别。肝右叶见大小约为3.6×5.2cm结节影，增强呈边缘型强化，符合血管瘤CT表现肝S6段血管瘤，动脉期边缘结节状明显强化，门脉期强化向病灶中心扩散，延迟期呈稍高密度。鉴别诊断●

二

、炎性假瘤●病灶大部分边界清，有强化(表现为渐进性或持续性强化，且以环形

强化较多见),少数合并大量凝固性坏死患者可表现为无强化。病灶

大部分DWI呈高信号，ADC图呈高或稍高信号。病灶内纤维分隔强化。病灶呈类三角形在肝癌中少见，当两者鉴别诊断较困难时，应首先考虑肝炎性假瘤。患者，男，29岁，T2WI(a)

呈稍高信号，中央区见不规则更高信号影，

DWI(b)呈高信号，ADC图(

c)呈稍高信号，增强扫描动脉期

(

d)和延迟期

(

e)呈渐进性环形不均匀强化，

其中可见不规则无强化区，病理学HE染色(

f,放大倍数×400)见大量炎性细胞浸润及

纤维组织增生影像学手段小肝癌肝硬化结节CT平扫图像整体呈现出低密度病灶，边界清晰，双期增强扫描后提平扫图像病灶密度相对较低，边界清晰，双期增强扫描后发现肝示小肝癌病灶表现出典型的动态强化征象，肝动脉期呈现出环形硬化结节的病灶无明显强化且强化并不均匀，所呈现密度较低，

强化状态，门静脉期其密度和邻近肝组织无明显差异

门静脉增强期扫描表现为等密度MRI平扫状态下，TIWI整体表现为低信号，

T2WI整体表现为高信号，扫描后在肝部内发现有小结节或者混合结节的情况，在TIWI序进行动态增强扫描后，发现在动脉期整体呈现为均匀增强高信号列之下肝硬化再生结节以及肝硬化不典型增生结节均表现出稍低

状态，在延迟期以及门静脉期时，整体呈现为低信号、相对低信号/稍高信号状态三、肝硬化结节鉴别诊断男，40岁，慢乙肝、肝硬化病史，外伤发现肝

S4段结节，la)T2WI,压脂，结节呈稍高信号，内见小结节状低信号；1b)T1WI动态增强动脉晚期示病灶未

见明确强化、病灶外周异常灌注征象；1c

、1d)肝胆特异期，横轴位、冠状位，结节大部分与周围肝实质呈等信号、前上缘见裂隙状低信号区；le)术后病理，

结节性肝硬化。鉴别诊断●

四、转移性肝癌●

多数为多发，位于肝脏边缘，以右肝多见，增强扫描见“牛眼征”,

呈环状或结节状强化，以中心坏死常见。而肝癌多为单发，可出现边

缘坏死，可相鉴别。I

CT显示：肝脏内多发圆形或类圆形低密度肿块T2WI表现为弥漫分布的病灶，表现为典型的“牛眼征”、“靶征”■I

鉴别诊断●

五、肝腺瘤●肝癌一般发生在肝硬化的背景下，

临床上有乙型肝炎病史，甲胎蛋白

(AFP)升高，而肝腺瘤一般无上述临床特征，女性长期服用避孕药则

更能提示腺瘤的诊断。肝腺瘤的包膜更常见而典型，且有明显延时强

化的特点。腺瘤增强扫描一般呈“快进慢出”特点。图2A～D(男，59岁

)

。A.CT

平扫期病灶呈不均匀低密度，其内可见小片状脂肪密度灶；B.

动脉期病灶轻度不均匀强化，边缘可见由肝动脉分支发出的增粗迂曲的供血动脉；C.

门静脉期病灶进一步强化，密度不均匀；D.平衡

期病灶强化减退，病灶内脂肪密度灶无明显强化。治疗及预后●早期肝癌治疗以手术切除为主，部分患者可选择肝移植或者局部治疗，

如射频消融、微波消融等；中期肝癌以TACE

、消融治疗为主，

一部

分患者经过综合评估可选择手术治疗；晚期肝癌主要以药物治疗为主，包括靶向、化疗和免疫药物。●HCC的预后与肿瘤分期密切相关，早期诊断5年生存率超过70%,而

晚期在同一间隔内存活率低于20%。小结●好发人群：好发于30~60岁，男性多见。●临床症状：肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。晚期出现黄疸。●实验室检查：60%~90%肝细胞癌的血中肿瘤标志物AFP呈阳性。。●典型影像学表现：全部增强过程表现为“快进快出”现