后上不可修复巨大肩袖撕裂重建治疗专家共识（2026 版）

后上不可修复巨大肩袖撕裂重建治疗专家共识（2026版）【摘要】

后上不可修复巨大肩袖撕裂是肩关节外科领域的治疗难点。重建术式作为重要的保肩治疗手段，其临床应用日益广泛，但目前尚缺乏统一的定义、诊断标准及重建治疗规范。为提供系统性临床指导，推动诊疗策略的规范化与个体化，由中华医学会运动医疗分会第五届委员会肩关节学组发起，组织国内相关领域专家，严格遵循改良Delphi法，通过2轮问卷调查及1轮线上专家论证会议，系统梳理并整合循证医学证据与专家临床经验制定本共识。共识起草小组在参阅国内外相关文献后，拟定共识初稿及问卷条目，经第1轮专家投票筛选合适题目，第2轮专家投票明确各共识问题的认可程度；随后组织线上专家讨论，进一步优化条款表述、统一分歧意见，最终形成本共识。共识认定标准为赞成率≥85%，并根据赞成率高低分为3级：高度共识（95.0%～100%）、普遍共识（90.0%～94.9%）、基本共识（85.0%～89.9%）。本共识围绕后上不可修复巨大肩袖撕裂的定义与诊断、重建手术的适应证与时机、常用重建技术的选择与应用要点、围术期管理与阶段性康复方案，以及术后并发症的防治等核心问题，共形成推荐意见10条。本共识基于当前最佳证据和专家意见，为骨科、运动医学科及康复科医师在重建治疗后上不可修复巨大肩袖撕裂的临床决策中提供重要参考。遵循共识建议，有望规范重建技术的应用，优化围术期管理，从而改善患者肩关节功能与生活质量。【关键词】

巨大肩袖撕裂；不可修复；重建；专家共识；改良Delphi法后上巨大肩袖撕裂是导致肩关节疼痛、功能障碍及继发性肩关节退行性病变的常见病因，其治疗一直是肩关节外科领域的重大挑战[1]。由于肌腱残端严重回缩、不可逆性脂肪浸润以及术中难以在适当张力下实现有效的腱-骨愈合，此类撕裂可被定义为后上不可修复巨大肩袖撕裂[2-3]。后上不可修复巨大肩袖撕裂因肩关节力偶失衡致肱骨头上移，若未及时有效干预，将进展为骨性结构改变，最终需行肩关节置换术[4]。在病变尚未发展至重度骨关节炎之前，采用自体、同种异体或人工移植物进行肩袖或上关节囊重建的保肩术式，正日益受到肩关节外科医师的关注与应用。目前，针对后上不可修复巨大肩袖撕裂的重建术式包括但不限于肌腱转位术[5-6]、上关节囊重建术[7]、动力化上关节囊重建技术[8]、肱二头肌长头肌腱转位术[9]及冈上肌腱重建术[10]等，可获得良好的早、中期临床疗效。然而，关于后上不可修复巨大肩袖撕裂的定义及其判断标准、不同重建技术的适应证选择尚存争议；围术期管理及术后康复不当导致的再撕裂及功能恢复不理想仍较为常见。为规范我国后上不可修复巨大肩袖撕裂的重建治疗临床实践，优化手术策略，提升术后康复质量，改善患者最终功能结局，中华医学会运动医疗分会第五届委员会肩关节学组特组织相关领域专家，基于现有证据与专家经验共同制定本共识，旨在为临床医师提供实践参考。1制定方法本共识由中华医学会运动医疗分会第五届委员会肩关节学组发起，组织国内肩关节外科、运动医学科、康复医学科等相关领域专家，遵循改良Delphi法并依据后上不可修复巨大肩袖撕裂重建治疗的研究报道、临床经验、共识、指南、专著制定。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE）完成中英文双语注册（注册号：PREPARE-2026CN438），制定流程如下。文献检索由5名共识执笔人组成文献检索与评估小组，系统检索后上不可修复巨大肩袖撕裂重建治疗相关的中英文文献，检索日期截至2026年2月1日。英文检索平台为PubMed和WebofScience数据库，检索关键词为“irreparablemassiverotatorcufftear”、“posterosuperiorrotatorcufftear”、“reconstruction”、“tendontransfer”、“clinicaloutcome”；中文检索平台为中国知网、万方数据库和中国科技期刊数据库，检索关键词为“不可修复巨大肩袖撕裂”、“后上巨大肩袖撕裂”、“重建”、“肌腱转位”、“临床疗效”等。1.2专家评估参与本共识制定的专家组成员主要来自中华医学会运动医疗分会第五届委员会肩关节学组成员及国内巨大肩袖撕裂康复领域，要求对后上不可修复巨大肩袖撕裂重建治疗有充分了解或具备丰富的临床应用经验。最终来自全国21个省、自治区、直辖市三甲医院的43位专家入选共识制定小组。本共识采用改良Delphi法流程，分为2轮网络电子问卷调查和1轮线上专家论证会议。具体流程如下：首先全面检索国内外相关中英文文献、临床指南及高质量临床研究成果，初步筛选并拟定10项核心研究议题；随后组建共识制定专家组，采用线上匿名投票形式开展第1轮专家投票，由专家对拟定议题进行综合评价，并确定最终纳入共识的正式研究议题；之后由共识制定小组成员对每一项议题逐条撰写共识意见初稿，形成完整的共识条目文稿并组织专家开展第2轮线上匿名投票；统计投票结果并全面整合专家修改建议，初步完善共识主体内容；最后召开第3次线上专家专题研讨会议，组织全体专家集中研讨第2轮投票中存在的分歧要点，统一学术观点，经全体专家确认无学术分歧后，最终形成本专家共识终稿。1.3数据分析与评估采用推荐意见评估、制订与评价分级（GRADE）系统确定文献证据的质量，分为4个等级：1级包括高质量随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）、权威指南、高质量系统综述及Meta分析；2级包括有一定局限性的RCT、队列研究及病例对照研究；3级包括观察性研究；4级包括个案报道、专家意见。条目达成共识的标准为赞成人数占比≥85%，未达成共识的条目经第3轮专家线上面对面逐条讨论复核后，重新投票确认。对达成共识的条目，根据每条共识获得的赞同率分为3个等级，分别为基本共识（赞同率85.0%～89.9%）、普遍共识（赞同率90.0%～94.9%）和高度共识（赞同率95.0%～100%）。2共识条款讨论与解读经过2轮电子问卷调查评估和1轮线上会议讨论，最终形成10项共识条目，其中7项为高度共识，1项为普遍共识，2项为基本共识。2.1后上不可修复巨大肩袖撕裂的判定（基本共识）本条目共纳入文献20篇，文献证据等级3级16篇[11-26]、4级4篇[27-30]。2.1.1后上巨大肩袖撕裂定义巨大肩袖撕裂已从解剖学与影像学两个维度被定义。Cofield[11]将其定义为撕裂前后或内外直径>5cm，但该定义基于绝对数值，未纳入肌腱长度、质量等个体差异。Gerber等[12]将撕裂累及2个及以上肌腱者定义为巨大肩袖撕裂。Nobuhara等[13]建议采用撕裂前后径与内外径的乘积，即肱骨头暴露面积，作为定义依据。近年，Schumaier等[27]从影像学角度提出以下定义：磁共振成像冠状位或轴位显示肌腱回缩至关节盂缘，和/或矢状位测量显示肱骨大结节暴露面积达67%。此外，X线片若观察到肱骨头显著上移致肩峰下间隙减小，可间接提示巨大肩袖撕裂[14，28]。超声检查可通过标准化长轴、短轴切面及多切面联合评估，判断肌腱连续性完全中断及肱骨头骨面裸露，并测量肌腱断端最大横向回缩距离，评估肩袖肌肉的脂肪替代与整体萎缩情况[15]；但超声对巨大肩袖撕裂的定义仍沿用磁共振成像标准。Burkhart[29]将肩袖撕裂分为后上型与前上型，后上型包括冈上肌与冈下肌肌腱断裂，有时延伸至小圆肌；前上型包括冈上肌与肩胛下肌撕裂。Habermeyer等[30]在关节镜下按撕裂前后累及范围将肩袖区域分为前区（涵盖肩胛下肌腱、肩袖间隙及肱二头肌长头腱相关结构）、中区（主要对应冈上肌腱及其足印区，为肩袖损伤最常发生部位）及后区（包括冈下肌腱与小圆肌腱），但未涉及巨大肩袖撕裂的定义。Collin等[16]基于撕裂累及的肌腱解剖区域，将合并Goutallier3级以上肌肉脂肪浸润的巨大慢性肩袖裂分为前上型、后上型及联合型。前上巨大肩袖撕裂以冈上肌联合肩胛下肌受累为核心，包括仅累及肩胛下肌上半部的A型及累及上半部与下半部的B型，其中B型为肩关节假性麻痹最高发类型。后上巨大肩袖撕裂以冈上肌联合冈下肌（±小圆肌）受累为特征，包括单纯冈上肌+冈下肌受累的D型及合并小圆肌受累的E型，后者可导致肩关节外旋功能显著丧失。综上，后上巨大肩袖撕裂可定义为：仅累及冈上肌与冈下肌肌腱，且撕裂前后或内外直径>5cm的肩袖撕裂。2.1.2后上不可修复巨大肩袖撕裂的定义和诊断后上巨大肩袖撕裂能否修复可从两个维度评估：第一，时间维度，即术前影像学评估与术中根据肩袖实际修复情况判断；第二，组织学愈合维度。术前影像学评估不可修复性的研究主要聚焦于以下3个指标：①肌腱回缩程度：以内外侧撕裂直径及Patte分级为依据，回缩距离阈值报道范围为26～42mm，Patte2级或3级均有研究报道作为阈值[17-20]。Guo等[21]提出，改良Patte分级通过双冠状面评估可提高预判准确性。②脂肪浸润程度：Goutallier3级及以上[17-18，22]。③肌肉萎缩程度：肌肉萎缩与脂肪浸润密切相关，故用于预测不可修复性亦具有较高准确性[23-24]。Kim等[22]认为，持续时间超过6个月、回缩超过5cm、Goutallier3级及以上为不可修复巨大肩袖撕裂。术中判定不可修复巨大肩袖撕裂通常结合腱骨愈合张力及腱-骨愈合界面面积进行判断，即经充分松解后，撕裂肌腱无法以合适张力实现1/4的腱-骨愈合面积。从组织学愈合角度，冈上肌与冈下肌止点面积分别为1.55cm2和1.76cm2[22，25]，增大移植物与骨界面愈合面积可提高失效负荷，降低组织愈合失败风险。从技术及术后功能角度，修复张力是否合适与残留肌腱多少、残留肩袖松解程度及术者手术技术有关，但无法在术前进行判断。Yokoya等[26]认为，修复张力测量值>35N提示高失败率。综上，后上不可修复巨大肩袖撕裂可定义为：术前磁共振影像学证实仅累及冈上肌与冈下肌肌腱、撕裂前后或内外直径>5cm，且术中无法恢复1/4原腱-骨愈合面积，或可恢复但张力过大的巨大肩袖撕裂。2.2后上不可修复巨大肩袖撕裂重建手术的适应证（基本共识）本条目共纳入文献3篇，文献证据等级3级1篇[31]、4级2篇[32-33]。重建治疗后上不可修复巨大肩袖撕裂的绝对适应证包括：经规范保守治疗（如物理治疗等）后，仍存在持续性疼痛、肩关节活动严重受限乃至功能性假性瘫痪等显著临床症状[31]；术前经影像学检查明确诊断为后上巨大肩袖撕裂，且盂肱关节骨关节炎Hamada分级≤3级；术中确认病变为后上不可修复巨大肩袖撕裂，且患者对肩关节运动功能有较高需求，希望避免或延迟行反式肩关节假体置换[32-33]。2.3后上不可修复巨大肩袖撕裂重建手术禁忌证（普遍共识）本条目共纳入文献8篇，文献证据等级3级6篇[9，16，31，34-36]、4级2篇[37-38]。重建治疗后上不可修复巨大肩袖撕裂的绝对禁忌证为：术后无法恢复肩关节力学稳定，或存在影响移植物-骨/肌腱/肌肉界面生物学愈合的疾病，包括支配三角肌的腋神经严重损伤、严重骨关节炎及骨性结构缺损、肩关节潜在感染以及严重内科疾病等。在上述情况下实施重建手术，不仅难以获得满意临床疗效，还可能增加术后并发症风险[31，37]。肩关节运动功能链条涵盖“意识-神经-肌肉-肌腱骨”各环节，除后上不可修复巨大肩袖撕裂所致的肌腱损伤外，该链条中任一环节存在严重不可逆损伤，亦为重建手术的绝对禁忌证。2.3.1严重盂肱关节骨性退变严重盂肱关节骨性退变是重建手术核心绝对禁忌证。当关节Hamada分级超过3级，出现肱骨头软骨严重损伤、肩峰“髋臼化”改变、盂肱关节软骨严重磨损及严重骨缺损时，组织重建无法缓解由骨性撞击及关节炎症所致的疼痛，此类患者更适合接受反式肩关节假体置换术[34-35]。2.3.2不可修复的三角肌及肩袖肌肉损伤三角肌是维持肩关节外展、前屈动力以及在冠状面上保持肱骨头与关节盂共轴稳定的重要结构。因此，即使重建手术成功，三角肌肌性部分损伤仍将严重影响肩关节功能。此外，肩袖肌肉严重萎缩导致其收缩性能下降，亦会造成术后肩关节功能不全。Collin等[16]指出，肩胛下肌全层功能障碍或累及≥3根肩袖肌腱是假性麻痹的危险因素。重建手术虽可恢复肩关节冠状面的力偶平衡，但若轴位力偶平衡未能恢复，术后功能亦将严重受限。若存在不可修复的肩胛下肌全层撕裂，可导致术后肩关节轴位方向不稳，甚至出现前向脱位[9，31]。2.3.3支配肩关节运动的严重神经损伤临床上肩关节合并神经损伤以腋神经损伤最为常见，其可致三角肌失神经支配，严重影响肩关节外展及前屈功能。若腋神经损伤无法恢复，即使重建手术成功，术后肩关节功能亦将严重受限。此外，C5、C6、C7神经根分别负责支配肩关节上举与外旋、前屈与内收、内收与内旋。严重的颈椎病致相应节段神经压迫，将导致重建术后肩关节外展及前屈肌力不足[38]。2.3.4患者严重的全身和局部疾病肩关节局部或取自体移植物部位存在活动性感染属于绝对手术禁忌，因其可导致内植物取出及再次手术的严重后果。高龄、严重骨质疏松、极高身体质量指数（>36kg/m2）者，术中发生骨折、术后感染、腱-骨界面不愈合及移植物失效的风险均显著增加。此外，组织重建术后需行4～6周外展支具固定及后续康复训练，若患者存在认知障碍或无法配合严格康复计划，应视为相对禁忌证[36]。2.4后上不可修复巨大肩袖撕裂重建术前评估与患者选择（高度共识）本条目共纳入文献7篇，文献证据等级1级1篇[39]、3级4篇[31，40-42]、4级2篇[37，43]。界面愈合的生物修复潜力是重建手术成功的生物学基础。从局部因素看，肩袖肌肉脂肪浸润等级、残留肌腱的弹性与质地退变情况以及肩袖足迹区骨组织质量等，直接决定修复界面的生物学基础，术前可通过影像学及骨密度评估术中不可修复的可能性[43]。从全身因素看，高龄、低代谢状态与营养水平低下、骨质疏松、吸烟及长期服用激素等，均会严重削弱界面愈合的生物学潜力[37，39-40]。肩关节力学稳定性是重建术后临床疗效的力学基础。后上不可修复巨大肩袖撕裂破坏了肩袖肌群在冠状面的力偶平衡，导致盂肱关节压力分布异常、肱骨头向上半脱位，同时伴有肩关节囊松弛及肩胛胸壁肌肉功能异常[41]。手术重建的核心目标是恢复肩袖力偶平衡、纠正肱骨头位置，重建符合生理需求的力学环境[42]。术前肩关节标准正位、Y型位及轴位X线片检查可有效评估上述力学失稳状态。肩关节假性麻痹是后上不可修复巨大肩袖撕裂最严重的合并症，术前评估需特别关注。临床将其定义为患者肩关节主动前屈角度<90°而被动活动度正常，其本质为肩袖稳定机制受损，导致三角肌收缩时肱骨头与关节盂无法共轴[43]。既往观点认为假性麻痹是反式肩关节假体置换的强适应证，但现有研究证实组织重建手术可有效逆转该症状。然而，假性麻痹程度直接决定重建手术预后，术前主动前屈角度>60°的患者，术后功能获益将高于角度极小的重度假性麻痹患者[31]，因此该指标亦是患者筛选的重要依据。术前评估假性麻痹需与疼痛性肩关节麻痹、颈椎病及腋神经损伤等相鉴别。因此，针对后上不可修复巨大肩袖撕裂的重建术前评估，应主要围绕以下两方面展开：一是确认撕裂是否不可修复，二是综合判断“界面愈合生物修复潜力”与“肩关节力学稳定性”。2.5后上不可修复巨大肩袖撕裂重建术式选择（高度共识）本条目共纳入文献13篇，文献证据等级3级9篇[7，17，21，44-49]、4级4篇[5，9-10，50]。重建治疗后上不可修复巨大肩袖撕裂的术式主要包括上关节囊重建、动力化上关节囊重建、肌腱转位（含肱二头肌长头肌腱转位、背阔肌或下斜方肌转位）及冈上肌腱重建术等，各术式均有其特定适应证及优劣[9]。上关节囊重建术[7]通过将自体或同种异体移植物（如阔筋膜、脱细胞真皮）分别固定于肩袖足迹区及关节盂上方，以重建上关节囊，恢复肩关节上方稳定性。该术式能显著恢复肩关节力偶平衡，尤其可改善冠状面肱骨头上移，进而提升前屈及外旋活动度；但其学习曲线较长，且无法逆转肩袖肌肉脂肪浸润[44-45]。动力化上关节囊重建是在经典术式基础上的改良，即针对冈上肌或冈下肌残留1cm大小、质量较好的肌腱，将残留肩袖组织缝合至上关节囊移植物，使残留肌腱与移植物界面愈合后将肌肉收缩动力传递至骨，从而更好地恢复肩袖外展动力。肌腱转位重建术的基本原则包括转位肌肉应为“可牺牲”的，且与受体肌肉具有相似的活动范围及力线方向。对于后上不可修复巨大肩袖撕裂，常用背阔肌或下斜方肌转位[46]。背阔肌转位重建术长期随访优良率约74%，可显著缓解肩关节疼痛并改善外旋功能，但肩胛下肌功能不全为其相对禁忌[21]。下斜方肌转位因更符合解剖力线，尤其适用于外旋功能明显受限的患者[5]。胸小肌转位适用于前上型不可修复肩袖撕裂，术后疼痛缓解率达70%以上，中期随访（2～5年）优良率为60%～75%，但对肩关节外旋功能改善有限；术中需避免损伤肌皮神经，技术难度较高；对于老年低功能需求患者，其长期效果不如反式肩关节假体置换术；且术后康复周期较长，通常需6个月以上[9]。肱二头肌长头肌腱转位技术中，“ChineseWay”技术采用肱二头肌长头肌腱原位固定或转位作为上关节囊增强技术[47]。该技术是治疗不可修复巨大肩袖撕裂的特色术式，核心是利用局部自体肱二头肌长头肌腱作为移植物完成重建，无需额外取材，亦可通过转位后与肩袖残端加强缝合[48]。Kim等[50]提出的“Snake”技术将肱二头肌长头肌腱穿过残余肩袖并反折固定，结合腱固定与部分修复，旨在恢复解剖止点、降低张力并改善力偶平衡，同时避免远位取材；但其成功依赖于肱二头肌长头肌腱的质量与长度，且对术者技术要求较高。冈上肌腱重建技术[10]采用自体阔筋膜作为移植物，其核心原理是将移植物外侧固定于肱骨大结节足印区以实现筋膜-骨界面愈合；阔筋膜穿过冈上肌肌腹，后期与肌肉形成界面愈合；最内侧将移植物固定于肩胛冈内侧缘，从而部分恢复冈上肌肌腱的解剖连续性并传递收缩动力。临床研究显示，该技术具有较好的早期临床疗效，且可促进已发生的冈上肌肌肉脂肪浸润逆转，其机制可能与恢复对残留肌肉的适度机械牵拉有关[44，49]。然而，冈上肌肌腱重建需要较长的移植物（11～14cm），因阔筋膜长度限制仅能使用单层（3～4mm厚度），故存在远期再断裂风险。综上，后上不可修复巨大肩袖撕裂的重建术式选择需基于患者年龄、功能需求、组织质量、是否伴骨关节炎、肌肉脂肪浸润程度及术者擅长等多因素综合考量。2.6后上不可修复巨大肩袖撕裂重建移植物的选择和处理（高度共识）本条目共纳入文献8篇，文献证据等级3级7篇[37，51-56]、4级1篇[57]。后上不可修复巨大肩袖撕裂重建术中移植物的选择与处理是影响临床疗效的关键因素。移植物主要分为自体移植物、同种异体移植物、异种移植物以及合成或生物工程材料4类。已报道用于后上不可修复巨大肩袖撕裂重建术的自体移植物包括阔筋膜、半腱肌肌腱、股薄肌肌腱及肱二头肌长头肌腱等。自体阔筋膜与肌腱同属致密胶原结缔组织，均以Ⅰ型胶原纤维为力学承载主体、糖胺聚糖凝胶为黏弹性基质，两者机械性能相似，均呈现特征性黏弹性及能量储存能力，使阔筋膜移植后能发挥与生理肌腱相近的力学传导功能。此外，自体阔筋膜具有良好的成血管能力及骨界面愈合能力，其中筋膜-骨界面可形成类似生理腱骨的4层结构；其与肌腱及肌肉的界面愈合能力也是桥接术式及冈上肌腱重建的理论基础[51]。半腱肌肌腱具有长度可调、强度高、采集创伤相对较小等优点，已应用于多种改良上关节囊重建术式，其“盒状”、“V型”及“竹筏型”固定方式可增强肩关节上方稳定性[52-53]。肱二头肌长头肌腱可在术中就地取材，避免额外切口，但其可用性受肌腱本身质量限制；若已发生病变或既往已行肌腱切断术，则不适用。自体移植物虽具上述优势，但可能伴发供区疼痛、血肿及肌疝等并发症。同种异体移植物以人源真皮移植物及跟腱-骨复合移植物为代表[37，57]。人真皮移植物经脱细胞处理后可降低免疫排斥风险，在加强修补或作为间置移植物中显示出良好的组织整合及力学支撑作用。跟腱-骨复合移植物适用于合并大结节骨缺损的复杂病例[37]。异种移植物主要为猪源脱细胞真皮基质，随制备工艺改进（如去除α-Gal抗原），其免疫原性显著降低，炎症反应减少[54]。异种移植物具有促进宿主细胞长入及组织重塑的能力，中期随访显示其在疼痛缓解、功能改善及结构完整性方面效果良好，且无供区并发症；但目前尚缺乏远期高质量临床研究及腱-骨界面愈合的相关研究[57]。合成移植物与生物工程材料包括聚酯、聚丙烯、胶原支架及纳米纤维支架等。合成材料可提供即时力学支持，但长期存在磨损、松动及应力遮挡等潜在问题。生物工程支架（如胶原支架、纳米纤维支架）可结合生长因子或细胞（如自体肌腱细胞、干细胞），实验研究显示出促进腱-骨愈合及组织再生的潜力；目前多数仍处于临床前或早期临床研究阶段，远期疗效与安全性有待进一步验证[55-56]。综上，移植物的选择需综合患者年龄、活动需求、撕裂大小与性质、移植物组织质量、骨缺损情况、经济因素及外科医生经验等因素。总体而言，重建移植物需具备良好的界面愈合能力及与肌腱相近的力学性能。2.7后上不可修复巨大肩袖撕裂不同重建术式的要点（高度共识）本条目共纳入文献6篇，文献证据等级3级5篇[7，10，47-48，58]、4级1篇[5]。Mihata等[7，58]建议，上关节囊重建术中自体阔筋膜移植物厚度需达6mm以上，以避免远期移植物蠕变及断裂。动力化上关节囊重建适用于冈上肌及冈下肌残留5mm～1cm、质量较好的肌腱，在完成上关节囊重建后，将残留肩袖与自体阔筋膜缝合，可部分恢复冈上肌收缩的力学传导功能。冈上肌腱重建术的技术要点包括：使自体阔筋膜穿过冈上肌肌腹，避免在盂上切迹处激惹肩胛上神经；使用带线锚钉将阔筋膜内侧端固定于肩胛冈最内侧缘时，应在肩关节外展30°位尽量拉紧，以保持合适张力[10]。肱二头肌长头肌腱转位行上关节囊重建的核心是利用局部自体肱二头肌长头肌腱作为移植物完成重建，无需额外取材，也可通过转位后与肩袖残端加强缝合。手术需重视术前评估肌腱质量与损伤程度，术中保留肱二头肌长头肌腱关节盂止点以维持血供及力学强度，将其转位固定于冈上肌腱大结节足印区内侧缘中点并后移约1.5cm，辅以锚钉修补冈下肌腱，可根据肩袖张力选择冈上与冈下肌腱的边-边吻合。该术式根据肱二头肌长头肌腱远端质量决定是否保留，若远端无明显撕裂、退变且质地良好，则予以保留；若远端撕裂超过肌腱宽度50%或退变明显，则行切断处理。两种术式均可实现重建需求，且保留远端可获得更强的力学强度[47-48]。肌腱转位重建术主要适用于年轻、活动量大且无关节退变的患者。背阔肌转位是处理后上不可修复肩袖撕裂的经典术式，术中需注意保护胸背神经血管束；止点可选择大结节前方以模拟冈上肌功能，或选择后方以模拟冈下肌功能。不可修复的肩胛下肌腱撕裂为其禁忌证。下斜方肌转位适用于外旋功能障碍显著者，因肌腱长度不足，常需联合自体或同种异体肌腱（如腘绳肌腱、跟腱）延长，固定于大结节后外侧以恢复外旋力臂[5]。综上，针对后上不可修复巨大肩袖撕裂的不同重建术式各有技术要点，但成功的关键都在于恢复肩关节力偶平衡，实现移植物与骨-肌肉-肌腱界面的良好愈合，以及移植物具备优良的生物力学特性以避免远期断裂。2.8后上不可修复巨大肩袖撕裂不同重建术式并发症的预防策略（高度共识）本条目共纳入文献5篇，文献证据等级3级4篇[59-62]、4级1篇[63]。2.8.1移植物相关并发症自体阔筋膜作为重建移植物的常见并发症包括大腿部位血肿、疼痛与瘢痕形成、股外侧皮神经损伤所致麻木以及移植物远期再断裂等。供区处理方面，应采用钝性分离以避免损伤血管神经，术后加压包扎并早期监测以减少血肿[59]；供区疼痛可通过缩小切口、减少软组织牵拉及充分镇痛加以缓解。建议将阔筋膜折叠至6～8mm厚度以提高结构强度、减少“蠕变”现象，同时重视肱骨侧固定，确保充分的骨床处理及锚钉固定强度[59]。同种异体真皮或人工补片修复虽无上述供区并发症，但会出现特有的免疫排斥反应，同种异体移植物还存在潜在疾病传播风险。为降低并发症发生率，移植物厚度应>3mm且采用低剂量辐照处理[60]。人工移植物术中可采用无菌溶液水合冲洗[60]、阿米卡星稀释液浸泡、无触碰移植物规范操作，并结合术中及术后静脉应用抗生素等措施，以降低异物反应风险并预防感染。2.8.2术式相关并发症肌腱转位术的临床应用存在特定风险，主要包括供区相关并发症（血肿、疼痛、肌疝等）、神经损伤及移植物愈合不良等。为降低并发症风险，术前可通过影像学评估转位肌肉及肌腱质量[63]。术中采用关节镜辅助技术，精准分离肌群，避开距肩胛骨内侧缘3～4cm的脊副神经；移植物应在轻度张力下覆盖足印区[61]。术后需采用外展支具固定6～8周，早期限制内旋动作；供区血肿可采取观察或穿刺引流，术后若发生感染需及时清创[62]。综上，后上不可修复巨大肩袖撕裂不同重建术式的并发症包括感染、神经损伤等一般并发症及重建移植物相关并发症。并发症对远期临床疗效有较大影响，一旦发生，需及时、有针对性地处理。2.9后上不可修复巨大肩袖撕裂术后康复方案（高度共识）本条目共纳入文献6篇，文献证据等级3级5篇[4，7-9，64]、4级1篇[65]。目前应用最广泛的康复框架采用四阶段渐进模式。第一阶段：完全保护期（术后0～6周）。本阶段核心目标为保护移植物愈合、控制疼痛与炎症、预防关节僵硬[65]。患者需全天佩戴外展支具，仅在康复治疗师指导或家庭照护者协助下进行被动活动。允许的活动包括：仰卧位被动前屈（限制在90°以内），以及肘、腕、手部主动活动。严禁主动抬臂、被动外旋及内收过中线。可辅以电疗、冷疗等物理因子治疗控制炎症与疼痛。康复频率通常为每日1次。第二阶段：中度保护期（术后6～12周）。此阶段移植物-骨界面已获得初步纤维愈合，可逐步过渡至辅助主动活动。外展支具可仅于夜间及外出时佩戴，日间可间断移除。在被动活动全范围的70%以内，逐步引入辅助主动的前屈、外展及外旋练习。术后8～10周可开始肩关节内旋、外旋及前屈的等长收缩训练，强度以无痛为界。本阶段严禁提举重物及快速离心动作，术后12周内不建议将身体质量靠于患侧肩肘部，亦应避免睡眠时患侧卧位。第三阶段：力量重建期（术后12～24周）。此时移植物-界面生物力学强度已显著增强，可开始主动渐进式抗阻训练。康复重点转向肩袖肌群及肩胛带稳定肌的向心性力量重建。采用弹力带或轻重量哑铃（0.5～2kg）进行渐进性抗阻训练，频率为每周3～4次，每次2～3组，每组10～15次[4，8-9]。等速训练亦为有益补充。同时需引入本体感觉及肩胛节律训练，但应严格避免超出关节活动范围的离心负荷及高速度动作。第四阶段：全面恢复期（术后6个月以后）。经影像学检查确认移植物愈合良好者，可逐步恢复日常生活及低强度体育活动。康复目标为恢复全范围主动活动、峰值肌力及运动特异性功能。抗阻训练强度可渐进增加至中高水平，但仍需避免突发性高负荷动作。术后12个月方可考虑恢复对抗性运动或高强度体力劳动[7]。后上不可修复巨大肩袖撕裂重建术的术后康复尚无统一标准，一般遵循“早期保护生物性愈合、中期渐进性力学适应性负荷、末期快速恢复术前运动状态”的原则[7]。康复的核心挑战在于平衡移植物-骨界面的充分愈合与关节功能的早期恢复。过早或过度活动会增加再撕裂风险，而过度保守的康复策略则可能导致关节僵硬及肌肉萎缩[64]。因此，康复期间外科医师与康复医师及治疗师之间需充分沟通，以实现最佳的康复效果。2.10后上不可修复巨大肩袖撕裂不同重建术式的临床疗效（高度共识）本条目共纳入文献8篇，文献证据2级1篇[46]、3级7篇[6-8，44，47-48，58]。后上不可修复巨大肩袖撕裂不同重建术式的临床疗效可从影像学评价与功能评价两个方面进行评估。影像学评价指标包括肩关节骨关节炎进展、肩袖肌肉脂肪浸润程度、界面愈合情况及移植物本身状态；功能评价则主要关注术后肩关节活动度改善及疼痛缓解程度。上关节囊重建术可获得良好的中远期临床疗效。Mihata等[58]的5年随访显示，采用自体阔筋膜重建上关节囊可显著改善肩关节功能、活动度及疼痛；移植物愈合率为90%，愈合者未见肩袖撕裂性关节病进展；92%的体力劳动者及100%的运动者恢复原有活动水平，移植物厚度长期保持稳定，但对肌肉脂肪浸润的逆转作用有限[7]。动力化上关节囊重建术后平均22个月的短期随访结果显示，其在主动外展、外旋、肩峰肱骨头间距改善幅度及Constant评分改善方面均显著优于传统上关节囊重建组[8]。尽管该技术提供了恢复肩袖肌肉动力的重建方案，但目前尚缺乏大样本中长期随访数据支持。肱二头肌长头肌腱转位术的临床疗效确切，术后患者肩关节疼痛视觉模拟评分（VAS）较术前显著降低，前屈、外展、体侧外旋等关节活动度大幅改善，美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分、Constant-Murley评分等肩关节功能评分均呈明显提升趋势；术后肩关节功能评分优良率可达90.5%，重建组织愈合率约85.7%。关于肱二头肌长头肌腱远端处理方式，保留与切断的短期临床疗效无明显差异，两组术后关节活动度、各项功能评分及结构性失败率比较差异均无统计学意义，但保留组在生物力学强度上更具优势。而与腱切断术相比，腱固定术能有效降低术后鼓眼畸形及痉挛痛的发生风险[47-48]。Wang等[44]的最新研究对比了上关节囊重建与冈上肌腱重建疗效，在至少1年随访中，虽然两种术后美国肩肘外科评分（ASES）及ConstantMurley功能评分无显著差异，但冈上肌腱重建组术后外展肌力更优，并可逆转冈上肌的脂肪浸润。在肌腱转位术中，背阔肌转位在中远期随访中显示出可靠的疼痛缓解和功能改善。Gerber[6]的长期随访研究显示，患者主观肩关节值从术前29%显著提升至70%，74%的转移肌腱保持存活，临床优良率较高。然而，该技术存在一定的骨关节炎进展风险。Baek等[46]的短期对比研究发现，尽管背阔肌转位能改善整体功能，但31.3%患者术后2年出现关节炎影像学进展，且肩峰肱骨头间距有所减小，提示其对肱骨头中心的动态稳定作用可能有限。该团队发现在最短2年随访中，下斜方肌转位组在术后外展/外旋功能、ASES评分及日常生活活动能力评分上均显著优于背阔肌转位组。此外，下斜方肌转位组能显著增加肩峰肱骨头间距，且关节炎进展率（7.1%）远低于背阔肌组，提示其在恢复外旋功能和维持关节中心化方面具有明显优势。目前关于不可修复巨大肩袖撕裂关节保留型重建手术中远期疗效的文献主要集中于上述术式。各术式在功能恢复、影像学转归及移植物完整性方面虽存在一定差异，但直接比较的高质量研究仍十分有限。各术式间缺乏随机对照研究；结局指标异质性高，难以进行有效的横向比较；对脂肪浸润逆转、关节退变进展等客观终点的关注不足；年轻患者群体的长期生存数据仍属空白。3小结对不可修复巨大肩袖撕裂患者实施科学、精准且个体化的评估、决策与全程管理，对于恢复肩关节功能、改善长期预后具有至关重要的作用。本共识基于现有最佳证据与多学科专家临床经验制定，系统阐述了从明确诊断、手术适应证选择、技术方案决策到围术期康复与长期随访的完整路径，旨在为临床实践提供规范化指导。本共识仅供骨科、运动医学科及相关专业医护人员参考，不具有强制性法律效力。随着循证医学的深入和新技术的发展，本共识内容将适时予以更新和完善。参考文献1Araya-quintanillaF,Gutiérrez-espinozaH,Gana-herviasG,etal.Associationbetweentypeofrotatorcufftearandfunctionaloutcomesinpatientswithmassiveandirreparablerotatorcufftear:Apre-postinterventionstudy.JShoulderElbowSurg,2021,30(6):1393-1401.2李怀胜,马林,李焱,等.自体阔筋膜重建上关节囊治疗不可修复巨大肩袖撕裂的近期疗效.中国修复重建外科杂志,2021,35(11):1427-1433.3唐博文,李怀胜,杨方程,等.冈上肌肌腱重建和上关节囊重建术治疗不可修复后上巨大肩袖撕裂的中期效果对比.中华医学杂志,2025,105(23):1918-1924.4KimSJ,LeeIS,KimSH,etal.Arthroscopicpartialrepairofirreparablelargetomassiverotatorcufftears.Arthroscopy,2012,28(6):761-768.5ClarkNJ,ElhassanBT.Theroleoftendontransfersforirreparablerotatorcufftears.CurrRevMusculoskeletMed,2018,11(1):141-149.6GerberC.Latissimusdorsitransferforthetreatmentofirreparablerotatorcufftears.JBoneJointSurg(Am),2006,(275):152-160.7MihataT,LeeTQ,WatanabeC,etal.Clinicalresultsofarthro-scopicsuperiorcapsulereconstructionforirreparablerotatorcufftears.Arthroscopy,2013,29(3):459-470.8LiHS,LiaoYT,JinBY,etal.Dynamicsuperiorcapsularreconstructionforirreparablemassiverotatorcufftears:Histologicanalysisinaratmodelandshort-termclinicalevaluation.AmJSportsMed,2023,51(5):1255-1266.9SelimNM,BadawyER.Considerlongheadofbicepstendonforreconstructionofmassive,irreparablerotatorcufftear.ArthroscTec,2021,10(2):e457-e467.10MaL,LiaoYT,WangZY,etal.Supraspinatustendonrecons-tructionusingfascialataautograftforirreparableposterosuperiormassiverotatorcufftears.ArthroscTec,2023,12(5):e629-e634.11CofieldRH.Subscapularmuscletranspositionforrepairofchronicrotatorcufftears.SurgGynecolObstet,1982,154(5):667-672.12GerberC,FuchsB,HodlerJ.Theresultsofrepairofmassivetearsoftherotatorcuff.JBoneJointSurg(Am),2000,82(4):505-515.13NobuharaK,HataY,KomaiM.Surgical-procedureandresultsofrepairofmassivetearsoftherotatorcuff.ClinOrthopRelatRes,1994,(304):54-59.14HamadaK,FukudaH,MikasaM,etal.Roentgenographicfindingsinmassiverotatorcufftears.Along-termobservation.ClinOrthopRelatRes,1990,(254):92-96.15ZogaAC,KamelS,HynesJP,etal.TheevolvingrolesofMRIandultrasoundinfirst-lineimagingofrotatorcuffinjuries.AmJRoentgenol,2021,217(6):1390-1400.16CollinP,MatsumuraN,LädermannA,etal.Relationshipbetweenmassivechronicrotatorcufftearpatternandlossofactiveshoulderrangeofmotion.JShoulderElbowSurg,2014,23(8):1195-1202.17DiBenedettoP,BeltrameA,CicutoC,etal.Rotatorcufftearsreparabilityindexbasedonpre-operativeMRI:ourexperience.ActaBiomed,2019,90(1-S):36-46.18KimSJ,ParkJS,LeeKH,etal.Thedevelopmentofaquantitativescoringsystemtopredictwhetheralarge-to-massiverotatorcufftearcanbearthroscopicallyrepaired.BoneJointJ,2016,98B(12):1656-1661.19KuptniratsaikulV,LaohathaimongkolT,UmpraiV,etal.Pre-operativefactorscorrelatedwitharthroscopicreparabilityoflarge-to-massiverotatorcufftears.BMCMusculoskeletDisord,2019,20:111.doi:10.1186/s12891-019-2485-4.20ParkI,KangJS,LeeHA,etal.Anovelreparabilityassessmentscoringsystemforfull-thicknessrotatorcufftears.OrthopJSportsMed,2020,8(8):2325967120940979.doi:10.1177/2325967120940979.21GuoS,ZhuY,SongG,etal.Assessmentoftendonretractioninlargetomassiverotatorcufftears:Amodifiedpatteclassificationbasedon2coronalsectionsonpreoperativemagneticresonanceimagingwithhigherspecificityonpredictingreparability.Arthros-copy,2020,36(11):2822-2830.22KimJY,ParkJS,RheeYG.Canpreoperativemagneticresonanceimagingpredictthereparabilityofmassiverotatorcufftears?AmJSportsMed,2017,45(7):1654-1663.23KissenberthMJ,RulewiczGJ,HamiltonSC,etal.Apositivetangentsignpredictstherepairabilityofrotatorcufftears.JShoulderElbowSurg,2014,23(7):1023-1027.24SheeanAJ,HartzlerRU,DenardPJ,etal.Preoperativeradiogra-phicriskfactorsforincompletearthroscopicsupraspinatustendonrepairinmassiverotatorcufftears.Arthroscopy,2018,34(4):1121-1127.25KimIB,JungDW,SuhKT.Predictionoftheirreparabilityofrotatorcufftears.Arthroscopy,2018,34(7):2076-2084.26YokoyaS,NakamuraY,HaradaY,etal.Effectivenessofmeasuringtensionduringarthroscopicrotatorcuffrepair.JExpOrthop,2021,8(1):21.doi:10.1186/s40634-021-00341-2.27SchumaierA,KovacevicD,SchmidtC,etal.Definingmassiverotatorcufftears:aDelphiconsensusstudy.JShoulderElbowSurg,2020,29(4):674-680.28BrolinTJ,UpdegroveGF,HorneffJG.Classificationsinbrief:Hamadaclassificationofmassiverotatorcufftears.ClinOrthopRelatRes,2017,475(11):2819-2823.29BurkhartSS.Arthroscopicdebridementanddecompressionforselectedrotatorcufftears.Clinical-results,pathomechanics,andpatientselectionbasedonbiomechanicalparameters.OrthopClinNorthAm,1993,24(1):111-123.30HabermeyerP,MagoschP,LichtenbergS.Classificationsandscoresoftheshoulder.JBoneJointSurg(Br),2007,89-B(8):1132-1132.31ElhassanBT,WagnerER,WerthelJD.Outcomeoflowertrapeziustransfertoreconstructmassiveirreparableposterior-superiorrotatorcufftear.JShoulderElbowSurg,2016,25(8):1346-1353.32LiHS,ZhouBH,TangKL.Advancementinarthroscopicsuperiorcapsularreconstructionforirreparablemassiverotatorcufftear.OrthopSurg,2021,13(7):1951-1959.33LiaoYT,ZhouBH,MihataT.Superiorcapsulereconstruction:anatomy,biomechanics,indications,andgrafttreatment.ChinMedJ,2021,134(23):2847-2849.34LiemD,LengersN,DedyN,etal.Arthroscopicdebridementofmassiveirreparablerotatorcufftears.Arthroscopy,2008,24(7):743-748.35ChenYS,KuanFC,SuWR,etal.ImprovedclinicaloutcomesafterarthroscopicpartialrotatorcuffrepairwithrotatorintervalshiftforthetreatmentofmassiveirreparableanteriorL-shapedrotatorcufftears.JOrthopSurgRes,2025,20(1):562.doi:10.1186/s13018-025-05975-x.36OhtaS,KomaiO,OnochiY.Outcomesofsuperiorcapsulereconstructionformassiverotatorcufftearsandriskfactorsforpostoperativeretear.ArchOrthopTraumaSurg,2020,140(10):1319-1325.37LädermannA,DenardPJ,AbrassartS,etal.Achillestendonallograftforanirreparablemassiverotatorcufftearwithbonydeficiencyofthegreatertuberosity.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2017,25(7):2147-2150.38BeniniA,WagenhauserFJ.Periarthropathiahumeroscapularisandcervicaldiskherniation.Neurochirurgia,1989,32(2):47-49.39JeonIH,KholinneE.Advancementsinthemanagementofirreparablerotatorcufftears.IndianJOrthop,2025,59(6):731-742.40YooJC,AhnJH,YangJH,etal.Correlationofarthroscopicrepairabilityoflargetomassiverotatorcufftearswithpreoperativemagneticresonanceimagingscans.Arthroscopy,2009,25(6):573-582.41NakashimaS,KawadaM,TakeshitaY,etal.Compensatorymechanismstomaintainglenohumeraljointstabilityinrotatorcufftearsofdifferingseverityduringactivitiesofdailyliving:Amusculoskeletalmodelsimulationstudy.PLoSOne,2025,20(10):e0335647.doi:10.1371/journal.pone.0335647.42LeeSH,NamDJ,KimSJ,etal.Comparisonofclinicalandstructuraloutcomesbysubscapularistendonstatusinmassiverotatorcufftear.AmJSportsMed,2017,45(11):2555-2562.43FanN,YuanS,DuP,etal.Theeffectsofsmokingonclinicalandstructuraloutcomesafterrotatorcuffrepair:asystematicreviewandmeta-analysis.JShoulderElbowSurg,2022,31(3):656-667.44WangZY,ZhangCK,WangJ,etal.Comparativeoutcomesofsupraspinatustendonreconstructionandsuperiorcapsulereconstructionformassiveirreparableposterosuperiorrotatorcufftears.SciRep,2025,15(1):31322.doi:10.1038/s41598-025-17198-5.45LiaoYT,WangJ,ZhouZ,etal.Supraspinatustendonrecons-tructionversusthebridgingtechniqueinaratmodel:Histological,biomechanical,andfunctionaloutcomes.AmJSportsMed,2024,52(10):2628-2638.46BaekCH,LeeDH,KimJG.Latissimusdorsitransfervs.lowertrapeziustransferforposterosuperiorirreparablerotatorcufftears.JShoulderElbowSurg,2022,31(9):1810-1822.47尚西亮,吕婧仪,张树蓉,等.肱二头肌长头腱转位上关节囊重建治疗巨大不可修复性肩袖撕裂的生物力学与临床研究.中华骨科杂志,2021,41(9):559-567.48尚西亮,吕婧仪,陈疾忤,等.关节镜下肱二头肌长头腱转位固定辅助替代上关节囊重建(ChineseWay)修补巨大及不可修复肩袖撕裂的临床疗效.中国运动医学杂志,2019,38(8):652-657.49LiaoYT,ZhouZ,WangJ,etal.Fascialataautograftsachieveinterfacehealingwiththesupraspinatusmusclehistologicallyandmechanicallyinaratsupraspinatustendonreconstructionmodelformassiveirreparablerotatorcufftears.Arthroscopy,2024,40(11):2655-2666.50KimD,JangY,ParkJ,etal.Arthroscopicsuperiorcapsularreconstructionwithbicepsautograft:Snaketechnique.ArthroscTech,2019,8(10):e1085-e1092.51BenH,YeomJW,GuoJ,etal.Therelationshipbetweenachievingtheminimalclinicallyimportantdifferenceandpatient-reportedsatisfactionafterarthroscopicsuperiorcapsularreconstructionwithafascialataautograftforirreparablemassiverotatorcufftears.OrthopJSportsMed,2025,13(5):23259671251337103.doi:10.1177/23259671251337103.52LiYQ,GouXL,LiangY,etal.Autologoustendon“bambooraft”graftforreconstructionofmassiveirreparablerotatorcufftears.ArthroscTec,2025,14(3):103266.doi:10.1016/j.eats.2024.103266.53MilanoG,SaccomannoMF,ColosioA,etal.Arthroscopicsuperiorcapsulereconstructionwithdoubledautologoussemitendinosustendongraft.ArthroscTech,2020,9(11):e1665-