儿童病房入院评估表及填写说明

儿童病房入院评估表及填写说明前言儿童病房入院评估表是医护人员对新入院患儿进行全面、系统评估的重要医疗文书，是制定个体化诊疗与护理计划的基础，也是后续病情观察和疗效评价的依据。本评估表及填写说明旨在规范评估流程，确保信息收集的完整性、准确性和客观性，从而为患儿提供高质量、安全的医疗护理服务。儿童病房入院评估表患儿基本信息项目内容备注:---------------:-------------------------------------:---------------姓名性别□男□女年龄岁月天精确到日/月龄出生日期年月日民族籍贯现住址入院日期和时间年月日时分入院方式□步行□抱入□轮椅□平车□其他入院科室/病区床号住院号主要照顾者姓名：关系：联系电话：病史陈述者□患儿本人□父母□其他监护人□知情者注明可靠程度入院医疗诊断入院主诉简明扼要一、现病史项目内容描述:---------------:-----------------------------------------------------------------------发病时间主要症状及特点（性质、部位、程度、持续时间、发作频率、加重或缓解因素、伴随症状等）病情发展与演变（症状出现的先后顺序、动态变化过程）诊治经过（入院前就诊单位、检查结果、诊断、用药情况、治疗效果及不良反应等，需注明药名、剂量、用法、时间）目前主要不适饮食情况（食欲、进食量、饮食种类、有无呕吐、吞咽困难等）睡眠情况（睡眠时间、质量、有无入睡困难、易醒、多梦、打鼾等）大小便情况（次数、颜色、性质、量、有无便秘、腹泻、尿频、尿急、尿痛等）活动与精神状态（精神萎靡、烦躁不安、嗜睡、意识障碍、活动耐力等）二、既往健康史项目内容描述:-------------------:-----------------------------------------------------------------------出生史胎龄：□足月儿□早产儿（周）□过期产儿分娩方式：□自然产□剖宫产出生体重：kg有无窒息、产伤史：□无□有（描述）喂养史婴儿期：□母乳喂养□人工喂养（奶粉品牌）□混合喂养添加辅食时间及种类：目前饮食类型：平素健康状况□良好□一般□较差经常患病类型：（如感冒、肺炎、腹泻等）预防接种史□按国家规定全程接种□未全程接种□不详（可附接种本复印件或详细记录）过敏史□无□有过敏原：（食物、药物、其他）反应表现：既往疾病史（如：心脏病、高血压、糖尿病、癫痫、哮喘、肾病、血液病、传染病等，注明诊断时间及治疗转归）手术外伤史□无□有手术名称/外伤性质：时间：原因：结果：输血史□无□有时间：原因：量：血型：三、家族史项目内容描述:---------------:-----------------------------------------------------------------------父母健康状况父亲：母亲：（有无与患儿类似疾病、遗传病史、传染病史、精神病史等）兄弟姐妹健康状况（姓名、年龄、健康状况，有无与患儿类似疾病）家族遗传病史□无□有疾病名称：患者与患儿关系：家族传染病史□无□有疾病名称：患者与患儿关系：接触史：四、体格检查项目内容描述:---------------:-----------------------------------------------------------------------**一般状况**体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg（左/右上臂，患儿体位）体重：kg身高/长：cm头围：cm（必要时）神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷精神状态：□良好□萎靡□烦躁□激惹□淡漠面容：□正常□痛苦□急性病容□慢性病容体位：□自主□被动□强迫**皮肤黏膜**颜色：□正常□苍白□潮红□发绀□黄染弹性：□正常□差湿度：□正常□干燥□多汗皮疹：□无□有（类型、部位、范围）出血点/瘀斑：□无□有（部位、范围）水肿：□无□有（部位、程度）黄疸：□无□有（部位、程度）皮肤温度：□正常□冷□热淋巴结：□未触及肿大□有（部位、大小、质地、活动度、压痛）**头颈部**头颅：□正常□畸形（描述）囟门（婴幼儿）：□未闭（大小cm×cm，张力：□正常□饱满□凹陷）□已闭眼：眼睑：□正常□水肿□下垂结膜：□正常□充血□苍白□出血点巩膜：□正常□黄染瞳孔：等大等圆，直径mm，对光反射：□灵敏□迟钝□消失耳：耳廓：□正常□畸形外耳道：□无异常分泌物□有（性质、量）乳突：□无压痛□有鼻：外形：□正常□畸形鼻腔：□通畅□堵塞分泌物：□无□有（性质、量）鼻窦区：□无压痛□有口：口唇：□红润□苍白□发绀□干裂口腔黏膜：□光滑□溃疡□疱疹□出血点牙龈：□正常□红肿□出血牙齿：数量颗，有无龋齿、缺齿舌质：□淡红□红□绛舌苔：□薄白□厚腻□黄□无咽部：□无充血□充血扁桃体：□正常□肿大（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°）□化脓颈部：□柔软□抵抗气管：□居中□偏移甲状腺：□未触及□肿大**胸部**胸廓：□对称□畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸等）呼吸型态：□腹式□胸式呼吸节律：□规整□不规整肋间隙：□正常□增宽□变窄**肺脏：**视诊：呼吸动度：□对称□不对称触诊：语颤：□对称□增强□减弱胸膜摩擦感：□无□有叩诊：□清音□浊音□实音□鼓音听诊：呼吸音：□清□粗□弱啰音：□无□干啰音□湿啰音（部位、范围）胸膜摩擦音：□无□有**心脏：**视诊：心前区：□无隆起□隆起心尖搏动位置：触诊：心尖搏动：□可及□弥散震颤：□无□有（部位、时期）叩诊：心界：□正常□扩大（左/右/双侧，大致范围）听诊：心率：次/分心律：□齐□不齐心音：□有力□减弱P2与A2比较：□P2=A2□P2>A2□P2<A2杂音：□无□有（部位、时期、性质、强度、传导方向）**腹部**视诊：□平坦□膨隆□凹陷腹壁静脉：□无显露□显露胃肠型及蠕动波：□无□有触诊：腹软/硬：压痛：□无□有（部位、程度、有无反跳痛）包块：□无□有（部位、大小、质地、活动度、压痛）肝脾：□未触及□可触及（肋下cm，质地，表面，压痛）叩诊：□鼓音□移动性浊音（-/+）听诊：肠鸣音：□正常（次/分）□活跃□减弱□消失血管杂音：□无□有**脊柱四肢**脊柱：□生理弯曲存在□畸形（侧弯、后凸）活动度：□正常□受限压痛：□无□有四肢：□对称□畸形（描述）关节：□无红肿、压痛□有（描述）活动度：□正常□受限肌肉：肌力：□正常□减弱肌张力：□正常□增高□降低水肿：□无□有（部位、程度）指（趾）甲：□正常□异常（描述）末梢循环：□温暖□凉毛细血管再充盈时间：秒**神经系统**意识状态：（同前）精神状态：（同前）颅神经：（必要时检查，如面神经、听神经等）生理反射：腹壁反射：□存在□减弱□消失提睾反射：□存在□减弱□消失膝腱反射：□存在□亢进□减弱□消失跟腱反射：□存在□亢进□减弱□消失病理反射：□Babinski征：（-）/（+）□Oppenheim征：（-）/（+）□Kernig征：（-）/（+）□Brudzinski征：（-）/（+）脑膜刺激征：□阴性□阳性（描述）五、生长发育评估（根据年龄选择重点）项目内容描述:---------------:-----------------------------------------------------------------------大运动（如：抬头、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳等月龄/年龄里程碑达成情况）精细运动（如：抓握、换手、手指灵活性、涂鸦、使用工具等）语言能力（如：发音、词汇量、句子、理解能力、表达能力等）社交适应能力（如：与人互动、分离焦虑、生活自理能力、情绪表达等）与同龄儿比较□相当□超前□落后（具体方面）六、心理社会评估项目内容描述:---------------:-----------------------------------------------------------------------情绪状态□平静□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□抑郁□其他认知与应对方式对疾病和住院的理解程度：主要应对方式：家庭环境与支持家庭成员构成：主要照顾者：家庭关系：□和睦□紧张经济状况：□良好□一般□困难社会支持系统：□良好□一般□缺乏教育与学习（适龄儿童）在校年级：因住院可能缺课时间：特殊习惯或爱好（如安抚物、特殊睡眠习惯、兴趣爱好等）七、入院风险评估项目评估结果:---------------:-----------------------------------------------------------------------跌倒/坠床风险□低风险□中风险□高风险（评估工具：得分：）压疮风险□低风险□中风险□高风险（评估工具：得分：）误吸风险□低风险□中风险□高风险（主要因素：）其他风险（如自杀、走失、管路滑脱等，根据患儿情况评估）八、入院诊断及医嘱执行情况项目内容描述:---------------:-----------------------------------------------------------------------初步诊断1.2.3.已执行医嘱（如：□血常规□生化□影像学检查□静脉输液□吸氧□其他）评估人：评估日期及时间：年月日时分填写说明1.基本要求：*客观准确：评估内容必须基于客观观察和检查结果，避免主观臆断。数据务必准确无误。*及时完整：患儿入院后应尽快完成评估，一般不超过入院后2小时。表格各项内容应逐项填写，无遗漏。如某项无阳性发现，应填写“无”或“（-）”，不应空白。*规范清晰：字迹工整，易于辨认。使用医学术语，描述简洁明了。如记录有错误，应采用规范的修改方法（如双线划掉，保持原记录可辨，并在修改处签名及注明日期时间）。*动态更新：入院评估为初始评估，如患儿病情发生变化，应及时进行动态评估并记录。2.各项目填写细则：*患儿基本信息：“年龄”对于婴幼儿应精确到月龄，新生儿精确到日龄。“入院方式”根据实际情况勾选。“病史陈述者”需注明与患儿关系及病史可靠程度（如：患儿母亲，病史可靠）。“入院主诉”是促使患儿本次入院的最主要、最简明的症状或体征及其持续时间，不超过20个字。*现病史：是病史的核心部分，应详细记录。按时间顺序描述症状的发生、发展、演变过程。对主要症状要详细描述其性质、部位、程度、出现时间、持续时间、诱发或缓解因素、伴随症状等。诊治经过应包括在外院的检查结果、诊断、用药名称、剂量、用法、疗效及不良反应。*既往健康史：“出生史”对婴幼儿尤为重要。“过敏史”需详细记录过敏原及具体反应。“预防接种史”应核实接种本，确保信息准确。*体格检查：按照系统顺序进行，全面细致。记录阳性体征及有临床意义的阴性体征。生命体征测量应准确，注明测量时患儿体位及肢体（血压）。皮肤黏膜的颜色、皮疹等需具体描述。淋巴结应记录肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。胸部检查中，肺部听诊要描述呼吸音性质、有无干湿性啰音及其部位；心脏听诊要记录心率、心律、心音、杂音等。腹部触诊要注意有无压痛、反跳痛、肌紧张及包块。神经系统检查重点记录意识状态、瞳孔、生理反射及病理反射。*生长发育评估：根据患儿年龄，对照相应年龄段的生长发育里程碑进行评估，判断其发育水平。*心理社会评估：关注患儿的情绪反应，了解其对住院的认知和应对方式。评估家庭支持系统及可能存在的心理社会问题，为提供整体护理提供依据。*入院风险评估：对患儿进行跌倒/坠床、压疮、误吸等常见风险的评估，根据评估结果采取相应的预防措施。*入院诊断及医嘱执行情况：记录医生下达的初步诊断及入院后已执行的重要检查和治疗医嘱。3.特殊情况处理：*对于