镜下血尿的诊断与临床评估研究的进展总结2026

镜下血尿的诊断与临床评估研究的进展总结2026镜下血尿是泌尿系统常见症状，发生率因性别、年龄、地域等因素而异。主流观点认为，对采集的尿液样本行显微镜检查，每高倍镜视野下红细胞计数≥3个可诊断为镜下血尿，但采集方法可能影响诊断结果。多种疾病均可引起镜下血尿，成人与儿童发生镜下血尿的主要病因不同，且学界对发生镜下血尿的危险因素尚未达成共识。镜下血尿是IgA肾病的预后指标。此外，多个国家制订了镜下血尿患者发生尿路上皮癌风险的相关指南，但内容存在差异。本文对镜下血尿的流行病学、采集和诊断、病因和危险因素、作为IgA肾病的预后指标、发生恶性肿瘤的风险评估指南进行综述，对目前相关研究结果进行探讨，以期为未来的研究方向和临床管理提供参考。01镜下血尿的流行病学大量流行病学研究结果表明，镜下血尿在不同地区、性别和年龄人群中均有一定的发生率。Kang等研究发现，韩国人初筛镜下血尿的发生率为6.2%。美国的研究结果显示，不同地区镜下血尿的发生率为2.4%~31.1%。伊朗的调查结果显示镜下血尿发生率为34.1%。我国缺乏全国性的流行病学调查数据，但地区性研究结果表明检出率亦不容忽视。湖南省的调查结果显示，成人镜下血尿发生率为7.4%，其中女性为10.07%，明显高于男性的5.43%。武汉市的调查结果显示，成人镜下血尿发生率为3.3%。厦门的调查结果显示，青少年镜下血尿发生率为1.52%，其中女性为1.18%，高于男性的0.34%。Zhong等研究发现，中国不同地区、性别、年龄段儿童镜下血尿的发生率亦有不同，且在12~14岁时发生率最高。综合各区域数据，中国镜下血尿发生率为1.52%~7.4%，女性高于男性，青少年的发生高峰年龄为12~14岁。综上所述，镜下血尿发生率受地域、性别、年龄等影响。但上述研究对镜下血尿的定义、研究方法、诊断方法存在差异，结果的差异可能与之相关。未来应统一定义、研究方法和诊断方法，进行多中心研究，可对不同省份进行全年龄段调查，对比不同因素对镜下血尿发生率的影响。02镜下血尿的样本采集和诊断镜下血尿常通过尿沉渣实验诊断，但结果易受采集方法影响。有学者认为适当的采集方法可使镜下血尿阳性预测值从46.1%提升至68.8%。目前对尿液样本的采集方法主要为采集清洁中段尿（clean-catchurinecollection，CCUC）、导尿和尿袋采集。美国泌尿外科学会（AUA）指南可能出于临床操作和患者感受的考虑，建议采用CCUC。研究结果显示，对于6~12个月婴儿，导尿和CCUC样本的污染率差异显著。导尿采集的样本污染率为1.9%，而CCUC的样本污染率为12.0%（P<0.009）。<3个月的婴儿无法自主排尿，故需刺激其排尿，即清洁中段尿刺激术（clean-catchurinestimulationtechnique，CCUST）。对于<3个月的婴儿，导尿采集的污染率（5.2%）显著低于尿袋采集（23.1%，P=0.007），而导尿与CCUST的差异无统计学意义（P=0.11）。上述两项研究的结果虽有差异，但均认为导尿的污染率较低。目前的研究聚焦于女性和儿童人群，未来可探索尿路结构和不同采集方式对标本污染率的影响，以得出更可靠的结论。清洁尿道口可能降低污染风险，但高质量证据仍不足。研究结果表明，10岁以下女童采集前清洁尿道外口可以减少污染风险，但10~15岁则无影响。Marzuillo等认为尿液样本采集前，清水清洁外阴可提高试验结果的准确性。国内的研究结果显示，阴道分泌物对试验结果存在影响，清洁尿道外口可显著降低污染风险。2023年Llor等的系统评价结果并未证明清洁尿道外口对检验结果的影响，但该系统评价存在局限性，纳入的6项研究中3项来源于20世纪，其证据可能不足以得出非常可靠的结论。目前，镜下血尿的诊断主要依赖尿沉渣法。尽管有些机构使用试纸诊断镜下血尿，但有学者指出试纸易受尿中血红蛋白、氧化物等影响，进而导致假阳性率较高。此外，相差显微镜常用于细胞形态学分析，有学者认为其是识别畸形红细胞的最好方法。03、镜下血尿的病因和危险因素镜下血尿的病因复杂多样，不同系统疾病均可导致镜下血尿。泌尿系统疾病最常见：尿路感染、尿路结石、良性前列腺增生、外伤、高钙尿症、膀胱癌、泌尿系统畸形、IgA肾病等。邻近器官和血液系统疾病：胰腺癌、盆腔器官炎症、血小板减少性紫癜、血友病等。环磷酰胺、抗生素、非甾体抗炎药，以及抗凝剂、化学剂（锂、铂等）均可引起泌尿系统损伤。健康人剧烈运动后亦会出现一过性镜下血尿。成人和儿童镜下血尿的主要病因不相同，成人的病因主要包括尿路感染、结石、良性前列腺增生、肾小球疾病等；儿童的病因主要包括Alport综合征、薄基底膜肾病、IgA肾病、高钙尿症等。健康人会因各种因素发生镜下血尿，但不同研究结果存在分歧。大量研究结果表明，女性与镜下血尿相关。Joukar等的研究结果显示，女性和高龄人群是镜下血尿的危险因素，这与韩国的研究结果一致。有学者指出，女性镜下血尿发生率显著高于男性，且与年龄无关，而男性人群中镜下血尿者的平均年龄显著高于无镜下血尿者。年龄与镜下血尿之间的关系尚存争议。有学者认为，高龄人群镜下血尿发生率显著较高。Zhong等指出，未成年人镜下血尿发生率随年龄变化，在12~14岁较高。一项针对男性群体的研究结果显示，镜下血尿与年龄无关。镜下血尿发生率的性别差异可能来源于性激素对泌尿系统的影响，以及女性尿路结构的特点。此外，有研究结果表明，高龄是泌尿系统疾病的危险因素。伊朗的研究结果表明，吸烟、饮酒是镜下血尿的危险因素，其中吸烟对于女性是保护因素。Han等的研究结果显示吸烟、饮酒与镜下血尿发生率无关。Courtemanche等认为在男性人群中，吸烟与镜下血尿发生率无关。也有研究结果表明，吸烟会增加与镜下血尿相关的疾病风险。吸烟因素的争论可能是由于尼古丁在不同情况下可以抑制或促进炎症，但目前的主流观点认为吸烟对泌尿系统存在有害影响。2019年Vartolomei等的系统评价结果显示，饮酒不会增加膀胱癌风险，这与Han等的研究结果一致。居住地区对镜下血尿发生率影响显著。研究结果显示，农村地区女性镜下血尿发生率显著高于城市地区，而在男性人群中则相反。Zhong等调查了中国5个城市的儿童尿液样本，指出地理位置是镜下血尿发生率的影响因素，原因可能是生活方式、环境或医疗资源的不同。但Han等认为，居住环境对成人镜下血尿发生率并无影响。Joukar等认为，高血压与镜下血尿发生率无关，而糖尿病是镜下血尿的保护因素，这与韩国的研究结果一致。而Courtemanche等认为，男性糖尿病是镜下血尿的危险因素，但高血压与镜下血尿的发生率无关。有研究结果表明，长期高血压会显著增加膀胱癌风险。此外，糖尿病因素的争议，可能是由于糖尿病患者尿量较多，降低了尿液中红细胞的浓度，进而降低了镜下血尿的阳性率。综上所述，学界对镜下血尿的危险因素存在争议，尤其是年龄、吸烟、饮酒、糖尿病等，但均认同性别对镜下血尿发生率的影响。但上述研究中研究对象、研究方法存在差异，且某些研究局限性较大、质量不高。未来应对争议因素开展调查，综合分析不同因素对镜下血尿发生率的影响。04镜下血尿是IgA肾病的预后指标镜下血尿是IgA肾病的常见表现。有学者指出，尿液中的棘形红细胞可作为IgA肾病的标志，其镜下血尿的产生，主要由于红细胞在通过受损的肾小球基底膜时，受到机械剪切力、肾小管液渗透压等影响。此外，大量研究结果显示，在这些畸形红细胞中，棘形红细胞对IgA肾病的诊断有较高的特异性。因此，棘形红细胞往往提示肾小球内存在损伤。镜下血尿是IgA肾病预后的重要指标。2020年Yu等的研究结果表明镜下血尿的缓解可能改善IgA肾病结局。2021年He等的系统评价结果提示镜下血尿与IgA肾病进展相关。2023年Zand等研究认为镜下血尿是IgA肾病出现不良预后的危险因素，但镜下血尿作为IgA肾病病情和预后指标尚未标准化。也有学者认为出现血尿的IgA肾病患者的预后相较无血尿患者更好。此外，有研究结果表明，在轻度蛋白尿且肾功能良好的IgA肾病患者中，镜下血尿与疾病进展无关。研究结果的差异可能由于IgA肾病的病理复杂多样，几乎涉及肾小球疾病的所有类型。因此需结合蛋白尿水平、肾功能等指标对镜下血尿患者进行更精细的风险分层，而非孤立地看待镜下血尿这一指标。有学者指出，约50%的IgA肾病患者在确诊时已处于≥3期的晚期阶段。2024年Latta等制订镜下血尿儿童和青年人群发生肾病的筛查指南，并指出在德国会对4岁左右儿童进行镜下血尿筛查，该指南在此基础上建立了详尽的评估系统。我国存在相关的诊断思路，但尚未建立筛查系统。Zhong等认为可对12~14岁镜下血尿高发年龄段儿童进行专项筛查。未来的研究可探索该年龄段专项筛查的可能性，并建立以镜下血尿和尿蛋白水平作为分层指标的评估体系。05镜下血尿患者发生尿路上皮癌的风险评估2018年的一项研究结果显示，镜下血尿患者中膀胱癌的发生率为2.7%，其症状存在隐匿性，不易被患者察觉。因此，建立完善的关于镜下血尿患者发生尿路上皮癌的风险评估系统有助于早期识别。目前的评估系统中，2025年AUA发布的指南较全面，将患者分为低、中、高3个风险组（图1）。低风险需满足所有下列条件：单次尿常规检查红细胞计数3~10个/高倍镜视野；无镜下血尿史；女性年龄<60岁，男性年龄<40岁；吸烟<10包/年；无额外风险因素（下尿路刺激症状、盆腔放疗史、环磷酰胺/异环磷酰胺化疗史、尿路上皮癌或Lynch家族史、芳香胺或苯类等化合物暴露史、尿路长期异物植入史）。中风险需满足以下任一条件：单次尿常规检查红细胞计数11~25个/高倍镜视野；低风险患者重复尿常规检查红细胞计数3~25个/高倍镜视野；女性年龄≥60岁，男性40~59岁；吸烟10~30包/年；存在任一额外风险因素。高风险需满足任一高风险因素（单次尿常规检查红细胞计数>25个/高倍镜视野、肉眼血尿史、男性年龄≥60岁、吸烟>30包/年）或同时存在额外风险因素与任一高风险因素；女性不单因年龄归为高风险。但AUA指南仍有不足之处：其证据强度多为C级（专家认为是低等级证据）；某些风险因素如肥胖、高血压等未被纳入评估标准；指南将尿路上皮癌的风险因素与其他泌尿系统癌症归为一类。2015年，加拿大膀胱癌协会、加拿大泌尿肿瘤小组和加拿大泌尿外科学会发布了关于膀胱癌的共识文件（后文简称“加拿大共识”）。加拿大共识建议，有症状的镜下血尿患者与所有存在风险因素（如≥35岁、吸烟史、盆腔放疗史、环磷酰胺等暴露史、苯或芳香胺等职业暴露史）的无症状镜下血尿患者均应接受膀胱镜检查。此外，该共识建议肉眼血尿或有症状的镜下血尿患者在4周内进行评估，无症状的镜下血尿患者应在12周内进行评估。加拿大共识相较AUA指南发布时间早，并未对患者进行风险分层，其女性评估策略亦未如AUA指南进行细化，而是将年龄是否≥35岁、有无风险因素作为是否行膀胱镜检查的标准。此外，AUA指南认为CT是膀胱癌的最佳检查方法，但考虑CT存在辐射风险和患者的依从性，因此建议低风险患者首选超声检查，而加拿大共识建议无症状的镜下血尿患者与医师共同决定影像学检查方法；但有症状的镜下血尿患者应首选CT。分层策略的差异可能是由于对镜下血尿作为尿路上皮癌危险因素的认知不同和指南的可行性考虑。未来若制订相关指南，应考虑不同地区的医疗资源，进行适当的简化或细化。女性患者易被过度评估，故AUA指南已对“女性年龄”这一因素权重做出调整：女性患者不再只因年龄而被评估为高风险，而是存在一项或多项其他风险因素时才评估为高风险。此外，女性患者由于生理结构特殊性，较易患尿路感染。临床医师在面对女性患者时，可能会经验性地诊断为尿路感染，而忽略恶性风险。与男性相比，>15%的女性患者诊断延迟约6个月，约25%的女性患者诊断延迟9个月，这可能是男性膀胱癌患者的患病率高于女性，但病死率却低于女性的原因之一。因此对于女性尿路感染患者，国内外均建议治疗后复查尿常规以确认血尿消退，否则应再次评估。我国尚无镜下血尿患者发生癌变风险的评估模型，仅有“血尿首诊流程”指南，目前国际上关于镜下血尿患者癌变风险的评估路径尚未形成共识，各指南间差异显著。未来可参考AUA指南，构建基于我国流行病学特征的镜下血尿分层评估系统。06未来展望镜下血尿是一种常见但难以察觉的症状，提高检查的精确性对疾病诊断有重要意义。镜下血尿是多种疾病的前驱表现或临床症状，病因包括良性和恶性疾病，且不同人群的主要病因存在差异。此外，镜下血尿可作为IgA肾病的预后指标和尿路上皮癌的危险因素，但我国缺乏相关评估体系。AUA