心血管内科中医诊疗指南

心血管内科中医诊疗指南一、胸痹心痛（冠状动脉粥样硬化性心脏病）诊疗规范胸痹心痛以胸部闷痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主要表现，相当于现代医学冠状动脉粥样硬化性心脏病（包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛等）。其核心病机为本虚标实，本虚以心、脾、肾气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰浊、气滞、寒凝为关键，临床需紧扣“不通则痛”与“不荣则痛”的病理本质。（一）辨证要点1.辨疼痛性质：刺痛固定多属血瘀；闷痛如窒多为痰浊；绞痛遇寒加重多为寒凝；隐痛时作时止多属气虚或阴虚。2.辨虚实：实证疼痛剧烈、持续不解、因劳或感寒诱发、伴面赤气粗；虚证疼痛隐隐、时作时止、劳累后加重、伴心悸气短、神疲乏力。3.辨病势：初发者多实，以气滞、血瘀、痰浊为主；久病者多虚，或虚实夹杂，常见气阴两虚、心肾阳虚。（二）分型论治1.心血瘀阻证-主症：心胸刺痛，固定不移，入夜加重，伴心悸、舌紫暗或有瘀斑、脉弦涩。-治法：活血化瘀，通脉止痛。-方药：血府逐瘀汤加减（桃仁10g、红花10g、当归12g、生地黄15g、川芎10g、赤芍12g、牛膝15g、桔梗6g、柴胡6g、枳壳10g、甘草6g）。-加减：胸痛剧烈加乳香6g、没药6g；兼寒象加桂枝10g、细辛3g；气滞明显加檀香6g、降香10g。2.痰浊闭阻证-主症：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，肢体沉重，纳呆脘胀，舌体胖大、苔浊腻，脉滑。-治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。-方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减（瓜蒌15g、薤白12g、半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、胆南星6g、竹茹10g、石菖蒲10g、甘草6g）。-加减：痰热明显（苔黄腻）加黄连6g、竹沥10ml；脘痞纳呆加砂仁6g（后下）、神曲12g。3.气阴两虚证-主症：心胸隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，舌红少苔，脉细弱或结代。-治法：益气养阴，活血通脉。-方药：生脉散合人参养荣汤加减（太子参15g、麦冬12g、五味子6g、黄芪20g、当归12g、熟地黄15g、白芍12g、茯苓15g、远志10g、甘草6g）。-加减：心悸明显加酸枣仁15g、柏子仁12g；血瘀加丹参15g、川芎10g；阴虚火旺加知母10g、黄柏6g。4.心肾阳虚证-主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，形寒肢冷，神疲自汗，舌淡胖、苔白，脉沉细迟。-治法：温补心肾，温阳通脉。-方药：参附汤合右归饮加减（红参10g、附子6g（先煎）、肉桂3g（后下）、熟地黄15g、山药15g、山茱萸12g、枸杞子12g、杜仲12g、甘草6g）。-加减：水肿加茯苓20g、泽泻15g；喘促加葶苈子10g、苏子12g；脉结代加桂枝10g、炙甘草10g。（三）特色疗法1.针灸疗法：主穴取内关、膻中、心俞（双侧），配穴根据证型选择：血瘀加膈俞，痰浊加丰隆，气阴两虚加太溪、三阴交。操作：内关直刺0.5-1寸，提插捻转泻法；膻中平刺0.3-0.5寸，平补平泻；心俞斜刺0.5-0.8寸，虚证用补法，实证用泻法。每日1次，10次为1疗程。2.中药贴敷：取瓜蒌、薤白、川芎、延胡索按2:2:1:1比例打粉，醋调为膏，贴敷心前区（膻中、巨阙穴），每次4-6小时，每日1次，适用于气滞血瘀或痰浊闭阻型。二、心悸（心律失常）诊疗规范心悸以自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主为主要表现，常见于窦性心动过速、过早搏动、房颤等心律失常疾病。核心病机为气血阴阳亏虚，心神失养，或痰火、水饮、瘀血扰动心神，临床需首辨虚实，次辨病位（心与肝、脾、肾相关）。（一）辨证要点1.辨虚实：虚证多因气血阴阳不足（心悸动而弱、劳累后加重、伴面色㿠白或萎黄、神疲乏力）；实证多因痰火、水饮、瘀血（心悸突发、烦躁、苔厚腻或紫暗、脉弦滑或结代）。2.辨病性：伴眩晕、面白多属血虚；伴畏寒肢冷多属阳虚；伴五心烦热多属阴虚；伴脘痞痰多多属痰浊；伴胸痛舌暗多属血瘀。（二）分型论治1.心虚胆怯证-主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌淡苔薄，脉细弦。-治法：镇惊定志，养心安神。-方药：安神定志丸加减（茯苓15g、茯神15g、远志10g、石菖蒲10g、龙齿20g（先煎）、酸枣仁15g、人参10g、甘草6g）。-加减：惊悸甚者加珍珠母30g（先煎）、磁石30g（先煎）；失眠加夜交藤15g、合欢皮12g。2.心血不足证-主症：心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，舌淡红、苔薄白，脉细弱。-治法：补血养心，益气安神。-方药：归脾汤加减（黄芪20g、党参15g、白术12g、茯神15g、酸枣仁15g、龙眼肉12g、当归12g、远志10g、木香6g（后下）、甘草6g）。-加减：血虚甚者加熟地黄15g、阿胶10g（烊化）；兼阴虚加麦冬12g、五味子6g。3.痰火扰心证-主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，舌红、苔黄腻，脉弦滑。-治法：清热化痰，宁心安神。-方药：黄连温胆汤加减（黄连6g、竹茹10g、枳实10g、半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、酸枣仁15g、甘草6g）。-加减：痰热甚者加胆南星6g、天竺黄10g；便秘加大黄6g（后下）；心悸甚者加珍珠母30g（先煎）。4.瘀阻心脉证-主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。-治法：活血化瘀，理气通络。-方药：桃仁红花煎加减（桃仁10g、红花10g、丹参15g、赤芍12g、川芎10g、延胡索12g、香附10g、青皮6g、生地黄15g、当归12g）。-加减：胸痛甚者加乳香6g、没药6g；兼气虚加黄芪20g、党参15g；兼阳虚加桂枝10g、附子6g（先煎）。（三）特色疗法1.耳穴压豆：取心、神门、皮质下、交感、肝（或脾、肾）等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次5分钟，两耳交替，3天更换1次，适用于各型心悸，尤其对焦虑、失眠诱发者效果显著。2.穴位按摩：按揉内关穴（腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间），拇指指腹垂直按压，力度以酸胀感为度，每次5分钟，每日2-3次，可快速缓解心悸发作。三、心衰（慢性心力衰竭）诊疗规范心衰属中医“心水”“喘证”“水肿”范畴，以喘息气促、肢体水肿、尿少乏力为主要表现，常见于冠心病、高血压性心脏病等终末期阶段。核心病机为心肾阳虚为本，水饮、瘀血为标，病位在心，涉及肺、脾、肾，临床需重点辨阴阳虚损程度及水饮、瘀血轻重。（一）辨证要点1.辨虚实：虚证以心悸气短、动则尤甚、神疲乏力为主（心气虚）；虚实夹杂则见水肿、尿少、唇紫（水饮、瘀血）；重症可见肢冷、汗出、喘促（心阳暴脱）。2.辨病位：伴咳嗽、咳痰属心肺同病；伴脘腹胀满、纳呆属心脾同病；伴腰酸、尿少属心肾同病。（二）分型论治1.心肺气虚证-主症：心悸气短，活动后加重，咳嗽喘促，神疲乏力，舌淡苔薄，脉沉弱。-治法：补益心肺，活血利水。-方药：保元汤合补肺汤加减（人参10g、黄芪20g、肉桂3g（后下）、五味子6g、熟地黄15g、紫菀12g、桑白皮12g、茯苓15g、甘草6g）。-加减：喘促甚者加苏子12g、葶苈子10g；血瘀加丹参15g、川芎10g。2.心肾阳虚证-主症：心悸气喘，动则尤甚，形寒肢冷，尿少水肿（下肢为甚），舌淡胖、苔白滑，脉沉细。-治法：温补心肾，化气行水。-方药：真武汤合苓桂术甘汤加减（附子6g（先煎）、茯苓20g、白术12g、白芍12g、桂枝10g、泽泻15g、黄芪20g、甘草6g）。-加减：水肿甚者加猪苓15g、车前子15g（包煎）；喘促加沉香3g（后下）、蛤蚧粉3g（冲服）。3.气虚血瘀证-主症：心悸气短，动则加重，胸闷胸痛，面色晦暗，唇甲青紫，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。-治法：益气活血，通脉宁心。-方药：补阳还五汤加减（黄芪30g、当归12g、赤芍12g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、地龙10g、丹参15g、甘草6g）。-加减：胸痛甚者加延胡索12g、郁金10g；气虚甚者加人参10g、太子参15g。（三）特色疗法1.中药足浴：取附子15g（先煎）、桂枝20g、川芎15g、茯苓30g、泽兰15g，煎煮后取汁40℃左右足浴，每次20分钟，每日1次，适用于阳虚水泛型心衰（下肢水肿明显者）。2.艾灸疗法：选关元、气海、肾俞（双侧），用艾条温和灸，每穴10分钟，每日1次，可温阳益气，改善乏力、畏寒症状。四、眩晕（高血压病）诊疗规范眩晕以头晕目眩、视物旋转为主要表现，部分患者伴头痛、耳鸣，常见于原发性高血压病。核心病机为风、火、痰、瘀上扰清窍，或气血、肾精不足，清窍失养，临床需首辨标本，次辨虚实。（一）辨证要点1.辨虚实：实证眩晕（肝阳上亢、痰湿中阻）起病急、症状重、遇情志或饮食诱发；虚证眩晕（气血不足、肾精亏虚）起病缓、症状轻、劳累后加重。2.辨病性：伴头痛面红、烦躁易怒属肝阳上亢；伴头重如裹、恶心呕吐属痰湿中阻；伴神疲乏力、面色㿠白属气血不足；伴腰酸耳鸣、健忘属肾精亏虚。（二）分型论治1.肝阳上亢证-主症：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，舌红、苔黄，脉弦数。-治法：平肝潜阳，清火息风。-方药：天麻钩藤饮加减（天麻10g、钩藤15g（后下）、石决明30g（先煎）、栀子10g、黄芩10g、牛膝15g、杜仲12g、桑寄生15g、夜交藤15g、茯神15g）。-加减：头痛甚者加羚羊角粉0.6g（冲服）、夏枯草15g；便秘加大黄6g（后下）；失眠加酸枣仁15g、珍珠母30g（先煎）。2.痰湿中阻证-主症：眩晕头重，胸闷恶心，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。-治法：化痰祛湿，健脾和胃。-方药：半夏白术天麻汤加减（半夏10g、白术12g、天麻10g、茯苓15g、陈皮10g、生姜3片、大枣5枚、甘草6g）。-加减：痰郁化热（苔黄腻）加黄连6g、竹茹10g；脘痞加砂仁6g（后下）、枳壳10g。3.气血亏虚证-主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色㿠白，神疲乏力，舌淡、苔薄白，脉细弱。-治法：补养气血，健运脾胃。-方药：归脾汤加减（黄芪20g、党参15g、白术12g、茯神15g、酸枣仁15g、当归12g、远志10g、木香6g（后下）、龙眼肉12g、甘草6g）。-加减：血虚甚者加熟地黄15g、阿胶10g（烊化）；兼阴虚加麦冬12g、五味子6g。（三）特色疗法1.穴位贴敷：取吴茱萸30g、川芎15g打粉，醋调为膏，贴敷双侧涌泉穴，每晚睡前贴，次晨取下，连续7天，适用于肝阳上亢型眩晕（血压升高伴头痛者）。2.八段锦：推荐“两手攀足固肾腰”“调理脾胃须单举”等动作，每日练习20分钟，可调和气血、平衡阴阳，辅助降低血压。五、调护要点1.生活起居：避寒暑，适劳逸，胸痹、心衰患者需避免剧烈运动（可选