中国多发性硬化诊疗指南（2025版）

中国多发性硬化诊疗指南（2025版）多发性硬化（multiplesclerosis,MS）是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特征的自身免疫性疾病，好发于20-40岁青壮年，女性略多于男性。我国MS流行病学特征与西方人群存在差异，近年随着诊断技术进步和疾病认知提升，国内MS病例报告数量呈上升趋势，规范诊疗对改善患者预后、降低致残率具有关键意义。本指南基于国内外最新研究证据，结合中国人群疾病特点，从分型、诊断、治疗及全程管理等方面提出具体建议。一、疾病分型与临床特征MS临床分型需结合病程演变及疾病活动状态动态评估。根据2021年国际共识及国内真实世界数据，我国MS患者以复发缓解型（relapsing-remittingMS,RRMS）为主（约占70%-80%），其次为继发进展型（secondaryprogressiveMS,SPMS）（约15%-20%），原发进展型（primaryprogressiveMS,PPMS）及临床孤立综合征（clinicallyisolatedsyndrome,CIS）占比相对较低（分别约5%及10%以内）。1.复发缓解型（RRMS）：典型表现为突发神经功能缺损（复发），随后部分或完全恢复（缓解），两次复发间隔至少1个月，缓解期无疾病进展证据。我国RRMS患者首发症状以视神经炎（约40%-50%）、脊髓炎（约30%-40%）及脑干/小脑症状（如复视、共济失调，约15%-20%）多见，与西方人群更常见的脑室周围病灶相关症状（如感觉异常、运动障碍）存在差异。2.继发进展型（SPMS）：由RRMS演变而来，表现为持续神经功能恶化（进展），可伴或不伴复发。国内SPMS患者从RRMS进展至SPMS的中位时间约10-15年，较西方人群（约15-20年）略短，可能与亚洲人群免疫反应强度及早期干预时机相关。3.原发进展型（PPMS）：起病即表现为持续神经功能恶化，无明确复发-缓解过程，占比低于西方人群（国内约5%vs西方10%-15%）。此型患者脊髓受累更突出，常伴显著运动功能障碍及脊髓萎缩。4.临床孤立综合征（CIS）：首次发生的单时相、单病灶或多病灶脱髓鞘事件，符合MS潜在风险。我国CIS患者中，约30%-40%在2年内进展为临床确诊MS（CDMS），早期MRI显示钆增强病灶或多病灶者进展风险更高。二、诊断标准与评估流程MS诊断需遵循“时间多发性（disseminationintime,DIT）”和“空间多发性（disseminationinspace,DIS）”原则，结合临床表现、影像学、实验室及排除性检查综合判断。（一）核心诊断依据1.临床表现：至少1次客观神经功能缺损发作（复发），或提示既往发作的病史（如遗留神经功能障碍）。2.影像学（MRI）：头颅MRI需满足DIS标准（≥1个脑室周围、皮层下、近皮层或幕下病灶）；脊髓MRI显示≥1个病灶可替代部分头颅MRI标准。DIT可通过以下任一方式证实：首次扫描存在钆增强病灶，3个月后复查出现新病灶；或首次扫描无增强病灶，3个月后复查出现新增强病灶；或首次扫描显示与既往临床事件无关的陈旧性病灶（如T1低信号）。3.实验室检查：脑脊液（CSF）寡克隆区带（OCB）阳性（2条以上独立泳道）或IgG指数升高支持MS诊断，但阴性不能排除。血清学检查需排除自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征）、感染（如EB病毒、水痘-带状疱疹病毒）及血管性疾病（如CADASIL）等。（二）中国人群特殊注意事项我国MS患者MRI病灶分布具有“脊髓受累比例高”特点，约60%-70%患者首次就诊时存在脊髓病灶（西方约30%-40%），且脊髓病灶长度多≤3个椎体节段（与视神经脊髓炎谱系疾病≥3个节段的长病灶可鉴别）。此外，亚洲人群OCB阳性率（约60%-70%）低于西方（80%-90%），需结合临床及影像学综合判断。三、急性期治疗急性期治疗目标为控制炎症反应、促进神经功能恢复，缩短复发持续时间。（一）一线治疗：糖皮质激素推荐使用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量为1000mg/d，连续3-5天，后逐步减量（如500mg/d×3天，240mg/d×3天，120mg/d×3天，60mg/d×3天，30mg/d×3天，15mg/d×3天），总疗程约3-4周。需注意：①儿童患者剂量调整为20-30mg/kg/d（最大1000mg/d）；②合并糖尿病、高血压者需监测血糖、血压，必要时加用胰岛素或降压药；③长期大剂量激素可能诱发骨质疏松，建议补充钙剂（1000-1200mg/d）及维生素D（800-1000IU/d）。（二）二线治疗：激素无反应或重症患者1.血浆置换（PE）：适用于激素治疗3-5天后无改善或严重运动/视觉障碍（如截瘫、失明）患者。推荐方案为5-7次置换（每次置换1-1.5倍血浆容量），间隔1-2天。2.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：作为PE替代选择，剂量为0.4g/kg/d，连续5天。国内研究显示，IVIG对脊髓炎相关急性发作疗效与PE相当，但对脑干/小脑发作效果略逊。四、缓解期治疗（疾病修正治疗，DMT）DMT是MS治疗的核心，目标为降低复发率、延缓残疾进展。需根据患者疾病活动度（如年复发率、MRI病灶负荷）、基线残疾程度（EDSS评分）、妊娠计划、合并症及药物可及性制定个体化方案。（一）高活动度RRMS（年复发率≥2次或MRI显示≥3个钆增强病灶）1.一线首选：高效DMT-奥法妥木单抗（ofatumumab）：皮下注射（20mg/月），靶向CD20+B细胞，对中国人群年复发率降低达60%-70%，且给药方便（每月1次），适合依从性要求高的患者。-西尼莫德（siponimod）：口服（2mg/d），选择性S1P1/5受体调节剂，可穿透血脑屏障，对皮层病灶抑制作用显著，SPMS患者使用可延缓残疾进展（年进展风险降低约21%）。-奥瑞珠单抗（ocrelizumab）：静脉输注（600mg/2周，之后每6个月1次），靶向CD20+B细胞，对PPMS患者年残疾进展风险降低24%，是目前唯一获批用于PPMS的DMT药物。2.次选：传统高效DMT-那他珠单抗（natalizumab）：静脉输注（300mg/4周），靶向α4整合素，年复发率降低约68%，但需监测JC病毒抗体（JCVAb+患者进行性多灶性白质脑病风险约1:1000），国内建议每3个月评估JCV状态。（二）低/中活动度RRMS（年复发率0-1次且无MRI活动）1.一线选择：中效DMT-芬戈莫德（fingolimod）：口服（0.5mg/d），S1P受体调节剂，年复发率降低约50%，需监测心率（首剂后6小时心电监护）及淋巴细胞计数（淋巴细胞≤0.2×10⁹/L时需停药）。-干扰素β-1a（皮下注射）：30μg/周（肌肉注射）或44μg/次（皮下注射，3次/周），年复发率降低约30%，流感样副作用常见（可通过预处理对乙酰氨基酚缓解）。2.替代方案：醋酸格拉默（glatirameracetate）：皮下注射（20mg/d），免疫调节机制，年复发率降低约29%，局部注射反应发生率较高（约50%），但全身副作用少，适合妊娠计划患者。（三）特殊人群管理1.妊娠与哺乳期：建议计划妊娠前3个月停用除醋酸格拉默、干扰素β外的DMT（奥法妥木单抗、芬戈莫德等需停药至少6个月）。哺乳期可谨慎使用干扰素β或醋酸格拉默（乳汁中药物浓度极低）。2.儿童MS（≤18岁）：推荐干扰素β或芬戈莫德（≥10岁且体重≥40kg），需密切监测生长发育及认知功能。3.老年MS（≥55岁）：优先选择安全性高的DMT（如醋酸格拉默、低剂量干扰素β），避免使用免疫抑制强度大的药物（如米托蒽醌）。五、对症治疗与康复管理MS患者常伴多种非特异性症状，需多学科协作干预以改善生活质量。1.疲劳：约75%患者存在中重度疲劳，首选非药物治疗（如规律作息、适度有氧运动），药物可选用莫达非尼（100-200mg/d）或金刚烷胺（100mgbid）。2.痉挛：巴氯芬（起始5mgbid，渐增至20mgtid）或替扎尼定（2mgtid）为一线药物，严重者可局部注射肉毒毒素。3.膀胱功能障碍：尿急/尿频首选抗胆碱能药物（如托特罗定2mgbid），尿潴留需间歇性导尿（清洁导尿为主）。4.认知障碍：约40%患者出现记忆力、执行功能下降，可试用多奈哌齐（5-10mg/d）或美金刚（10mgbid），认知训练（如记忆康复游戏）可辅助改善。六、全程管理与随访建立“医院-社区-家庭”三级随访体系，建议：-初始治疗3个月内：每4周门诊随访，评估临床症状、药物副作用（如淋巴细胞计数、肝肾功能）及MRI活动（每6-12个月1次）；-稳定期（无复发且无MRI活动）：每3个月电话/线上随访，每年1次全面评估（包括EDSS评分、视力、脊髓功能）；-复发预警：患者需记录“症状日记”，出现新发或加重症状（如视力下降、肢体无力）时24小时内就诊。七、患者教育与社会支持通过患教