中国骨科疼痛诊疗指南（2025版）

中国骨科疼痛诊疗指南（2025版）中国骨科疼痛诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征与疾病病理机制，以缓解疼痛、改善功能、提高生活质量为核心目标。本指南聚焦骨科常见疼痛病因，涵盖评估、分型、治疗及全程管理，强调多学科协作（MDT）与个体化干预策略，适用于各级医疗机构骨科及相关疼痛诊疗科室。一、疼痛评估规范精准评估是制定治疗方案的基础，需从生物-心理-社会多维度展开，重点关注疼痛特征、功能影响及潜在病理机制。（一）疼痛特征采集1.核心要素：需详细记录疼痛部位（单/多关节、局限性/放射性）、性质（钝痛、锐痛、烧灼痛、电击样痛）、程度（静息/活动时差异）、持续时间（急性＜3月，慢性≥3月）、诱因（负重、体位变化、寒冷刺激）及缓解因素（休息、药物、制动）。例如，腰椎间盘突出症常表现为单侧下肢放射性电击痛，咳嗽时加重；膝骨关节炎多为负重时膝关节深部钝痛，休息后缓解。2.量化工具：推荐使用视觉模拟评分（VAS，0-10分）或数字评分法（NRS）进行疼痛强度评估，儿童可采用Wong-Baker面部表情量表。需注意，慢性疼痛患者可能存在疼痛耐受，需结合功能状态综合判断。（二）功能与病理评估1.功能影响：通过日常生活能力量表（ADL）评估疼痛对穿衣、行走、上下楼梯等活动的限制程度；采用简明健康调查量表（SF-36）评估生活质量，重点关注躯体功能、角色限制等维度。2.病理机制：结合影像学（X线、MRI、超声）与实验室检查（CRP、ESR、骨代谢指标）明确病因。如腰椎MRI可显示神经根受压程度，膝关节超声可观察滑膜增生及关节腔积液；骨质疏松性疼痛需检测骨密度（DXA）及血清25-羟基维生素D水平。（三）心理与社会因素慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁等心理问题，需采用患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁倾向，广泛性焦虑量表（GAD-7）评估焦虑状态。同时关注社会支持（家庭照护、工作环境）对疼痛感知的影响，例如长期从事重体力劳动者的腰背疼痛易因职业因素反复。二、疼痛分型与诊疗策略骨科疼痛按病因可分为退行性、创伤性、炎症性、代谢性及肿瘤相关性疼痛，各型需针对性干预。（一）退行性疼痛（以骨关节炎、腰椎管狭窄为例）病理特点：关节软骨退变、骨赘形成、脊柱小关节增生导致神经或脊髓受压，疼痛与机械应力相关。诊疗要点：-早期（疼痛轻、影像学轻度退变）：以生活方式干预为主，包括控制体重（BMI≤24）、避免长时间蹲跪（膝关节）或弯腰（腰椎），推荐低强度有氧运动（游泳、平地慢走）。-中期（疼痛影响日常活动，影像学中度退变）：药物首选非甾体抗炎药（NSAIDs），优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）以减少胃肠道风险；关节腔内注射玻璃酸钠可改善润滑功能，适用于膝关节OA；腰椎管狭窄可短期使用神经营养药物（甲钴胺）及脱水剂（甘露醇）缓解神经水肿。-晚期（疼痛剧烈、关节畸形或神经功能障碍）：手术指征包括保守治疗3-6月无效、膝关节内翻/外翻畸形（HKA角＞10°）、腰椎管狭窄出现间歇性跛行（行走距离＜500米）。术式选择需个体化，如膝关节行表面置换术，腰椎行椎板减压+融合术。（二）创伤性疼痛（以骨折后慢性疼痛、软组织损伤为例）病理特点：急性创伤未规范治疗可发展为慢性疼痛，机制涉及神经损伤（如复杂性区域疼痛综合征）、瘢痕粘连或关节僵硬。诊疗要点：-急性期（伤后0-4周）：优先控制炎症与肿胀，采用RICE原则（休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢）；疼痛剧烈时可短期使用弱阿片类药物（如曲马多），避免长期使用以防依赖。-亚急性期（4-12周）：逐步开展康复训练，如骨折术后6周开始关节活动度训练（CPM机辅助），避免过度制动导致肌肉萎缩；超声引导下局部注射PRP（富血小板血浆）可促进软组织修复。-慢性期（＞12周）：若存在神经病理性疼痛（如烧灼痛、痛觉过敏），加用抗癫痫药（普瑞巴林）或抗抑郁药（阿米替林）；超声引导下神经阻滞（如股神经、坐骨神经）可精准缓解局部疼痛。（三）炎症性疼痛（以类风湿关节炎、强直性脊柱炎为例）病理特点：自身免疫反应导致滑膜炎症、骨侵蚀，疼痛与疾病活动度相关，常伴晨僵（＞30分钟）、多关节对称性受累。诊疗要点：-基础治疗：DMARDs（改善病情抗风湿药）为核心，如甲氨蝶呤（起始剂量7.5-10mg/周）需联合叶酸（1mg/日）减少副作用；生物制剂（如TNF-α抑制剂）适用于DMARDs疗效不佳或高疾病活动度（DAS28＞5.1）患者。-疼痛管理：NSAIDs需与质子泵抑制剂（如奥美拉唑）联用预防胃肠道溃疡；关节腔注射糖皮质激素（如得宝松）仅限短期使用（每年≤3次/关节），避免加速软骨退变。-手术干预：对严重关节破坏（如RA手关节尺偏畸形）或强直（AS脊柱后凸）患者，可行关节置换或脊柱截骨术，需在疾病活动度控制（DAS28＜3.2）后进行以降低感染风险。（四）代谢性疼痛（以骨质疏松性骨痛为例）病理特点：骨量丢失导致微骨折及骨膜神经受刺激，疼痛多为腰背部弥漫性钝痛，夜间或翻身时加重，常伴身高缩短或脆性骨折史。诊疗要点：-基础干预：补充钙剂（1000-1200mg/日）与维生素D（800-1200IU/日），目标血清25-羟基维生素D≥30ng/mL；-抗骨吸收治疗：双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）为一线选择，肾功能不全（eGFR＜35ml/min）者可选地诺单抗（60mg/半年）；-急性骨折管理：椎体压缩骨折可采用经皮椎体成形术（PVP）快速缓解疼痛，术后24小时即可下床活动，需联合抗骨质疏松治疗预防再骨折。（五）肿瘤相关性疼痛病理特点：骨转移或原发骨肿瘤（如骨肉瘤）导致骨破坏及神经浸润，疼痛呈进行性加重，夜间痛明显，常伴体重下降或局部包块。诊疗要点：-明确诊断：通过骨扫描（ECT）、MRI及病理活检确定肿瘤性质与分期；-多学科协作：肿瘤科主导全身治疗（化疗、靶向治疗），骨科评估手术指征（如病理性骨折风险≥30%需内固定）；-疼痛控制：遵循癌痛三阶梯原则，轻度疼痛用NSAIDs，中度用弱阿片类（如曲马多），重度用强阿片类（如羟考酮缓释片），同时联合放疗（局部骨转移灶）或经皮椎体成形术缓解疼痛。三、治疗技术选择与规范（一）保守治疗1.药物治疗：需根据疼痛类型选择药物，神经病理性疼痛（如腰椎术后疼痛综合征）首选普瑞巴林（起始剂量75mgbid），炎症性疼痛首选NSAIDs，癌痛需滴定阿片类药物至有效剂量。注意药物相互作用，如华法林与NSAIDs联用需监测INR。2.物理治疗：热疗（蜡疗、红外线）适用于慢性肌肉劳损，冷疗（冰袋）适用于急性炎症期；经皮电神经刺激（TENS）可通过门控理论缓解轻中度疼痛；体外冲击波（ESWT）对跟腱炎、肱骨外上髁炎疗效显著（推荐3-5次/疗程，间隔5-7天）。3.介入治疗：超声/CT引导下神经阻滞（如星状神经节、腰丛神经）可精准阻断疼痛传导；射频消融术（如腰椎背根神经节射频）适用于慢性顽固性疼痛，需注意避免神经热损伤；臭氧注射可减轻关节腔内炎症，适用于膝OA早期。（二）手术治疗手术需严格掌握指征，避免过度医疗。例如，腰椎间盘突出症手术仅适用于马尾综合征或进行性肌力下降（如拇背伸肌力＜3级）；膝关节OA单间室病变可选择单髁置换，而非直接全膝置换。术后需采用多模式镇痛（如切口局部浸润麻醉+口服NSAIDs），目标是24小时内VAS≤3分，以促进早期康复。（三）康复治疗康复需贯穿全程，急性期（术后0-2周）以制动与消肿为主（如踝泵运动预防深静脉血栓）；亚急性期（2-6周）逐步增加关节活动度（如膝关节CPM机从30°开始，每日增加10°）；慢性期（＞6周）强化肌力训练（如股四头肌等长收缩、核心肌群平板支撑），同时指导患者正确姿势（如搬重物时屈膝下蹲而非弯腰）以减少复发风险。四、特殊人群管理1.老年患者：常合并心脑血管疾病（如高血压、冠心病），NSAIDs需避免使用布洛芬（增加心血管风险），可选萘普生；阿片类药物需减量（起始剂量为常规的50%），并监测便秘、嗜睡等副作用；康复训练以低强度为主（如太极拳、八段锦），避免跌倒。2.儿童患者：骨骺未闭者避免使用影响骨骼发育的药物（如长期使用糖皮质激素）；疼痛评估推荐FLACC量表（面部表情、下肢活动、活动、哭闹、可安抚性）；骨折后疼痛多为急性，优先选择对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次），避免阿片类药物依赖。3.孕妇与哺乳期女性：妊娠期禁用NSAIDs（妊娠晚期增加胎儿动脉导管早闭风险），疼痛管理以物理治疗（如热敷、按摩）为主；哺乳期可短期使用对乙酰氨基酚（半衰期短，乳汁中浓度低），避免使用阿片类药物。五、质量控制与随访1.疗效评估指标：治疗后1个月VAS评分下降≥2分或NRS≤3分视为有效；3个月ADL评分提高≥20%（如从60分提升至72分）提示功能改善；并发症发生率需控制（如手术切口感染率＜1%，神经损伤率＜0.5%）。2.随访管理：建立电子病历系统，记录每次就诊