中国骨质疏松性骨折诊疗指南（2025版）

中国骨质疏松性骨折诊疗指南（2025版）骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的并发症，具有高发病率、高致残率及高死亡率特点。我国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口超2.8亿，骨质疏松症患病人数约1.3亿，其中骨质疏松性骨折年新发患者超600万，髋部骨折后1年内死亡率达15%-20%，5年致残率超50%。此类骨折因骨质量差、修复能力弱、再骨折风险高等特征，诊疗需结合骨代谢调控与骨折生物学修复，强调多学科协作与全周期管理。一、病理机制与风险评估骨质疏松性骨折本质是骨微结构破坏与骨强度下降的结果。骨代谢失衡表现为破骨细胞活性显著高于成骨细胞，导致骨小梁变细、断裂，皮质骨孔隙率增加。当外力（多为低能量损伤，如滑倒、久坐站起）超过骨强度阈值时，即发生骨折。核心病理环节包括：①骨矿密度（BMD）降低（T值≤-2.5）；②骨微结构退化（骨小梁分离度增加、连接性下降）；③骨转换标志物异常（血清Ⅰ型胶原羧基端肽S-CTX升高提示骨吸收活跃，骨特异性碱性磷酸酶BALP升高提示骨形成增强）。风险评估需整合临床危险因素与量化工具。临床危险因素包括：年龄≥65岁（女性绝经后每5年风险增加1倍）、低体重（BMI＜18.5）、脆性骨折史（首次骨折后再骨折风险增加2-3倍）、长期糖皮质激素使用（＞3个月，等效泼尼松≥5mg/d）、类风湿关节炎、甲状腺功能亢进等。推荐采用FRAX®工具（结合BMD或无BMD时的10年骨折概率）进行量化评估，髋部骨折概率≥3%或主要骨质疏松性骨折概率≥20%者需启动干预。二、诊断标准与关键技术（一）骨折诊断1.影像学检查：X线为首选筛查手段，可显示骨折线、骨皮质连续性中断及移位情况，但对早期或隐匿性骨折（如椎体压缩＜20%）敏感度仅50%-70%。CT（尤其是三维重建）可清晰显示骨折细节，适用于复杂部位（如髋部、骨盆）；MRI对骨髓水肿、微骨折敏感度达90%以上，是早期椎体骨折（伤后72小时内）及鉴别肿瘤/感染性骨折的金标准。2.骨折分型：根据部位分为髋部（股骨颈、股骨转子间）、脊柱（胸腰椎压缩性）、腕部（桡骨远端）及其他（肱骨近端、骨盆）骨折。其中髋部骨折占比约30%，致死致残率最高；脊柱骨折最常见（占比＞50%），但30%-50%患者无明显外伤史，易漏诊。（二）骨质疏松诊断1.骨密度检测：双能X线吸收法（DXA）测量腰椎L1-L4、股骨颈或全髋BMD为金标准，T值=（测得值-同种族健康青年峰值骨密度均值）/标准差。T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少。2.骨转换标志物：动态监测可反映骨代谢状态。S-CTX（正常参考值0.26-0.51ng/mL）升高提示骨吸收活跃，治疗后3个月下降30%-50%表明药物有效；BALP（正常参考值12-25U/L）升高提示骨形成增强，特立帕肽治疗后6个月可升高2-3倍。3.其他检查：需常规检测血钙、血磷、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺激素（PTH），排除甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤等继发性因素。三、治疗原则与具体方案（一）总体策略遵循“生命优先、功能重建、抗骨松同步”原则。急性期以抢救生命、控制疼痛、预防并发症（如深静脉血栓、肺炎）为主；稳定期重点是恢复运动功能；全程需启动抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险。（二）手术治疗1.髋部骨折：-股骨颈骨折：65岁以下、移位不明显者首选空心钉内固定；65岁以上、GardenⅢ-Ⅳ型（完全移位）推荐人工髋关节置换（骨水泥型假体适用于骨质疏松重、预期寿命＜10年者；生物型假体适用于骨质量较好、预期寿命较长者）。-股骨转子间骨折：稳定性骨折（AO/OTA31-A1）可选动力髋螺钉（DHS）；不稳定性骨折（31-A2/A3）推荐髓内钉系统（如股骨近端防旋髓内钉PFNA），抗旋转及防切割能力更优。-围手术期管理：伤后48小时内手术可降低死亡率（延迟手术每增加1天，30天死亡率上升1%）。术前需纠正贫血（血红蛋白＞80g/L）、低蛋白血症（白蛋白＞30g/L）及电解质紊乱；术后6小时启动低分子肝素抗凝（疗程28-35天）。2.脊柱骨折：-非手术指征：无神经压迫、疼痛可耐受、椎体高度丢失＜20%且无进行性后凸者，予支具固定（胸腰椎支具佩戴6-8周）+镇痛（非甾体抗炎药或阿片类药物短期使用）。-手术指征：疼痛剧烈（VAS评分＞7分）、椎体高度丢失＞30%、后凸角＞25°或存在神经压迫症状。首选经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），PKP因可恢复部分椎体高度、降低骨水泥渗漏率（8%-12%vsPVP的15%-30%）更推荐。骨水泥注入量需个体化（腰椎3-6mL，胸椎2-4mL），避免过度填充。3.桡骨远端骨折：-无移位或轻度移位（成角＜10°、短缩＜2mm）行手法复位+石膏固定（4-6周）；-不稳定骨折（背侧成角＞20°、关节面台阶＞2mm）需切开复位内固定（锁定钢板为首选，可提供更稳定的支撑）。（三）非手术治疗适用于无法耐受手术的高龄患者（如心功能Ⅳ级、终末期肾病）或稳定性骨折。核心措施包括：-制动与支具：髋部骨折予皮牵引（重量3-5kg），避免患肢外旋；脊柱骨折使用胸腰椎支具，每日佩戴≥16小时。-镇痛管理：阶梯式用药，轻度疼痛（VAS1-3分）用对乙酰氨基酚；中度（4-6分）加用非甾体抗炎药（如塞来昔布，注意心血管风险）；重度（7-10分）短期使用阿片类药物（如羟考酮，需监测呼吸抑制）。-早期活动：病情稳定后24-48小时开始床上主动活动（如踝泵运动、股四头肌收缩），预防肌肉萎缩及深静脉血栓；术后3-5天在助行器辅助下部分负重（髋部骨折患者初始负重≤10kg）。四、抗骨质疏松药物治疗（一）基础治疗1.钙剂与维生素D：每日元素钙摄入1000-1200mg（饮食+补充剂），目标25(OH)D水平≥30ng/mL（不足时予骨化三醇0.25-0.5μg/d或阿法骨化醇0.5-1.0μg/d）。2.蛋白质补充：每日1.2-1.5g/kg（如60kg患者需72-90g），可降低肌肉减少症风险。（二）抗骨吸收药物1.双膦酸盐类：为一线选择，口服阿仑膦酸钠（70mg/周）或利塞膦酸钠（35mg/周），需晨起空腹温水送服，服药后30分钟内保持直立；静脉用唑来膦酸（5mg/年）适用于胃肠不耐受者。注意：肌酐清除率＜35mL/min者禁用，长期使用（＞5年）需评估骨转换标志物，必要时药物假期（1-2年）。2.地诺单抗（Denosumab）：皮下注射60mg/半年，通过抑制RANKL阻断破骨细胞活化。适用于双膦酸盐禁忌（如严重肾功能不全）或治疗失败患者，停药后需序贯其他抗骨吸收药物（反跳性骨吸收风险高）。3.选择性雌激素受体调节剂（SERM）：雷洛昔芬（60mg/d）适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险（30%-50%），但对髋部骨折无显著效果，血栓风险高者慎用。（三）促骨形成药物特立帕肽（重组人PTH1-34）20μg/d皮下注射，疗程≤24个月，可增加骨密度（腰椎BMD升高8%-10%）并降低椎体/非椎体骨折风险（45%-65%）。适用于高骨折风险患者（如近期脆性骨折、T值≤-3.0），需监测血钙（避免＞10.2mg/dL）。（四）药物选择策略根据骨折类型与风险分层：-髋部/多发骨折患者：优先选择强效抗骨吸收（唑来膦酸）或促骨形成药物（特立帕肽）；-椎体骨折为主者：双膦酸盐或地诺单抗；-合并严重肾功能不全（GFR＜30mL/min）：地诺单抗（无需调整剂量）；-绝经后女性且血栓风险低：雷洛昔芬可作为联合用药。五、康复与长期管理（一）分阶段康复1.急性期（0-4周）：以减轻疼痛、预防失用性肌萎缩为主。髋部骨折术后第1天开始踝泵运动（每小时10次）、股四头肌等长收缩（每日3组，每组15次）；脊柱骨折患者在支具保护下每日坐起2-3次（每次15-30分钟）。2.亚急性期（5-12周）：强化肌力与平衡训练。髋部骨折患者逐步增加负重（从25%体重到完全负重），进行髋外展肌训练（侧抬腿，每日3组，每组12次）；脊柱骨折患者开展核心肌群训练（桥式运动，每日3组，每组10次）。3.慢性期（＞12周）：恢复日常功能与预防再骨折。推荐低冲击有氧运动（如快走、游泳，每周3-5次，每次30分钟）+抗阻训练（弹力带练习，每周2次），避免弯腰、提重物等增加脊柱负荷的动作。（二）多学科随访建立“骨科-内分泌-康复-营养-心理”联合随访体系，每3-6个月评估：-临床指标：疼痛VAS评分、活动能力（如6分钟步行距离）；-实验室指标：25(OH)D、S-CTX、BALP；-影像学：术后3个月复查X线评估骨折愈合，每年复查DXA监测BMD变化；-药物调整：治疗1年后若S-CTX未下降＞30%或BMD未上升＞3%，需更换药物（如双膦酸盐无效者换用特立帕肽）。六、预防策略（一）一级预防（无骨折史）针对骨量减少人群（T值-2.5＜T＜-1.0），重点是提高骨峰值（青少年期）与延缓骨丢失（成年期）。推荐每日钙+维生素D补充，规律运动（负重+抗阻运动），戒烟限酒（酒精＞25g/d可降低骨密度），避免过量咖啡因（＞400mg/d，约4杯咖啡）。（二）二级预防（有骨折史或高风险）所有脆性骨折患者均需启动抗骨质疏松治疗（无论BMD结果），并进行跌倒风险评估（使用Morse跌倒量表）。环境改造（如卫生间扶手、防滑地板）、视力矫正（每2年眼科检查）、平衡训练（如单腿站立，每日2次，每次30秒）可降低跌倒风险30%-40%。（三）三级预防（再骨折防控）骨折后1年内是再骨折高发期（风险增加2-3倍），需严格遵循“骨折联络服务（FLS）”模式：由专职护士/医师在骨折发生后48小时内完成评估