中国外阴癌诊疗指南（2025版）

中国外阴癌诊疗指南（2025版）外阴癌是女性生殖系统较少见的恶性肿瘤，约占女性生殖系统恶性肿瘤的3%～5%，好发于绝经后女性，近年来年轻患者比例呈上升趋势。其发病与高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染、外阴上皮内非瘤变（如外阴硬化性苔藓、鳞状上皮增生）恶变、免疫功能低下（如HIV感染、器官移植术后）等因素密切相关。规范诊疗需结合病理类型、分期、患者年龄及生育需求，强调多学科协作（MDT）下的个体化方案，兼顾肿瘤控制与功能保留。一、临床表现与筛查外阴癌早期症状无特异性，最常见主诉为外阴持续性瘙痒（占60%～80%），可伴局部皮肤色素改变（发白或发红）、丘疹或结节。随着病情进展，逐渐出现疼痛、出血、溃疡或肿块（直径多≥1cm），晚期可因肿瘤侵犯邻近组织出现排尿困难、排便习惯改变或下肢水肿。高危人群（如HPV感染史、VIN病史、免疫抑制状态）应定期进行外阴部视诊及触诊检查。对可疑病变（如久治不愈的溃疡、色素不均的斑块、质硬结节）需及时行病理学检查。临床检查时需注意：①观察病变范围、颜色（是否混杂白/红/黑）、表面是否破溃；②触诊评估肿瘤活动度、与周围组织的关系及腹股沟淋巴结是否肿大（直径＞1cm、固定或融合提示转移可能）。二、诊断与分期（一）病理学诊断确诊依赖组织活检。对肉眼可见的病灶，应选取溃疡边缘或隆起处行多点活检（至少2处），深度需达皮下组织（避免仅取表面坏死组织）；对外观不典型的病变（如色素沉着性病灶），建议行切除活检（切缘距病灶0.5cm）。病理报告需包含：组织学类型（鳞状细胞癌占80%～90%，腺癌、黑色素瘤、基底细胞癌等占10%～20%）、分化程度（高/中/低）、浸润深度（从表皮颗粒层至最深浸润点的垂直距离）、脉管侵犯（淋巴管/血管）、切缘状态（阳性/阴性）及是否合并VIN（需注明级别）。分子检测推荐：①HPV分型检测（高危型HPV16/18阳性提示与HPV相关型，预后相对较好）；②p16免疫组化（弥漫阳性支持HPV相关型）；③Ki-67指数（高表达提示增殖活跃）；④黑色素瘤需检测S-100、HMB-45、Melan-A等标志物，必要时行BRAFV600E突变检测。（二）影像学评估1.局部评估：经会阴超声可初步判断肿瘤浸润深度（准确性约80%）；盆腔MRI（平扫+增强）能更精准显示肿瘤与周围组织（尿道、阴道、肛门）的关系及浸润深度（误差＜2mm），推荐为术前常规检查。2.淋巴结评估：腹股沟超声（高频探头）可筛查肿大淋巴结（短径＞8mm为异常），超声引导下细针穿刺活检（FNA）对转移的诊断敏感性约85%；盆腔CT或MRI可评估盆腔淋巴结状态；PET-CT（18F-FDG）对远处转移（如肺、肝）及隐匿性淋巴结转移的检出率优于传统影像学，推荐用于局部晚期或复发患者。（三）分期标准采用国际妇产科联盟（FIGO）2023年最新分期（基于临床+病理）：-Ⅰ期：肿瘤局限于外阴，无淋巴结转移-ⅠA期：肿瘤最大径≤2cm，浸润深度≤1mm（从最表浅真皮乳头的顶部到浸润的最深点）-ⅠB期：肿瘤最大径＞2cm或浸润深度＞1mm（但未达邻近结构）-Ⅱ期：肿瘤侵犯下尿道、阴道或肛门，无淋巴结转移-Ⅲ期：肿瘤局限于外阴/会阴或侵犯下尿道/阴道/肛门，伴腹股沟淋巴结转移-ⅢA期：1个淋巴结转移（直径≤5mm）或2个淋巴结转移（直径均＜5mm）-ⅢB期：1个淋巴结转移（直径＞5mm）或2个以上淋巴结转移（任意大小）或淋巴结囊外侵犯-Ⅳ期：肿瘤侵犯上尿道、膀胱黏膜、直肠黏膜或固定于骨盆，或远处转移（包括盆腔淋巴结转移）三、治疗原则（一）手术治疗手术是早期外阴癌的主要治疗方式，目标为完整切除肿瘤（切缘阴性）并准确评估淋巴结状态，同时尽可能保留性功能及排尿、排便功能。1.原发病灶切除-早期（ⅠA期）：肿瘤直径≤2cm、浸润深度≤1mm、无脉管侵犯者，可行局部广泛切除（切缘距肿瘤≥1cm，深度达深筋膜），无需扩大切除。-ⅠB期～Ⅱ期：若肿瘤位于外阴前半部分（远离肛门、阴道），行局部广泛切除（切缘≥2cm）；若肿瘤邻近阴道（下1/3）或肛门，需切除受累的阴道壁或肛提肌筋膜，必要时联合部分阴道切除（保留上2/3阴道以维持功能）。-晚期（Ⅲ～Ⅳ期）：肿瘤侵犯尿道/阴道/肛门时，需行根治性外阴切除（切除范围包括阴阜、双侧大阴唇、小阴唇、会阴后联合至肛门皮肤），联合部分尿道（前壁≤2cm）、阴道或肛门切除，术后可行皮瓣移植（如股薄肌肌皮瓣）修复缺损。2.淋巴结处理-前哨淋巴结活检（SLNB）：适用于临床淋巴结阴性（cN0）、肿瘤直径≤4cm、浸润深度＞1mm的患者。通过术中注射示踪剂（亚甲蓝或99mTc-硫胶体）定位前哨淋巴结，若活检阴性（需行连续切片+免疫组化），可避免腹股沟淋巴结清扫（降低淋巴水肿风险）。-腹股沟淋巴结清扫：SLNB阳性、临床淋巴结阳性（cN+）或肿瘤浸润深度＞5mm/脉管侵犯者，需行同侧/双侧腹股沟淋巴结清扫（上界为腹股沟韧带，下界为大隐静脉汇入处，内侧为内收长肌，外侧为缝匠肌），保留大隐静脉以减少下肢水肿。盆腔淋巴结清扫仅用于腹股沟淋巴结转移≥2个或囊外侵犯者。（二）放射治疗放疗适用于手术切缘阳性、淋巴结转移（≥1个）、肿瘤直径＞4cm或浸润深度＞5mm的术后辅助治疗，以及无法手术的局部晚期或复发患者。1.术后辅助放疗：靶区包括原发病灶区（瘤床+周围1～2cm组织）及腹股沟/盆腔淋巴结引流区。外照射剂量：原发灶区50～56Gy（2Gy/次，25～28次），淋巴结区50Gy；切缘阳性或淋巴结囊外侵犯者，局部加量至60～66Gy。2.术前新辅助放疗：用于局部晚期肿瘤（如侵犯尿道/肛门），通过缩小肿瘤体积提高手术切除率，剂量40～45Gy（2Gy/次），放疗后6～8周手术。3.姑息放疗：针对无法手术的晚期患者，缓解疼痛、出血等症状，剂量30～40Gy（2～3Gy/次）。（三）化学治疗化疗主要用于晚期或复发转移患者的全身治疗，或与放疗联合（同步放化疗）提高局部控制率。1.单药方案：紫杉醇（175mg/m²，q3w）或顺铂（75mg/m²，q3w），有效率约20%～30%。2.联合方案：推荐顺铂（50mg/m²，d1）+紫杉醇（135mg/m²，d1）+5-氟尿嘧啶（1000mg/m²，d1～4），每3周重复，有效率约40%～50%。3.同步放化疗：放疗期间每周给予顺铂（30～40mg/m²），可提高局部控制率（2年局部控制率从60%提升至80%）。（四）免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗）在HPV相关型（p16阳性）或MSI-H/dMMR的晚期外阴鳞癌中显示出一定疗效，客观缓解率约15%～25%。推荐用于二线及以上治疗，需结合肿瘤突变负荷（TMB）、PD-L1表达（CPS≥10）等生物标志物筛选获益人群。四、特殊类型外阴癌的处理1.外阴黑色素瘤：占外阴癌的5%～10%，恶性程度高，易血行转移。手术为首选，需广泛切除（切缘≥2cm，深度达深筋膜），不推荐淋巴结清扫（除非临床阳性）。辅助治疗可选用PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）或靶向治疗（BRAFV600E突变者用维莫非尼）。2.外阴腺癌：多为前庭大腺癌（占外阴腺癌的70%），常表现为大阴唇下1/3实性肿块。手术需完整切除肿瘤（切缘≥2cm），淋巴结清扫同鳞癌。放疗对腺癌细胞敏感性较低，术后辅助放疗需结合化疗（如顺铂+多柔比星）。五、随访与康复随访目的是早期发现复发（约30%患者在2年内复发，5年复发率40%）及治疗相关并发症（如淋巴水肿、放射性皮炎）。-时间安排：治疗后2年内每3个月1次，3～5年每6个月1次，5年后每年1次。-检查内容：①症状评估（瘙痒、疼痛、出血）；②外阴/阴道/腹股沟视诊+触诊（重点检查手术瘢痕、淋巴结）；③影像学：每年1次盆腔MRI（前5年），有症状时行PET-CT；④肿瘤标志物：鳞癌监测SCC-Ag，黑色素瘤监测S-100。康复管理需关注：①淋巴水肿预防（避免患侧肢体输液、持重，穿戴压力袜）；②性功能康复（术后3个月逐步恢复性生活，必要时使用阴道扩张器）；③心理支持（焦虑/抑郁发生率约30%，需联合心理科干预）。六、质量控制1.病理诊断：需由妇科病理专科医师复核，确保浸润深度、切缘状态等关键指标准确。2.手术质量：局部广泛切除切缘阳性率应＜1