T∕CHATA 065-2026 非结核分枝杆菌肺病治疗规范

CCSC05Regulationforthetreatmentofnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease中国防痨协会发布IT/CHATA065—2026 2规范性引用文件 3术语和定义 4非结核分枝杆菌肺病治疗的原则 25常见非结核分枝杆菌肺病的治疗 26非结核分枝杆菌肺病的治疗监测 7治疗结局 8治疗中止 附录A（资料性）常见高致病性非结核分枝杆菌及其亚种 附录B（规范性）非结核分枝杆菌的药物名称与剂量 附录C（资料性）非结核分枝杆菌的药物的常见不良反应及监测 参考文献 T/CHATA065—2026本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由同济大学附属上海市肺科医院、复旦大学附属中山医院、浙江大学医学院附属第一医院等单位共同提出。本文件起草单位：同济大学附属上海市肺科医院、复旦大学附属中山医院、浙江大学医学院附属第一医院、首都医科大学附属北京胸科医院、福建省福州肺科医院、杭州市红十字会医院、广州市胸科医院、温州市中心医院、华中科技大学同济医学院附属武汉金银潭医院、安徽省胸科医院、青岛市胸科医院、复旦大学附属华山医院、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、上海市疾病预防控制中心、深圳市第三人民医院、南通市第六人民医院、河南省胸科医院、新疆医科大学第八附属医院、青海省第四人民医院。本文件主要起草人：沙巍、胡必杰、徐凯进、姚岚、初乃惠、顾瑾、陈晓红、陈园园、陈品儒、何贵清、魏明、王华、李同霞、邵凌云、操乐杰、沈鑫、张培泽、袁瑛、梁瑞霞、李媛媛、程国栋、吴炜、缪青、聂文娟、朱余明、周逸鸣。本文件由中国防痨协会归口。T/CHATA065—20261非结核分枝杆菌肺病治疗本文件规定了成人非结核分枝杆菌肺病的治疗原则、抗非结核分枝杆菌药物及分组，常见非结核分枝杆菌肺病的治疗方案、非结核分枝杆菌肺病的治疗监测和治疗结局。本文件适用于各级医疗机构中结核科、感染科及呼吸科的规范化治疗方案制定和疗效评价。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CHATA001-2020非结核分枝杆菌病诊断3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1非结核分枝杆菌Nontuberculousmycobacteria,NTM是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌的总称。3.2非结核分枝杆菌肺病Nontuberculousmycobacterialpulmonarydisease，NTM.PD是指由非结核分枝杆菌感染引起的肺部病变。3.3快生长型非结核分枝杆菌rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria，RGM是指在固体培养基上7天内有肉眼可见的菌落的非结核分枝杆菌。3.4慢生长型非结核分枝杆菌Slowlygrowingnontuberculousmycobacteria，SGM是指在固体培养基上大于7天才形成有肉眼可见的菌落的非结核分枝杆菌。3.5高致病性NTM是指对人类具有较强致病性和致病概率的NTM菌种。3.6痰菌阴转Sputumcultureconversiontonegative指3次连续痰分枝杆菌培养结果为阴性（每次间隔时间至少4周）。痰菌阴转日期为第1次阴性培养结果的痰标本采集日期。T/CHATA065—202623.7痰菌阳转Sputumcultureconversiontopositive指在治疗期间痰菌阴转后，连续2次痰培养结果为阳性（每次间隔时间至少4周）且鉴定为同一菌种，阳转日期为第1次阳性培养结果的痰标本采集日期。3.8大环内酯类诱导型耐药是指某些NTM菌株（尤其是脓肿分枝杆菌复合群）在接触大环内酯类药物后，通过激活特定的耐药基因（如erm(41)基因），导致原本敏感的菌株在治疗过程中迅速产生高水平耐药的现象。4非结核分枝杆菌肺病的治疗原则4.1治疗前需甄别NTM的致病性：常见高致病性NTM见附录A。戈登分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不产色分枝杆菌及土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，在免疫功能正常宿主中分离到该菌株可能为污染或短暂的定植。对于检测到低致病性菌种，需要数月内多次重复阳性培养以及相应的临床表现和影像学表现来确定其是否致病。4.2确诊并存在病情进展的NTM肺病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是呼吸道样本抗酸染色阳性和(或)影像学有空洞的NTM肺病。4.3治疗前需进行分枝杆菌菌种鉴定，有条件的医疗机构可进行药物敏感性检测。菌种鉴定方法见T/CHATA001-2020。4.4尽管药敏试验结果与临床疗效的相关性目前尚难以确定，但对于已经明确的相关性，如大环内酯类和阿米卡星的耐药与鸟分枝杆菌复合群（M.aviumcomplex，MAC）及脓肿分枝杆菌病疗效具有相关性，利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病疗效具有相关性，在制定NTM病化疗方案时应根据这些药物的药敏试验结果选用药物。4.5不同NTM肺病的用药种类和疗程有所不同。4.6不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。4.7经专家评估有手术适应症的患者可手术治疗。4.8需对所有纳入NTM肺病治疗的患者开展药物安全性监测和管理，及时发现和处理抗NTM药物的不良反应。5常见非结核分枝杆菌肺病的治疗5.1化学治疗方案的制订原则、药物分组及常用治疗方案化学治疗方案的制订原则：a)方案中应包含3个及以上的有效药物；T/CHATA065—20263b)选药优先次序应按照A、B、C组顺延；c)除需使用注射类药物以外，无强化期和巩固期之分；d)总疗程为痰菌阴转后至少12个月。5.1.1MAC肺病a)治疗MAC肺病的药物分组表1治疗MAC肺病的药物分组A组优选药物B组次选药物备选药物大环内酯类利福类乙胺丁醇阿米卡星阿米卡星脂质体吸入混悬液氯法齐明利奈唑胺莫西沙星b)MAC肺病的常用治疗方案l大环内酯类敏感，肺部结节性病灶或支气管扩张不伴空洞以及不能耐受每日治疗方案的患者采用每周三次治疗方案：阿奇霉素/克拉霉素+乙胺丁醇+利福平，每周三次；l大环内酯类敏感，有纤维空洞或严重的结节性病灶及严重进展患者采用每日方案：阿奇霉素/克拉霉素+利福类+乙胺丁醇+前3个月加用阿米卡星静脉滴注（不能耐受时使用肌肉注射）；l大环内酯类耐药的患者：利福类+乙胺丁醇+莫西沙星/氯法齐明/利奈唑胺+前3个月阿米卡星静脉滴注（不能耐受时使用肌肉注射）或阿米卡星脂质体吸入混悬液雾化吸入。5.1.2堪萨斯分枝杆菌肺病a)治疗堪萨斯分枝杆菌肺病的药物分组表2治疗堪萨斯分枝杆菌肺病的药物分组A组优选药物B组次选药物备选药物大环内酯类利福类乙胺丁醇异烟肼莫西沙星氯法齐明利奈唑胺环丙沙星阿米卡星b)堪萨斯分枝杆菌肺病的常用治疗方案l轻症或不能耐受每日治疗方案的患者采用每周三次治疗方案：阿奇霉素/克拉霉素+乙胺丁醇+利福平，每周三次；T/CHATA065—20264l利福平敏感的患者：利福类+乙胺丁醇+克拉霉素/阿奇霉素/异烟肼；l利福平耐药的患者：阿奇霉素/克拉霉素+乙胺丁醇+莫西沙星。5.1.3蟾蜍分枝杆菌肺病a)治疗蟾蜍分枝杆菌肺病的药物分组表3治疗蟾蜍分枝杆菌肺病的药物分组A组优选药物B组次选药物备选药物大环内酯类利福类乙胺丁醇莫西沙星/环丙沙星异烟肼氯法齐明利奈唑胺b)蟾蜍分枝杆菌肺病的常用治疗方案l轻中度蟾蜍分枝杆菌肺病（涂片阴性、无空洞、病灶范围局限、临床症状较轻）的患者：阿奇霉素/克拉霉素+利福类+乙胺丁醇+莫西沙星/异烟肼；l重度蟾蜍分枝杆菌肺病（涂片阳性、有空洞、病灶范围广泛、临床症状重或伴全身病变）的患者：阿奇霉素/克拉霉素+利福类+乙胺丁醇+莫西沙星/异烟肼+前3个月阿米卡星静脉滴注（不能耐受时使用肌肉注射）。5.1.4苏尔加分枝杆菌肺病的常用治疗方案a)治疗方案：阿奇霉素/克拉霉素+利福类+乙胺丁醇；b)备选药物：阿米卡星，莫西沙星，氯法齐明。5.1.5玛尔摩分枝杆菌肺病的常用治疗方案a)治疗方案：阿奇霉素/克拉霉素+利福类+乙胺丁醇；b)备选药物：阿米卡星，莫西沙星，氯法齐明。5.1.6脓肿分枝杆菌复合群肺病a)治疗脓肿分枝杆菌复合群肺病的药物分组表4治疗脓肿分枝杆菌复合群肺病的药物分组A组优选药物B组次选药物备选药物阿米卡星氯法齐明多西环素/米诺环素亚胺培南/头孢西丁利奈唑胺环丙沙星/莫西沙星替加环素奥马环素复方磺胺甲噁唑大环内酯类利福布汀b)脓肿分枝杆菌复合群肺病的常用治疗方案l大环内酯类敏感且无诱导型耐药的患者：强化期至少3个药物（1-2个注射用T/CHATA065—20265药+2个口服药），巩固期至少2个药物；l大环内酯类敏感伴有诱导型耐药的患者：强化期至少4个药物（2-3个注射用药+2-3个口服药），巩固期至少2个药物；l大环内酯类耐药的患者：强化期至少4个药物（2-3个注射用药+2-3个口服药巩固期至少2个药物。5.1.7龟分枝杆菌肺病的常用治疗方案a)强化期：阿米卡星/替加环素/亚胺培南（1-2种静脉药物）+阿奇霉素/克拉霉素+利奈唑胺/莫西沙星/氯法齐明，至少1个月，建议可3-6个月；b)巩固期：阿奇霉素/克拉霉素+利奈唑胺/莫西沙星/氯法齐明，至少2个药物。5.1.8偶发分枝杆菌肺病的常用治疗a)强化期：阿米卡星/头孢西丁/替加环素/亚胺培南（1-2种静脉药物）+阿奇霉素/克拉霉素+利奈唑胺/莫西沙星/氯法齐明/复方磺胺甲噁唑/多西环素，至少一个月，建议可3-6月；b)巩固期：阿奇霉素/克拉霉素+利奈唑胺/莫西沙星/氯法齐明/复方磺胺甲噁唑/多西环素，至少2个药物。5.2辅助治疗和外科手术的推荐意见5.2.1中药可作为辅助治疗；5.2.2外科手术的推荐意见：a)在诊断非结核分枝杆菌性肺病时，应评估肺切除手术在该病治疗中的作用，并在出现复发时重新评估手术治疗的可行性和必要性；b)手术适应症：病灶局限且存在药物治疗无效、空洞病变、耐药菌株感染，或者伴有大咯血介入治疗无效或严重支气管扩张等并发症的患者，可以进行病变肺部的手术切除；c)NTM肺病肺切除术的决定应通过多学科专家讨论评估后进行；d)在进行NTM肺病肺切除术前，应首先进行有效的抗NTM治疗6个月以上，手术后治疗应持续至培养转阴12个月后；e)若患者为孤立NTM结节、无其他NTM肺病表现，行外科手术切除后不需要抗NTM治疗。6非结核分枝杆菌肺病的治疗监测6.1治疗疗效监测治疗过程中的疗效检测包括：a)症状监测：每次复查时应记录呼吸道和全身症状的变化；b)痰菌检查：在治疗期间，应每4-12周送痰样本进行分枝杆菌培养治疗失败及治疗T/CHATA065—20266后持续6个月培养阳性者需要再次进行菌型鉴定；c)胸部CT检查：在治疗期间至少每6个月复查胸CT。6.2药物不良反应监测6.2.1根据不同治疗方案，定期检测药物不良反应，包括患者的症状、体格检查、实验室检查和其他辅助检查。药物的常见不良反应见附录C。6.2.2药物不良反应检测及频率：a)血、尿常规：血常规强化期至少每个月1次，使用氨基糖苷类药物的尿常规每月1次，巩固期每2个月1次，必要时适当增加监测频率；b)肝功能：强化期至少每个月1次，巩固期每2个月1次；对存在肝功能损害高风险的患者，或已出现肝功能损害的患者，可适当增加监测频率；c)肾功能：强化期至少每月1次，巩固期每2个月1次，如出现肾功能异常等情况，增加监测频率；d)电解质：使用氨基糖苷类药物时至少每月检测1次；e)听力：使用氨基糖苷类药物前及使用后每月需检查听力，如果患者出现耳鸣、前庭功能障碍或听力下降(≥20-30dB）应立即停药；f)视野与色视：在使用利奈唑胺、乙胺丁醇等药物前评估，治疗后每月检测，如出现视野与色视等异常症状，应告知患者立即停药，并至眼科就诊；g)心电图：对有心脏基础疾病患者，有心律失常、QT间期延长风险者需要心脏专科医生评估应用大环内酯类、氯法齐明、氟喹诺酮类药物的安全性；克拉霉素/阿奇霉素联合氯法齐明/莫西沙星使用者每月复查心电图。7治疗结局7.1细菌学阴转：抗分枝杆菌治疗12个月之内，连续3次呼吸道标本NTM培养阴性，每次间隔至少4周，阴转时间以首次阴转的送检时间计算。7.2细菌学治愈：在细菌学阴转后，再连续多次NTM培养为阴性，直至抗分枝杆菌治疗结束。7.3临床治愈：抗分枝杆菌治疗期间临床症状改善，且持续至治疗结束，但没有细菌学阴转或细菌学治愈的证据。7.4治疗成功：完成了抗NTM治疗疗程，且同时满足细菌学治愈和临床治愈的标准。7.5治疗失败：抗分枝杆菌治疗≥12个月，细菌学阴转后又培养出与此次相同的NTM≥2次或培养一直不能阴转者。7.6细菌学复发：抗NTM治疗结束后，至少2次培养出与此次相同的NTM菌株。T/CHATA065—202677.7再感染：在治疗期间及结束后，至少2次培养阳性且与此次不同的NTM菌株。7.8死亡：抗NTM治疗期间任何原因引起的死亡。8治疗中止8.1患者在治疗期间因药物不良反应、不能组成有效方案、治疗失败等原因，无法进行化学药物治疗的，医生可酌情予以治疗中止。8.2治疗中止后，每3-6个月随访影像、痰培养和临床症状，痰菌阳转需要再次进行菌型鉴T/CHATA065—20268(资料性)常见高致病性非结核分枝杆菌及其亚种常见高致病性非结核分枝杆菌及其亚种见表A.1表A.1常见高致病性非结核分枝杆菌及其亚种分类菌种名称快生长型非结核分枝杆菌脓肿分枝杆复合群（M.abscessuscomplex，MABC）：脓肿分枝杆菌脓肿亚种（M.abscessussubsp.abscessus）脓肿分枝杆菌马赛亚种（M.abscessussubsp.massiliense）脓肿分枝杆菌博莱亚种（M.abscessussubsp.bolletii）偶发分枝杆菌（M.fortuitum）龟分枝杆菌（M.chelonae）慢生长型非结核分枝杆菌鸟分枝杆菌复合群（M.aviumcomplex，MAC鸟分枝杆菌（M.avium）胞内分枝杆菌（M.intercelleulare）奇美拉分枝杆菌（M.chimaera）马萨分枝杆菌（M.maeseillense）副胞内分枝杆菌（M.paraintracellulare）哥伦比亚分枝杆菌（M.colombiense）奥尔胡斯分枝杆菌（M.arosiense）伤口分枝杆菌（M.vulneris）罗讷河口分枝杆菌（M.bouchedurhonense）蒂莫内分枝杆菌（M.timonense）堪萨斯分枝杆菌（M.kansasii）蟾蜍分枝杆菌（M.xenopi）苏尔加分枝杆菌（M.szulgai）玛尔摩分枝杆菌（M.malmoense）注：M.为Mycobacterium的缩写。T/CHATA065—20269（规范性）非结核分枝杆菌的药物名称与剂量非结核分枝杆菌的药物名称与剂量见表B.1表B.1非结核分枝杆菌的药物名称与剂量药物剂量（体重分级）<50kg（mg/d）≥50kg（mg/d）最大剂量大环内酯类克拉霉素（Clarithromycin）500～750750～1000每周三次方案剂量：500mg/次，2次/日阿奇霉素（Azithromycin）250～500500500每周三次方案剂量：500mg/次，1次/日利福类利福平（Rifampicin）450600600每周三次方案剂量：600mg/次，1次/日利福布汀（Rifabutin）300450氟喹诺酮类环丙沙星（Ciprofloxacin）1000～1500莫西沙星（Moxifloxacin）400400400四环素类多西环素（Doxycycline）100～200200米诺环素（Minocycline）200200200首次剂量100mg，此后50mg/次，2次/d奥马环素（Omadacycline）口服：300300300T/CHATA065—2026β-内酰胺类头孢西丁（Cefoxitin）6g6~9g9g亚胺培南（Imipenem）1000～20002000磺胺类复方磺胺甲噁唑（Compoundsulfamethoxazole）磺胺甲噁唑800mg/甲氧苄啶160mg/次,2次/d异烟肼异烟肼（Isoniazid）300300300乙胺丁醇750750～1000每周三次方案剂量：25mg/kg/次，1次/d恶唑烷酮类利奈唑胺（Linezolid）600600～1200氯法齐明氯法齐明（Clofazimine）100～200200氨基糖苷类阿米卡星（Amikacin）400400～600阿米卡星脂质体吸入混悬液（Amikacin liposomeinhalationsuspension，ALIS）雾化：590mg/次，1次/dT/CHATA065—2026（资料性）非结核分枝杆菌的药物的分类和不良反应及监测非结核分枝杆菌的药物的分类和不良反应及监测见表C.1表C.1非结核分枝杆菌的药物的分类和不良反应及监测类别药物不良反应大环内酯类克拉霉素（Clarithromycin）胃肠道反应肝毒性心血管反应：QTc延长、心悸过敏反应阿奇霉素（Azithromycin）利福类利福平（Rifampicin）胃肠道反应血细胞减少过敏反应肝毒性利福布汀（Rifabutin）氟喹诺酮类环丙沙星（Ciprofloxacin）胃肠道反应神经系统反应：头痛失眠、惊厥等心血管反应：QTc延长、心悸、低血压肌肉骨骼反应：肌腱损伤、关节痛过敏反应肝功能异常莫西沙星（Moxifloxacin）四环素类多西环素（Doxycycline）胃肠道反应皮肤反应：光敏感、皮肤色素沉着牙齿着色骨骼发育问题肝功能异常神经系统反应：头痛嗜睡、颅内压增高肾脏损害血细胞减少过敏反应米诺环素（Minocycline）替加环素（Tigecycline）奥马环素（Omadacycline）头孢西丁（Cefoxitin）胃肠道反应过敏反应血细胞减少肝功能异常神经系统反应：头痛头晕、癫痫T/CHATA065—2026亚胺培南（Imipenem）胃肠道反应过敏反应神经系统反应：癫痫发作、头痛、嗜睡血细胞减少肝功能异常磺胺类复方磺胺甲噁唑 （CompoundSulfamethoxazole）胃肠道反应血细胞减少过敏反应神经系统反应：头痛头晕异烟肼异烟肼（Isoniazid）肝毒性神经系统反应：外周神经病、头痛、癫痫过敏反应胃肠道反应血细胞减少维生素B6缺乏乙胺丁醇乙胺丁醇（Ethambutol）视神经炎、视力模糊、色觉障碍关节痛胃肠道反应恶唑烷酮类利奈唑胺（Linezolid）胃肠道反应骨髓抑制周围神经病变视神经病变乳酸性酸中毒氯法齐明氯法齐明（Clofazimine）皮肤黏膜着色干燥皮疹胃肠道反应肝毒性QTc延长氨基糖苷类阿米卡星（Amikacin）前庭神经毒性：眩晕、平衡障碍听神经毒性：耳鸣、听力下降肾毒性电解质紊乱肌肉神经反应：肌肉无力阿米卡星脂质体吸入混悬液（Amikacinliposomeinhalationsuspension，ALIS）—T/CHATA0652026—[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS288-2017肺结核诊断.[2]中华医学会结核病学分会.非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(11):918-946.[3]DaleyCL,IaccarinoJM,LangeC,etal.Treatmentofnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease:anofficialATS/ERS/ESCMID/IDSAclinicalpracticeguideline.EurRespirJ.2020;56(1):2000535.[4]HaworthCS,BanksJ,CapstickT,etal.BritishThoracicSocietyguidelinesforthemanagementofnon-tuberculousmycobacterialpulmonarydisease(NTM-PD).Thorax.2017;72(Suppl2):ii1-ii64.doi:10.1136/thoraxjnl-2017-210927[5]Lange