急危重症护理学-第六章

第一节原因与类型一、原因（一）气道阻塞或受压（二）呼吸系统损伤（三）气体中毒或吸入的氧含量锐减二、类型根据呼吸受阻部位的不同分为外窒息和内窒息。（一）外窒息因肺与外界空气之间的气体交换障碍而导致的窒息为外窒息。1.喉梗阻下一页返回第一节原因与类型咽喉部发生急性炎症、异物、外伤、肿瘤，以及病人出现药物过敏时，病人会因喉腔受压迫而变狭窄、喉腔内阻塞或声门、喉头水肿而发生窒息。2.舌后坠睡眠时上气道狭窄，舌根及软腭的肌肉松弛、后坠，由于胸腔负压的作用，吸气时舌根向咽部坠入并紧贴在咽后壁，使气道阻塞导致窒息，多见于昏迷病人、肥胖者和有鼻部疾病的病人睡眠时，也见于扁桃腺特大的儿童睡眠时。3.气管阻塞呕吐时反流误吸入气管的胃内容物、误入气管内的异物、大咯血病人误入气管内的血凝块、肺部感染及肺水肿时堵塞于气管内的分泌物、溺水时误吸入气管内的水分等均可致阻塞气管而发生窒息。上一页下一页返回第一节原因与类型4.掩埋矿井塌方、地震房屋倒塌等灾害造成掩埋时，由于病人处于相对密闭的空间，有限空间的氧气逐渐耗尽而发生的窒息。（二）内窒息因血液与组织细胞之间的气体交换过程障碍而发生的窒息为内窒息。引起窒息的毒物（如一氧化碳、亚硝酸盐、氰化物、氯仿、四氯化碳等）进入体内，影响血红蛋白、细胞色素氧化酶及细胞内多种酶的氧化还原过程，降低细胞膜对氧气的通透性，造成组织、细胞缺氧而形成内窒息。上一页返回第二节病情评估一、病史多有典型的呼吸道异物吸入史，但部分患者可不明确。二、临床表现（一）症状突然出现剧烈呛咳、气急、烦躁、胸闷、呼吸困难、呼吸频率加快，重者出现濒死感、精神错乱、昏厥、甚至抽搐、昏迷等。（二）体征口唇、面色青紫，表情痛苦，当病人被食物或异物卡喉后，可用一手放在喉部，掐住自己的脖子，不能说话，此即国际通用的海姆立克征象（图6-1）。下一页返回第二节病情评估喉阻塞时，机体会代偿性地加强辅助呼吸肌的运动，加深呼吸以扩张胸廓，出现所谓的“四凹征”，即胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙及剑突下凹陷。气道阻塞越严重，呼吸越困难，胸壁四凹征越明显。心肺听诊，呼吸音减弱或消失，早期心率增快，血压升高，交感神经兴奋，随着缺氧的加重，病人由兴奋转为抑制，出现心率减慢、血压下降，如果气道梗阻仍未解除，最终导致病人心跳呼吸停止。三、辅助检查据病情需要，作纤维喉镜、纤维支气管镜检查，必要时做血气分析。上一页返回第三节急救与预防一、急救窒息病人的救治原则：迅速清除阻塞物，保持呼吸道通畅，改善肺的通气和换气功能，改善机体缺氧，挽救生命。窒息的急救应根据其病因进行救护，消除缺氧原因，病人的症状可以得到迅速改善。（一）喉梗阻窒息急救（1）对于急性喉炎、药物过敏引起的声门或咽喉部水肿的病人，轻者可给予吸氧，遵医嘱给予抗生素、糖皮质激素、抗过敏药物以减少黏膜水肿，如缺氧症状仍无改善者，可采用环甲膜穿刺、气管切开术以通畅呼吸道。下一页返回第三节急救与预防（2）对于气道异物者，应迅速清除气道异物。早期确认气道异物是成功救治的关键，部分阻塞气道或者阻塞部位在气管且神志清醒的病人，鼓励其用力咳嗽，同时救护者可一手扶住病人的前胸壁，另一手用力拍击病人背部（两肩胛骨间）数次，以咳出异物。如仍不能自行排出，可采用腹部冲击法或称余气冲击法，或称海氏法（Heimlichmaneuver），是通过连续冲击肋膈下腹部，抬高膈肌，迫使肺内残气经气管冲向喉部，排出气道内梗阻的异物。但要注意，操作过程中不要伤及肋骨。对于昏迷的病人，应先用手指或吸引器将口咽部呕吐物、血块、痰液及其他异物挖出或吸出。上一页下一页返回第三节急救与预防1）立位、坐位海氏法：救护者站或坐（主要用于成人）在病人背后，双臂环抱病人腹部，一手握拳，放于病人腹部正中线脐上部位，另一只手握住拳头猛压腹部，用力快速向上重复冲击，连续5~10次，直至异物排出（图6-2和图6-3）。2）卧位海氏法：多用于昏迷的病人，或者复苏者太矮小不能环抱病人时，可用此法。使病人仰卧，用仰面抬颌法拉直气道，救护者面向病人，两腿分开，骑跨于病人髋部或大腿上，一手掌根部放于病人上腹中部，另一手叠置于手背上，快速向下冲压病人的腹部，重复数次，直至异物排出（图6-4）。同时观察口腔内有无排出的异物，并设法将其取出。上一页下一页返回第三节急救与预防3）自行海氏法：一手握拳，拇指顶住上腹中部，放于剑突和脐之间，另一手握住拳头，向内向上快速用力挤压上腹部，使膈肌上抬，迫使肺内残气冲出气道，排出气道内梗阻的异物。若不成功，病人可稍弯腰使腹部靠在一固定的水平物体上（如椅背、桌子边缘、扶手栏杆等），借助于这些硬的物体表面进行快速冲击腹部（图6-5），重复数次，直至异物排出。（二）舌后坠窒息的急救对于突发的舌后坠病人，应立即托起下颌，使其头偏向一侧，将病人的舌头用舌钳夹出。重者开放气道后，施行口对口人工呼吸。必要时立即进行气管插管，给予人工呼吸机辅助呼吸，保证氧气的吸入，及时改善缺氧状态。上一页下一页返回第三节急救与预防鼓励肥胖者减肥、有鼻部疾病者积极治疗等，最大限度地杜绝舌后坠的诱因。二、异物卡喉窒息的预防为避免异物阻塞气道，进食时应注意以下几点：（1）将食物切成细块，充分咀嚼。（2）进食时，避免大笑、讲话、行走或跑步；避免进食过快过猛。（3）不允许儿童将小的玩具放入口中，尽量不要吃果冻。（4）饮酒后进食者尤应注意。有假牙者夜间睡觉时要将假牙取出。