护理学导论-第六章 整体护理与护理程序

第一节整体护理一、整体护理的概念整体护理是以现代护理观为指导，以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体。它以满足护理对象身心需要、恢复健康为目标，运用护理程序的理论和方法，对护理对象实施系统、全面的护理实践活动。二、整体护理的发展背景整体护理是在现代社会中多学科交叉综合发展趋势的深刻影响下在20世纪50年代产生的，是人类通过对自身健康与疾病的认识不断深化的必然结果，它是在科学的理论指导下，产生于护理实践中，使用于维护人类健康的最佳工作方法。它在临床的使用标志着当代护理思想与观念的重大变革，极大地丰富和完善了护理学的理论和实践体系。下一页返回第一节整体护理（一）医学模式的演变及对护理工作的要求医学模式是人类对健康和疾病的本质与特点的抽象概括，它决定了一定历史时期医学研究的对象、方法和范围。医学模式的演变标志着人类对生命、健康、疾病认识活动的不断发展。也决定着医疗、护理的发展方向。它具有鲜明的时代性与历史性。医学模式的演变经历了如下阶段。1.古代医学模式古代医学模式即自然哲学医学模式。由于这个时期人们对疾病没有本质的认识。医学模式特点是用朴素的唯物论和自然观解释人的健康与疾病。强调形、神、环境三者间紧密联系，认为疾病是人体内外失调的结果，是受自然现象的影响。这种模式具有自发性与笼统性。上一页下一页返回第一节整体护理2.近代医学模式近代医学模式即生物医学模式。15世纪以来，科学技术的发展、科学实验的兴起，以及生物科学所取得的一系列伟大成就，奠定了生物医学模式的基础。人们对人体解剖、生理、生化等有了一定的认识后，把生病的原因归于生物因素。生物医学模式的特点认为任何疾病都可以在器官、细胞或生物水平上找到可以测量的形态或化学改变，都可以确定生物的或理化的特定致病原因，从而设法找到特异的治疗手段。生物医学模式极大地促进了医学科学的发展，使人类的医疗保健事业真正进入了科学时代。直到现在，它仍是医学科学研究的基础，但生物医学模式存在明显的局限性，它忽视了精神因素和社会环境对人的健康与疾病的影响与作用。上一页下一页返回第一节整体护理3.现代医学模式现代医学模式即生物—心理—社会医学模式。随着20世纪心理学、社会学等相关科学的迅速发展和兴起，心理、社会因素与健康和疾病的关系越来越引起人们的注意。1977年，美国医学家恩格尔（EngelGL）提出生物—心理—社会医学模式。生物—心理—社会医学模式的特点认为人不仅具有生物性，而且具有社会性，人是一个统一的整体。这种统一性体现为结构与功能的统一、局部与整体的统一、机体与环境的统一、人体的统一。生物—心理—社会医学模式将生物、心理、社会因素结合起来研究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。上一页下一页返回第一节整体护理4.系统化整体护理进入20世纪中期，随着生活水平的提高，科学技术的进一步发展，疾病谱的变化，人们对健康程度的重视和提高，世界卫生组织在1977年阿拉木图会议上提出“2000年人人享有卫生保健”的健康目标。原有的医疗、护理格局不能适应社会的需求。医疗、护理走出医院，进入社会、家庭，以人的健康为中心的医疗护理模式呼之欲出。以人的健康为中心的系统化整体护理出现在护理实践中，很快得到了社会的认可。目前系统化整体护理在世界范围内正在广泛使用并逐步走向规范。世界各国护理工作者通过临床实践正在不断使其完善，更适应各国国情。上一页下一页返回第一节整体护理5.循证医学模式20世纪80年代，随着社会对维护健康和治疗疾病及护理对象在科学性上的要求不断提高，循证医学这一新兴边缘学科得到迅速发展。1996年，著名临床流行病学专家萨基特将循证医学定义为：“谨慎地、明确地、明智地应用所能获得的最好研究结果以确定对护理对象的治疗措施。”并强调指出：“循证医学应以护理对象为研究对象，追踪证据，严格评价证据，综合证据，将证据应用于临床实践。”现代医学的进步促使医学实验室有了长足的发展。循证医学的证据大多来源于较大的中心实验室和大规模的临床实验及调查，其结果、证据更科学、更准确、更丰富。因此，传统医学诊断模式向循证医学模式转变是21世纪临床医学的一场深刻变革，也是本世纪临床医学发展的必然趋势。上一页下一页返回第一节整体护理循证医学模式要求注重护理对象的身心需求，给护理对象采取的任何治疗措施都要有临床证据。随着循证医学模式的发展，循证护理应运而生。循证护理又称实证护理，是指护理人员慎重、准确地运用当前的科研结论、把护理技能和临床经验与护理对象需求完美结合，制订护理计划，实施护理措施，使护理措施更加科学、全面。循证护理对促进护理学科的发展，提高护理服务质量有着重要意义。整体护理及护理程序是询证护理最好的体现。（二）系统论的渗透系统论是社会科学中的一门经典学科，系统论的核心是整体性。它要求我们把自己的研究对象始终看作是一个整体来分析认识，注意整体中内在各部分的相互关系与作用，重视整体与外部环境的关系。整体护理思想的形成在很大程度上受到系统理论的影响，其基本观点构成了整体护理的理论核心和实践模式护理程序的框架。上一页下一页返回第一节整体护理（三）现代护理学的发展1．护理学学科的发展现代科学交叉综合发展的趋势推动了系统科学、心理科学和行为科学等现代科学向护理学的渗透，促进了护理学学科的建设与发展，促进了护理学理论体系的形成。护理学作为一门独立学科的地位已初步确立。护理学学科的发展要求新的思维方式和方法，独立的理论与之相适应。2．护理思想的发展人类对自身认识的深化和对健康与疾病概念的更新也促进了护理思想的变革，即把人看成是一个身心统一、内外协调、不断发展变化的有机整体，护理工作必须是动态的、连续的、系统的、整体的，并且是创造性的。新的护理思想必然要求新的护理工作方法与之相适应。上一页下一页返回第一节整体护理3．护理实践的发展随着人们生活水平的不断提高，社会价值观的改变、人类寿命的延长及对生存质量的追求，拓展了护理工作的范围与职能。护理工作的范围已从单纯的对住院护理对象的疾病护理，扩展到了对社会人群的健康保健。医学模式的转变，WHO对护理学的任务、目标要求的转变，使护理人员也从被动地执行医嘱者转变为独立的决策者。护理学的发展，要求培养、锻炼一批具有良好素质的护理人员与之相适应。整体护理与之遥相适应。上一页下一页返回第一节整体护理三、整体护理的思想内涵（一）强调人的整体性整体护理把护理对象看成是一个开放性整体，视护理对象为生物的、心理的、社会的、文化的、发展的整体人，人是统一的整体，是动态的，又是独特的。强调人体病变与整体的关系，强调环境与健康的相互关系。（二）强调护理工作的整体性整体护理要求为护理对象提供包括生理、心理、社会等各方面全方位的护理，同时考虑到人的生长发育的不同阶段和不同层次的需要。护理不仅是对生命的病理过程，也要面对生命的全过程；不仅对个人，还应面对家庭、社区、全社会。上一页下一页返回第一节整体护理（三）强调护理专业的整体性护理工作是由一系列相互联系和相互作用的要素组成的整体。临床护理、社区护理、护理教育、护理管理、护理研究等各个环节，以及护理人员之间、护理人员与护理对象之间、护理人员与其他医务人员之间、护理人员与护理对象及家属的关系，都是紧密联系、协调一致的。只有这样才可使护理专业发展更科学、更全面。护理工作是每一个护理人的护理，每一个护理人的工作既是个人的工作，集合起来又可反映整个的护理工作，对社会产生深刻影响。整体护理可以提升护理专业的整体形象，体现护理专业的整体性，使护理质量不断提高，更适合于社会的发展需要。上一页下一页返回第一节整体护理四、整体护理的实践特征（一）以现代护理观为指导现代护理观认为护理工作是以人的健康为中心，护理服务的对象不仅是病人，而且也包括健康人；护理服务的范围不仅在医院，而且还包括家庭和社区。（二）以护理程序为核心整体护理以护理程序为基本思维和工作框架，用科学的理论与方法护理护理对象，从而保证了最佳的护理效果。上一页下一页返回第一节整体护理（三）实施主动的计划性护理整体护理摒弃了传统的护理工作中机械执行医嘱的被动工作性质和片段分割式的护理活动形式，代之以护理程序为基本框架的全面评估、科学决策、系统实施、客观评价的主动计划、调控过程。使护理工作更科学，充分体现了护理专业的独立性和护士的自身价值。（四）体现护患合作过程整体护理十分重视护理对象及家属的护理潜能，强调通过健康教育，提高护理对象及家属的护理能力，并强调在护理过程中护理对象及家属的主动参与，强调护理的最终结果是护理对象的健康状况的恢复及健康的维持。提供机会让他们参与自身的护理活动。上一页下一页返回第一节整体护理五、整体护理的作用（一）建立良好的护患关系，为护理对象提供最佳的健康服务系统化整体护理的护理核心是护理对象。护理活动围绕着护理对象进行，使护理对象恢复建康是护理的最终目的，护理对象们的护理问题可以得到最好的解决。（二）促进了护理队伍整体素质的提高系统化整体护理要求对护理对象全面整体的护理，对护理人员提出了较高的要求，对促进护理人员整体素质的提高有较大的促进作用。（三）促进了护理科研新的护理模式的使用，如何使系统化整体护理更适合各国的国情，这对于每一个护理人员都是一个新的研究课题。上一页返回第二节护理程序一、概述护理程序是在护理理论基础上产生的与护理实践相适应的护理理论及护理工作模式。护理程序运用科学的方法确认护理对象存在的护理问题和对健康与疾病状态的反应，以对护理对象实施正确的护理措施，并通过护理对象的护理问题解决而确定其有效程度。下一页返回第二节护理程序（一）护理程序的概念护理程序是一种有计划的、系统而科学的确认问题和解决问题的工作方法。是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。综合是指要用多学科知识处理护理对象对健康问题的反应；动态是指护理措施要根据护理对象健康问题的不断变化而随时调整；决策是指评估者针对护理对象的健康问题决定采取哪些护理措施。因此，护理程序是一种以增进和恢复人类健康为目标的科学的护理工作方法。上一页下一页返回第二节护理程序（二）护理程序的发展历史在生物—心理—社会医学模式的指导下，在世界卫生组织“人人享有卫生保健权”的方针指引下，以及社会对健康的需求的改变和疾病谱的变化等因素的影响下，原有的护理模式不能满足社会的需求，新的护理模式开始出现。1955年，美国护理学者海尔（HallL）首先提出责任制护理，强调一切护理工作以护理对象为中心，由责任护士负责住院护理对象护理的全过程。通过对住院护理对象系统全面的收集资料、提出护理问题、解决护理问题，实施全面的护理。1961年，奥兰多（OrlandoIJ）撰写了《护士与病人的关系》一书，第一次使用了“护理程序”一词，并提出了三个步骤：护理对象的行为、护士的反映、护理行动的有效计划。上一页下一页返回第二节护理程序1967年，尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一本权威性的《护理程序》教科书，确定护理程序有四个步骤：评估、计划、实施和评价，其中“评估”的步骤中包含了“护理诊断”的内容。1973年，北美护理诊断协会成立，第一次会议之后，编辑出版了《护理实践的标准》一书。20世纪70年代中期由布洛赫（Bloch）、罗伊（Roy）、芝丁格（Mundinger）、Jouron、阿皮斯诺尔（Aspinall）等提出护理诊断一词，许多护理专家提出将护理诊断作为护理程序一个独立的步骤，护理程序由以往的四步发展成现在的五步，即护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施和护理评价。也有人简称为评估、诊断、计划、实施和评价。上一页下一页返回第二节护理程序（三）护理程序的理论基础护理程序的理论基础来源于与护理相关的社会学科理论，目前普遍认为有系统论、人的基本需要层次论、成长理论、解决问题理论、信息交流理论和压力与适应理论等。各个理论相互关联、互相支持。系统论组成了护理程序的框架；人的基本需要层次论、压力与适应理论为评估护理对象的健康状况，预见护理对象的需要，提供了理论依据；成长的理论可进一步帮助理解护理对象在生命过程中不同的时期和不同状况下易出现的问题，为准确确认护理对象的健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果，奠定了方法与基础；解决问题理论、信息交流论给予护士与护理对象交流的能力和技巧方面的知识，从而确保护理程序的最佳运行。上一页下一页返回第二节护理程序（四）护理程序的特征1．以护理对象为中心护理程序的中心是护理对象，以满足护理对象的需要为基础，以解决护理对象的健康问题为目的。护士在工作中运用护理程序时需要充分理解护理对象的个性特征，根据其生理、心理和社会功能等各方面的的需求计划护理活动，确认护理对象需求，采取不同的护理措施，解决护理对象的健康问题，满足个体需要，这充分体现了以护理对象为中心的整体护理观念，这也是整体护理理论的核心。上一页下一页返回第二节护理程序2．科学性护理程序的设计是以科学理论为依据，在护理程序中体现了护理学的现代理论观点及多种相关学科理论的运用。护理程序以系统论为基础框架，集自然科学、社会科学及现代护理理论为一体。所以护理程序是护理工作者系统的、科学的，为解决人类健康问题提出的最佳工作方法。3.目的性护理程序是以明确的护理目标为导向，以满足护理对象的需要为基础，以解决护理对象的问题为最终目标，整个过程完整、细致，目的清楚。上一页下一页返回第二节护理程序4．动态性护理程序的整个过程始终以护理对象为中心，围绕着满足其不断变化的需要进行动态调整。随着护理对象的病情变化，不断地、循环往复地运用护理程序组织护理工作。5．决策性护理程序对于护理对象提出正确的护理诊断和相关因素，从而决定采取不同的护理计划与措施，因人而异，使护理对象得到最佳护理。6．反馈性在执行护理程序的过程中，需要根据护理结果对护理计划进行不断的评价，在评价过程中使护理过程进一步完善，更适合于每个个体，使护理对象得到最佳护理。上一页下一页返回第二节护理程序7.多层次性护理程序是一个开放系统，面对社会的人，不同的年龄，不同的生命时期，不同的病理状态，不同的心理状态，有不同的护理要求。要想为护理对象提供最佳服务，护士应具备多学科知识，运用生物学、心理学、人文学及社会学知识和人际沟通技巧，才能从不同层次和角度理解护理对象，满足护理对象的需求。8.组织性和计划性护理程序由五个特定的步骤构成，按照程序要求，优先解决危及护理对象生命的问题，使护理服务有重点、有计划、有次序，保证了护理工作紧张有序地进行，避免出现杂乱无章的现象。上一页下一页返回第二节护理程序9.互动性和协作性为保证护理质量，运用护理程序时，要求护士在工作中随时与护理对象、医生及其他医务人员进行沟通、交流，在制订和实施计划时取得护理对象的理解和参与，使护理对象从被动接受护理转变为主动参与、配合护理，在参与过程中增进护理对象的健康意识和自我照顾能力，并且使护士与护理对象建立起友好的、相互信任的关系。10.普遍适应性护理对象不管是个人、家庭成员，还是社区百姓，护理工作场所不管是医院、社区诊所，还是老人院，护士都可以运用护理程序为其提供护理服务。上一页下一页返回第二节护理程序11.具有创造性护士在执行护理程序的过程中，可遵循循证护理的理念，运用评判性思维的方法，根据护理对象的特殊需要及健康问题，创造性地设计解决问题的方案，提供个体化的护理。（五）护理程序对护理实践的指导意义护理程序是一个系统地解决问题的过程，是护士为护理对象提供护理照顾时所使用的一种科学的工作方法，可保证护士有条理地、高质量地满足护理对象的需求。上一页下一页返回第二节护理程序1.对护理专业的意义（1）促进了护理专业和护理科研的发展。护理程序引导科研方向，推进护理科研的进步，使护士更注重于将护理对象作为一个整体的人来考虑研究重点和研究方向。许多护理理论专家如奥瑞姆（Orem）、罗伊（Roy）在其护理模式中都阐述了其理论与护理程序的关系，因此，护理程序本身就是护理学专业化的重要标志之一。（2）使护理管理更科学化。护理程序对护理管理者提出了新的更高的要求，尤其在临床护理质量评价方面有了新的突破。（3）促进了护理教育的发展。护理程序的运用对护理教育在课程的设置、教学内容的安排、教学方法的运用等诸多方面的改革具有指导性意义。上一页下一页返回第二节护理程序（4）提高了护理质量。护理程序的运用明确了护理工作的范畴，护士在临床工作中不仅仅是单纯地执行医嘱，还以护理程序为框架，为护理对象提供全面的、系统的、高质量的护理服务。2.对护理对象的意义护理对象是护理程序的核心，是护理程序的直接受益者。护理程序所有的内容涉及的都是人，其目的也是服务于护理对象。在应用护理程序的过程中，护士与护理对象密切接触，有利于与其建立起治疗性的护患关系，而良好的护患关系，有利于促进护理对象的康复进程。护理程序以人的整体思想为指导，提倡以护理程序为基本框架，为护理对象提供优质、高效、系统的护理，使护理对象及家属获得安全、信任和满足感。上一页下一页返回第二节护理程序3.对护理人员的意义（1）促进了护理工作的独立化。护理程序是整体护理的核心，其在护理实践过程中的运用，使护理人员摆脱了过去多年来被动执行医嘱和从事常规工作的局面，变护士与医生之间的助手关系为合作伙伴关系。（2）提高了护士的工作能力。①护理程序的运用，要求护士运用多学科知识和技能独立作出判断，独立为护理对象解决问题，这就要求护士应不断拓展自己的知识范畴，提高业务能力。②护士在运用护理程序解决问题的过程中，培养锻炼了护士的决策能力和创造性的工作能力，增加了成就感。上一页下一页返回第二节护理程序③在运用护理程序的过程中，护士每天与不同的护理对象、家属及其他医务人员密切接触，提高了护士的人际交往能力。④在执行护理程序的过程中，护士必须不断思考、创造性地学习，这也有利于促使护士建立科学的、评判性的思维。护理程序的应用能最大限度地发挥护士的潜能，充分调动护理人员的工作积极性，提高护士的整体形象。护士通过辛勤的努力，提高了自己的社会形象，为护理事业的发展起到了巨大的作用。上一页下一页返回第二节护理程序二、护理程序的步骤护理程序包括护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施和护理评价五个步骤，护理程序中的步骤互为基础，相互联系成为一体，如图6-2所示。（一）护理评估护理评估是护理程序的第一步，是护理程序的基础部分，同时又贯穿于护理程序的各个步骤中。是一个动态的、循环往复的过程，评估的质量直接影响护理诊断（护理问题）、护理计划的准确性。护理评估是指有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析和判断的过程。其目的是明确护理对象所需要解决的护理问题或护理需要。护理评估包括两个过程即系统地收集资料和分析整理资料。上一页下一页返回第二节护理程序1.护理评估的目的、种类及要求（1）护理评估的目的。①获得基本资料。通过护理评估有目的、有计划、系统地收集有关护理对象的基本资料，确认护理对象的健康状况。②初步确认护理问题。通过分析、整理收集的资料，确认现存或潜在的护理问题。③建立良好的护患关系。护士在收集资料时，通过与护理对象进行有效沟通，与护理对象可建立良好的人际关系。（2）常见的评估种类。根据护理对象住院的时间分为：入院评估、住院评估、出院评估。根据内容分为：总结性评估、操作评估。上一页下一页返回第二节护理程序①入院评估指在病人入院后作出的评估。要求一般病人在24小时内完成，重危病人在12小时内完成，抢救病人在6小时或尽早完成。②住院评估指在病人住院期间进行的评估，根据病情变化做出的护理评估。③出院评估指在病人出院时做出的评估。病人经过治疗护理后，病情有了归转，医生开出出院医嘱后进行的评估。上一页下一页返回第二节护理程序（3）护理评估准备及要求。正确的护理评估可以为护理程序顺利进行打下基础，所以护理评估是护理程序的关键。评估阶段受评估者的理念、知识及技能的影响。充分做好评估前的准备工作十分重要。基本要求有：①对评估者的要求。评估者是评估的发起者，决定评估的效果。对评估者要求应从评估理念、知识、技能及方法的运用做好充分的准备。②评估理念。指评估者的价值观与健康观相互作用形成的护理工作指导思想。是一个人思想、行为的价值取向与信念，对评估者有方向性的指导作用，关系到对护理对象的理解与沟通程度，例如我们的护理哲理。上一页下一页返回第二节护理程序③评估的知识要求。是指评估者应具备广泛丰富的社会学、自然科学（医学）知识，才能用科学的方法发现问题解决问题。这有助于评估中准确地理解、判断、分析护理对象存在的生理、心理、社会等方面的各种积极与消极的因素，以便有针对性地找出护理问题，提出适当的护理措施。④评估方法。是指在护理评估中获得资料的手段与技巧，也称沟通技巧。常用的技巧有技术性技巧和交流性技巧。技术性技巧包括交流中的专业性技能，如测量生命体征，系统查体等。交流性技巧包括运用技能、知识的能力。有准备的、恰当的评估方法可使评估更准确有效。⑤对评估对象的了解。了解护理对象的生理、心理状况，文化程度，对疾病的认可程度等，以便在收集资料中参考，更好地理解护理对象。上一页下一页返回第二节护理程序2.系统地收集资料（1）收集资料的范围（内容）。①护理对象的一般资料：姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、住址、单位、宗教信仰、婚姻、入院日期、病史纪录日期等。②病情叙述：主诉、现病史、既往病史（如患病史、婚育史、药物过敏史以及家族史）等。③生活状况及自理程度：如饮食形态、排泄、卫生、休息睡眠、活动状态等。上一页下一页返回第二节护理程序④心理社会资料：自我感知与自我概念形态、角色与关系形态、应对及应激耐受形态、家庭及社会支持系统状态、价值与信念形态。如护理对象对身体状况的认识，护理对象是开朗还是抑郁、多语还是沉默，有无恐惧、紧张心理，对疾病的认识，对治疗护理的要求，希望达到的健康状态，以及影响护理对象健康状况的其他因素，如家庭关系、经济状况、工作环境等；社交、行为、生活自理能力、人生观、价值观、是否有与信仰有关的精神困扰等。⑤用药情况：用药否、用药量、用药时间、有无反应（过敏），有无拒药、藏药病史。⑥护理查体：一般情况、生命体征、意识、瞳孔及神经、泌尿、呼吸、消化、循环、性、生殖等各系统检查的阳性体征等。上一页下一页返回第二节护理程序⑦特殊检查：护理对象最近进行的实验室及其他检查结果，可查看其最近的检查结果报告单，实验室的检查数据。⑧阅读有关资料：医生病历、辅助检查、有关文献资料。（2）资料的来源。①直接来源。护理对象是资料的直接来源。通过护理对象的主诉及对护理对象的观察、体格检查所获得的资料，是护理诊断的主要依据。②间接来源。来源于护理对象以外的其他人提供的资料。如亲朋好友、同事。常用于护理对象意识不清、语言障碍、精神障碍、智力不全时。其他医务人员：如医师、营养师、心理医师或其他护理人员。病历记录及实验室检查报告。医疗和护理的有关文献资料等。上一页下一页返回第二节护理程序（3）收集资料的种类。①按资料的时间划分为现实资料、既往资料。现实资料指与护理对象目前健康状况有关的资料，如护理对象目前的体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠状况等。既往资料指与护理对象过去健康状况有关的资料，包括既往病史、治疗史、过敏史等。②按资料的来源划分为主观资料、客观资料。上一页下一页返回第二节护理程序（4）收集资料的方法。常用的收集资料方法有交谈、观察、护理查体、阅读和记录资料。①交谈（面谈）。用语言或非语言获得资料的方法。言语性交谈指利用语言或文字获得资料的方法；非语言性交谈指用非语言或文字获得资料的方法，包括表情、目光、手势、触摸、姿态、语气、语调、空间、位置等，常是言语性交谈的补充或协助；正式交谈指有计划、有目的的交谈，包括准备期、工作期、结束期三个阶段，如入院护理对象的评估；非正式交谈指无目的的随意交谈，也可以了解护理对象的资料，如在护理操作时与护理对象接触了解的资料。上一页下一页返回第二节护理程序②观察。指通过感官系统的感知觉获得资料，或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等，有目的地收集护理对象有关资料的方法。包括观察护理对象的外貌、体态、症状、体征、精神状态，形成初步印象。也包括测量生命体等护理查体。③护理查体。指用医疗器械或体格检查的技术获得资料的方法。④阅读。指通过查阅其他医疗记录及有关资料获得资料的方法。如医疗病历、既往住院病历、文献资料。⑤资料的记录。在收集资料时，为了防止资料的遗忘，应随时将资料记录。上一页下一页返回第二节护理程序3.分析与整理资料将所获得的资料进行整理并分类，为确定护理诊断打下基础。其步骤有：（1）资料分类。①按马洛斯（Maslow）需要层次分类可分为生理需要、安全需要、爱与归宿的需要、尊重的需要、自我实现的需要。②按戈登（Gordon）健康形态分类可分为健康感知—健康管理形态、营养—代谢形态、排泄形态、活动—运动形态、睡眠—休息形态、认知—感知形态、自我感知—自我概念形态、角色—关系形态、性—生殖形态、应对—应激耐受形态、价值—信念形态。上一页下一页返回第二节护理程序③按北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation，NANDA）（Ⅰ.1996.）分类可分为交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉、感情。④按北美护理诊断协会（NANDA）（Ⅱ.2002）分类可分为促进健康、营养、排泄、活动/休息、感知/认知、自我感知、角色关系、性、应对/应激耐受性、生活准则、安全/防御、舒适、成长/发展。上一页下一页返回第二节护理程序（2）遗漏检查。将收集的资料分类的同时注意收集的资料有无遗漏，以便及时补充，保证获取资料的完整性。（3）筛选、分析资料。对所得资料进行分析、比较，从中找出护理问题，为确定护理诊断打下基础，同时应注意危险因素和潜在并发症的分析确认。其方法可采取与正常状态比较或与护理对象自身的健康状态比较。（4）初步提出护理问题，为确认护理诊断打下基础。上一页下一页返回第二节护理程序4.护理评估的注意事项（1）有利于交谈的环境。与护理对象交谈时环境要安静、舒适，不受干扰，有适宜的照明。（2）让护理对象心情放松。让护理对象在轻松、自然和谐的气氛中，陈述自己的内心感受。（3）主题明确。交流前向护理对象解释交谈的有关问题，如交谈的目的、交谈所需的时间，让其有心理准备。针对主题有计划、有准备地进行交谈，一般从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况、心理社会情况等。上一页下一页返回第二节护理程序（4）尊重护理对象。当护理对象叙述时，注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，对护理对象的陈述和提出的问题，要给予解释和适当的反应，如点头、微笑等。注意照顾护理对象的身体，酌情安排时间。交谈告一段落，可按交谈内容作一小结，并征求护理对象意见。离开前要向护理对象致谢。（5）及时记录。对评估过程中所收集的资料需要及时记录，记录时主观资料的记录应尽量用护理对象自己的原话，客观资料的记录要应用医学术语；描述的词语应确切，要能正确反映护理对象的护理问题，避免护士的主观判断和结论。记录应客观、简明、扼要、准确，尽量避免使用无法定量的词。上一页下一页返回第二节护理程序（二）护理诊断（护理问题）确定护理诊断（护理问题）是护理程序的第二步，是在护理评估的基础上对所收集的资料进行分析，从而确定护理对象的健康问题及引起健康问题的原因。护理诊断为护理计划提供依据。1.护理诊断的定义1990年，北美护理诊断协会（NANDA）第九次会议正式确定护理诊断为“有关个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程所产生的反应的一种临床判断”。护理诊断提供了选择护理干预的基础，以达到护士责任范围的预期结果。上一页下一页返回第二节护理程序2.护理诊断的发展历史1953年，在VirginiaFry的论著中，护理诊断一词首次出现，到1973年，美国护士协会正式将护理诊断纳入护理程序，并授权在护理实践中使用。在护理诊断的发展历史中，北美护理诊断协会（NANDA）起了非常重要的作用。从1973年第一次会议开始，北美护理诊断协会（NANDA）一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。经过北美护理诊断协会（NANDA）数年的努力，至2000年第十四次会议为止共提出155个护理诊断。我国1995年9月由卫生部护理中心主办，在黄山召开全国第一次护理诊断研讨会，建议在我国医院中使用被北美护理诊断协会（NANDA）认可的护理诊断名称。在长期的护理实践过程中，有的护理人员认为用“护理问题”代替“护理诊断”更符合我国国情。上一页下一页返回第二节护理程序3.护理诊断的标准（组成）护理诊断由四个部分组成：名称、定义、诊断依据以及相关因素或危险因素。（1）名称指护理诊断的名字。（2）定义是对个体的健康问题的概括性描述，具有标准的性质。（3）诊断依据是由一些可观察的迹象或推论组合而成的表现和特征。是作出诊断时的临床判断标准，这些判断标准是相关的症状、体征。诊断依据分为主要依据和次要依据。主要依据是指作出一个护理诊断所必须存在的症状和体征；次要依据是指作出一个护理诊断可能出现的症状和体征，对诊断有支持作用。（4）相关因素是指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素（原因），常见因素包括生理、心理、治疗、情境、年龄等方面。上一页下一页返回第二节护理程序4.护理诊断的种类关于护理诊断的种类存在数种观点，常见的有：（1）现存的护理诊断。现存的护理诊断是指用于描述个人、家庭或社区对现有的健康状况或生命过程产生的人类反应，指护理对象目前已经存在的健康问题，诊断成立要有存在的诊断依据。如“皮肤完整性受损：压疮与局部组织长期受压有关”。上一页下一页返回第二节护理程序（2）潜在的护理诊断（危险性的）。潜在的护理诊断指护理对象目前尚未发生的，有危险因素存在，若不采取护理措施，将来可能发生问题，如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。又如木僵护理对象若做不好预防措施很容易发生压疮。或者由于某些生理、心理、社会因素的存在经一定时间可能导致健康问题的发生，如精神病护理对象在妄想、幻觉支配下发生的各种意外情况的估计。这类护理诊断的相关因素常是危险因素。（3）可能发生的护理诊断。可能发生的护理诊断指有可疑因素存在，但缺乏资料支持或有关原因不明，需进一步收集资料以确认或否认的问题。潜在的护理诊断和可能发生的护理诊断是否需列出，目前临床有争论。上一页下一页返回第二节护理程序（4）健康问题的护理诊断。健康问题的护理诊断是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如“母乳喂养有效”。（5）医护合作性护理诊断。医护合作性护理诊断指由医生、护士或其他医务人员共同合作才能解决的护理问题。常是一些机体病理改变及产生的并发症、护理对象的各种治疗护理措施及病情的观察、意外情况的防范等。医护合作性护理诊断护士的职责范围内不能完全解决，需医生或其他医疗人员共同合作方可解决。这类护理诊断是否列在护理计划中仍有争论。上一页下一页返回第二节护理程序5.护理诊断的陈述护理诊断的陈述是指描述个人的健康状态及对此状态产生原因的简单说明。包括三个要素，即问题（P-problem）、症状与体征（S-signsandsymptoms）、相关因素（E-etiology），又称PSE公式。6.书写护理诊断的注意事项（1）书写规范。所列护理诊断（护理问题）要简明、准确、规范。（2）针对性强。一项护理诊断只针对一个护理问题。上一页下一页返回第二节护理程序（3）描述清楚。书写护理诊断应避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的。（4）防止引起法律纠纷。书写护理诊断时应注意避免使用可能引起法律纠纷的词句，如若将一个长期卧床的护理对象的护理诊断（护理问题）写成“皮肤完整性受损：与护士未及时给护理对象翻身有关”“有受伤的危险：与护士未加床档有关”。如此护理诊断会引起护患纠纷。7.医护合作性问题医护合作性问题是指医生和护士或其他医务人员共同合作才能解决的健康问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。其描述也有所不同。上一页下一页返回第二节护理程序8.护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断和医疗诊断所研究的对象、采取的方法不同，故两者具有不同的含义，区别如表6-1。（三）护理计划护理计划是护理程序的第三阶段，是针对护理诊断进行护理活动的具体决策过程，是护理行动的书面指南。1.护理计划的种类护理计划可分为入院护理计划、住院护理计划和出院护理计划。护理对象住院护理病历常由三者共同组成，是护理对象住院期间的护理指南。上一页下一页返回第二节护理程序2.制订护理计划的过程制订护理计划的过程就是责任护士将护理对象的护理问题以书面的形式有序地、计划地进行解决的过程。其中包括：排列护理诊断、设定护理目标、制定护理措施、书写护理计划四个过程。（4）书写护理计划。护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。一般医院都有统一的要求或以表格形式书写，书写内容与格式大致有眉栏、日期、护理诊断、护理目标、护理措施、效果评价及签名。在措施中可列出具体执行的时间、方法与要求等。上一页下一页返回第二节护理程序（四）护理实施护理实施指实践护理措施的具体过程。是护理程序的第四步，是护理计划中各项措施的落实阶段。所有的护理问题都要通过实施各项护理措施得以解决。这不仅要求护士具备丰富的专业知识，还要具备熟练的操作技能和良好的人际沟通能力，这样才能保证护理对象得到高质量的护理。护士在实施过程中扮演着多种角色，既是决策者、实施者，又是教育者、组织者。实施步骤可分为三个阶段：准备、实施、记录。上一页下一页返回第二节护理程序1.准备阶段准备阶段的目的是使实施的双方都处在实施措施的最佳状态，利于护理措施的顺利进行。2.实施的执行过程（1）分类实施。由责任护士自己或分配给辅助护士，将计划内的护理措施进行实施。在执行医嘱时，应将医疗与护理工作有机结合，保持护理与医疗活动的协调一致。解答护理对象及家属的咨询问题，进行健康教育，指导他们共同参与护理计划的实施活动。要充分发挥护理对象及家属的积极性，与其他医护人员相互协调配合，熟练运用各项护理操作技术。上一页下一页返回第二节护理程序（2）注意反馈。实施中密切观察执行计划后护理对象的反应及效果，有无新的问题发生，及时收集资料，迅速、正确地处理一些新的健康问题与病情变化。（3）做好护理记录。实施后及时将实施的情况进行记录。3.护理记录指对护理实施过程的书面详细记录。可以准确地评价护理工作的质量和积累护理工作经验。目前临床公认的有PIO记录法和SOAPE记录法两种格式，以前者使用较多。上一页下一页返回第二节护理程序4.注意事项（1）认真执行。对护理计划内容逐项执行。（2）注意合作。在执行有关委任性（合作性）护理措施时应注意与其他医务人员合作。（3）调动护理对象的积极性。注意护理对象的参与，调动护理对象的积极性。上一页下一页返回第二节护理程序（4）注意互动与反馈。实施护理措施中应注意护理对象的反应（是否已理解，是否认真执行）。不断收集资料，及时对实施后结果做出评价，并注意有无新的护理问题出现。（5）借助必要的社会力量支持。必要时请家属或其他医务人员共同参与实施过程。（6）因人而异，保证安全。执行教育性护理措施应因人而异，以达到护理对象真正的理