护理心理学-第五章

第一节概述一、心理障碍的分类出于对心理障碍的认识的需要、研究者之间交流的需要及心理治疗和心理评估的需要，人们很早就尝试着对心理障碍进行分类。对心理（精神）疾病的现代分类始于克雷丕林，此后，心理障碍分类学的研究不断发展。对心理障碍的分类有不同观点与方法，心理学一般主张现象学分类，而精神病学则主张病因与症状学的分类。目前，国际上影响最大的分类系统有WHO（世界卫生组织）的ICD（InternationalClassificationofDisease，国际疾病分类），APA（美国精神病学会）的DSM（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，心理疾病诊断和统计手册）。下一页返回第一节概述（一）世界卫生组织的分类1948年世界卫生组织颁布的《国际疾病分类》第六版（ICD-6）首次包括心理疾病，使心理疾病分类学的发展进入一个新时代。经多次修订，目前已经到第十版（ICD-10）。ICD-10的第V章就是精神与行为障碍分类，含有为临床服务的“临床描述与诊断标准”，其最大的特点是除对某一障碍给予临床描述外，还有独特的诊断指南。ICD-10对国际精神障碍分类学的影响很大，它代表了当前分类学的发展趋势。ICD-10将精神与行为障碍分为十大类：F00-F09器质性，包括症状性精神障碍F10-F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍质所致精神障碍上一页下一页返回第一节概述F20-F29精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍F30-F39心境（情感）障碍F40-F49神经症性、应激相关的及躯体形式障碍F50-F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征F60-F69成人人格与行为障碍F70-F79精神发育迟滞F80-F89心理发育障碍F90-F98通常起病于少年期的行为与情绪障碍（二）美国精神病协会的分类上一页下一页返回第一节概述DSM系统目前已经修订到第五版，即DSM-V。DSM-V对每一种心理障碍都有一套诊断标准；另外使用多轴分类，DSM使用5个轴：轴I：临床综合征轴II：人格障碍和特定发育障碍轴III：躯体疾病或状况轴IV：心理应激源的严重程度轴V：前一年间社会适应的最高水平前三轴构成正式诊断评估，后两轴提供补充材料。（三）我国的分类上一页下一页返回第一节概述我国也根据自己本国的社会文化特点，制定了中国精神障碍分类与诊断标准，即CCMD系统（ChineseClassificationofMentalDisorders）。目前的最新版本是CCMD-III，将精神障碍分为十大类：0器质性精神障碍1精神活性物质或非成瘾物2精神分裂症和其他精神病性障碍3心境障碍（情感性障碍）4癔症、应激相关障碍、神经症5心理因素相关生理障碍6人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍上一页下一页返回第一节概述7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍9其他精神障碍和心理卫生情况（四）现象学分类现象学分类是将心理行为障碍按心理现象归类分为认识过程障碍、情感过程障碍、意志过程障碍以及意识障碍：1.认识过程障碍有感觉障碍、知觉障碍，包括错觉、幻觉、感知综合障碍等。上一页下一页返回第一节概述思维障碍、思维联想过程障碍，包括思维联想活动量和速度方面的障碍、思维联想连贯性障碍、思维逻辑性方面的障碍、思维活动形式的障碍；思维内容障碍，如妄想。注意障碍，包括注意增强、减弱、涣散、狭窄、固定等。记忆障碍，包括记忆增强、减退、遗忘症、错构症、虚构症、似曾相识等。智能障碍，如智能低下、痴呆；自知力障碍。定向力障碍，包括周围定向障碍、自我定向障碍。2.情感过程障碍有情感高涨、情感低落、欣快、焦虑、恐惧、情感脆弱、情感爆发、易激惹、情感迟钝、情感淡漠、情感倒错、病理性心境恶劣、矛盾情感、强制性哭笑等。上一页下一页返回第一节概述3.意志过程障碍有意志障碍，包括意志增强、意志减退、意志缺乏、意向倒错、矛盾意向等；运动与行为障碍，包括兴奋状态、木僵状态、违拗症、被动性服从、刻板动作、模仿症、强迫性动作等。4.意识障碍包括周围环境的意识障碍：意识清晰度降低的意识障碍有嗜睡状态、混浊状态、昏迷状态、昏睡状态，意识范围改变的意识障碍有意识朦胧、神游症，意识内容改变的意识障碍有谵妄、精神错乱状态、梦幻状态；自我意识障碍：如人格解体、交替人格、双重人格、人格转换等。上一页下一页返回第一节概述二、心理障碍的判断标准心理的常态与病态没有截然界限，判断心理行为正常与否也没有绝对标准，一般进行判断时须参考以下四条标准：（一）经验标准以经验为标准辨别心理行为正常与否，须凭借两方面的信息来源，即检查者的主观体验与患者的主诉，这种方法主观性较强，但还是能够形成大致相似的判断标准。但此标准不适用于缺乏自知力的精神病人和某些人格障碍患者。马斯洛提出创造性10项标准，对其他标准有参考意义：上一页下一页返回第一节概述（1）要有充分的适应能力，能够适应自己工作、生活、学习的环境。（2）要能充分了解自己，并能对自己的能力做出适当的估计。（3）生活目标能切合实际，不要好高骛远，也不要妄自菲薄。（4）能与现实环境保持接触，不要逃避不利于自己的环境，要积极参与各种活动，与社会多接触、多融合。（5）能保持人格的完整和谐，不断完善自己。（6）要具有从经验中学习的能力。（7）能保持良好的人际关系。上一页下一页返回第一节概述（8）要有适度的情绪发泄与控制能力，总把所有的心事藏起来也不是好的做法，要适度地发泄，这样才有利于情绪的控制。（9）能在不违背集体意志的前提下有限度地发挥个性。（10）在社会规范的情况下，个人的基本需要能适当满足。（二）统计学标准根据专家进行大样本测量的结果显示，普通人群的心理特征常常显示常态分布，居中的即处于平均数正负两个标准差区间的人数约占总人数的95％，属于心理正常，而远离中间的两端则被视为异常。（三）医学标准上一页下一页返回第一节概述医学标准又称症状与病因学标准，这种标准将心理障碍视同躯体疾病一样，以某种心理现象或行为的病理解剖或病理生理变化为依据。这个标准可有效用于器质性病变引起的心理异常，但它对神经症性障碍和人格障碍等则无能为力。另外，心理障碍与普通疾病的最大不同就在于，它常程度不同地受社会文化因素的影响，故医学标准有局限性。（四）社会适应标准社会适应标准以社会常模为标准，对个体行为正常与否进行衡量。在正常情况下，人能够按照社会生活的需要适应环境和改造环境。上一页下一页返回第一节概述因此，正常人的行为应符合社会准则，并能按照社会要求和道德规范行事，即行为符合社会常模，是适应性行为。如果由于某种原因使个体受损，不能按照社会所要求的方式行事，致使其行为后果对个体或社会是不适应时，则可认为此人有心理障碍。三、心理障碍形成的原因心理障碍形成的原因，分为生物学因素、心理学因素和社会学因素三个方面。而且并非单一作用，同时与生理素质、心理素质和社会适应、交际、应对素质、整体素质障碍有关。（一）生物学因素1.遗传因素上一页下一页返回第一节概述2.脑部病变3.生化改变4.易感素质（二）心理学因素心理因素包括个体内在心理因素：个性、心理承受能力、应对水平、对社会资源的利用能力、心理防卫方式、兴趣爱好、心理健康状况、世界观、人生观等；以及心理应激的影响。（三）社会学因素社会学因素包括政治、经济、宗教、文化教育、伦理道德、风俗习惯、家庭和人际关系等各方面。上一页下一页返回第一节概述不同的文化背景与生活方式，常可形成特殊的心理问题。社会生活中的重大变化，社会制度发生重大变化、现代职场的激烈竞争等种种社会问题都会增加心理障碍发生率。不同的社会文化关系不仅影响人的心理异常表现的内容，而且影响心理异常的表现方式，同一种心理异常在不同时代、不同社会文化背景下，其表现方式可以很不相同。上一页返回第二节神经症性障碍一、概述神经症，是对一组病因、发病机制和临床表现颇不一致的心理障碍的总称，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦，妨碍心理或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。且对冲突往往使用夸大或潜意识的方式处理，病情持久，现实判断力始终保持正常。由于各国学者理解神经症病因学的观点不一致，多年来对本症的命名、概念、分类等争议较多。1980年美国精神病学会在精神病分类中删除了神经症。下一页返回第二节神经症性障碍我国学者仍认为神经症是一客观存在的临床实体，在CCMD-III中将神经症分为六个亚型：焦虑症、恐怖症、神经衰弱、躯体形式障碍、强迫症、其他或待分类的神经症。其共同特征是：①起病常与素质和心理社会因素有关。②存在一定的人格基础，常常自感难以控制本应可以控制的意识或行为。③症状没有相应的器质性基础。④社会功能相对完好，一般意识清楚，与现实接触良好，人格完整，无严重的行为紊乱。⑤一般没有明显或较长的精神症状。病程较长，自知力完整，要求治疗。神经症是常见病，其发病原理尚不清楚，一般认为，个体神经系统功能减弱与不健全的性格特征有关，患病率相当高。上一页下一页返回第二节神经症性障碍二、焦虑性神经症焦虑性神经症又称焦虑症，是一种以焦虑情绪为主的神经症，表现为发作或持续地出现焦虑、紧张、恐惧，伴有头晕、心悸、胸闷、呼吸急促、出汗、口干等自主神经系统症状、肌肉紧张和运动性不安。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。上一页下一页返回第二节神经症性障碍焦虑症患者的焦虑情绪并非由具体的、实际的威胁引起，而是一种没有明确客观对象和具体观念内容的恐惧不安的心情，焦虑症患者往往体验到一种莫名其妙的恐惧和烦躁不安，对未来有不祥预感，同时伴有一些躯体不适感。（一）分类及临床表现焦虑性神经症有两种最主要的临床表现形式：惊恐障碍（急性焦虑）和广泛性焦虑（慢性焦虑）。1.惊恐障碍惊恐障碍又称“急性焦虑”，是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。上一页下一页返回第二节神经症性障碍其典型表现是发作常突然产生，患者突然处于一种无原因的极度恐怖状态，呼吸困难、心悸、喉部梗塞、震颤、头晕、无力、恶心、胸闷、四肢发麻，有“大祸临头”或濒死感，少数患者发作时有晕厥表现。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，发作之后，一切恢复正常，但其间患者常因担心再次发作而惴惴不安，有期待性焦虑。患者急性焦虑发作的持续时间往往为数分钟至数十分钟，可自行缓解。病程标准为在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。2.广泛性焦虑上一页下一页返回第二节神经症性障碍广泛性焦虑又称慢性焦虑。指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。符合症状标准至少已6个月。（二）治疗对焦虑性神经症的心理治疗应首先向病人说明疾病的性质，引导病人正确认识疾病的性质是功能性的，解除病人对焦虑发作的精神负担和心理恐惧，树立治疗疾病的信心。对病人进行启发、劝告、暗示，改变认知，消除不良情绪，增强病人的意志和自控能力，从而消除其痛苦，改善社会适应能力，恢复社会功能。上一页下一页返回第二节神经症性障碍对惊恐发作患者要特别指出反复发作的原因，以避免病人因害怕焦虑而再次发作，增强病人对治疗的信心。另外，放松训练可以调节神经内分泌及自主神经系统的功能，减轻病人的焦虑程度；平日练气功、太极拳、站桩均可起到全身松弛作用；在对病人进行心理治疗的同时，可辅助一定的药物治疗，常用的有抗抑郁药、抗焦虑药。三、强迫性神经症强迫性神经症指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。上一页下一页返回第二节神经症性障碍（一）分类与临床表现一种以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫怀疑、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫意向等；一种以强迫行为（动作）为主，强迫行为一般是继发的，包括反复洗涤、核对、检查或询问等，大致可以分为：①屈从性强迫行为，是为满足强迫观念的需要而产生的行为。②对抗性或控制性强迫行为，这些行为是为对抗强迫思维、冲动或强迫表象的，临床常见二者混合形式。病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的，强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。符合症状标准至少已3个月。上一页下一页返回第二节神经症性障碍（二）治疗以支持性心理治疗为主，对强迫动作可进行行为治疗，反应阻抑法的疗效较佳。系统脱敏、榜样学习技术、暴露疗法经常被运用于强迫症的治疗中，榜样学习技术、暴露疗法常配合反应阻止法。示范学习经常可以与暴露疗法结合起来加以使用，效果会更好。同时可以辅助使用抗焦虑药物以改善其焦虑情绪，缓解症状。四、恐怖性神经症恐怖性神经症简称恐怖症，是指接触到特定事物或处境时具有的强烈的恐惧情绪，患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍。上一页下一页返回第二节神经症性障碍患者所害怕的物体或处境是外在的（患者身体以外的），尽管当时并无真正危险，但患者仍然极力回避所害怕的物体或处境。患者知道自己的害怕是过分的或不应该或不合理的，但这种认知并不能阻止恐怖发作。（一）分类与临床表现恐怖症表现形式多种多样，按患者恐惧对象可分为特定恐怖症、广场恐怖症、社交恐怖症等。1.特定恐怖症特定恐怖症又称单一恐怖症，是指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理恐惧。上一页下一页返回第二节神经症性障碍最常见的恐惧对象有：某些动物（如狗、猫、蛇、老鼠）、昆虫（如蜜蜂、蜘蛛）、登高、雷电、坐飞机、外伤或出血、锐器以及特定的疾病（如放射性疾病、性病、艾滋病），等等。患者不敢摸、不敢碰、不敢看，严重的甚至不敢听到或看到与它们有关的事物。这类恐怖症状在儿童中较常见，部分患者是儿童恐怖症状一直持续至成年，部分患者则是在青壮年起病，但回顾既往史，常可发现他们童年期有过这类现象。2.广场恐怖症广场恐怖症又称场所恐怖症，它最初用来描述对聚会的场所感到恐惧的综合征，目前已不限于广场。上一页下一页返回第二节神经症性障碍它不仅包括害怕开放的空间或害怕离家（或独自在家），也包括害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所（多为家）的其他地方如商店、剧院、车厢或机舱等。在这些场所，患者在看到周围都是人时，会产生极度恐惧，担心自己昏倒而无亲友救助，或失去自控又无法迅速离开或出现濒死感等。这种恐惧是对即将发生危险的一种预期，预感到自己或所爱的人将发生可怕的后果，且伴有植物性神经功能激活的表现，很多病人在焦虑程度严重时出现惊恐发作。3.社交恐怖症社交恐怖症主要表现为对一种或多种人际处境持久的强烈恐惧和回避行为。上一页下一页返回第二节神经症性障碍恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相当泛化，包括除了某些特别熟悉的亲友之外所有的人。在极端的情况下，可引起完全的社会隔离。除焦虑外，还有面红、心慌、震颤、出汗、恶心、尿急等症状。患者多数有自卑感，害怕别人评论自己。虽然也可见到抑郁、强迫症状，但不如广场恐怖症多见。本症与广场恐怖症的不同在于，患者的先占观念是害怕别人给予不好的评价和自己感到发窘，从而在行为上表现出避开与他人的接触和交谈，而不是害怕无法离开。在我国的心理咨询服务中，所见到的恐怖症大多为此类。（二）治疗上一页下一页返回第二节神经症性障碍在恐怖症的治疗中，被研究得最彻底，同时又是最有效的治疗方法要数行为治疗。目前最常用的为系统脱敏法或暴露疗法，该技术对治疗具体的恐怖症十分有效，但是对复杂的恐怖症，如广场恐怖，效果并不理想。此法让患者循序渐进地暴露于引起焦虑、恐惧的刺激，使患者对恐怖性刺激的反感性逐渐降低。行为治疗的另一技术是满灌疗法。五、躯体化障碍躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。上一页下一页返回第二节神经症性障碍症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，社会、人际及家庭行为方面长期存在严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。反复出现多种频繁易变的躯体症状，并且没有可证实的器质性基础，历时至少2年。病人在人际关系中表现出极强的依赖性。他们越来越多地寻求帮助和情感支持，一旦不能满足，便勃然大怒。上一页下一页返回第二节神经症性障碍他们常表现得富有表演性和诱惑性，他们以威胁和自杀相恐吓，以达到操纵别人的目的。对治疗一旦不满意，他们会不断更换医生，症状的严重程度和持续时间反映出病人在生活的各个方面需要被人照料的强烈愿望，这些症状在帮助病人逃避作为成年人所应承担的责任的同时，也是对病人自己的惩罚，给其带来痛苦，它事实上反映了病人情感深处的无价值感和内疚感。本病治疗非常棘手。如果告诉病人其症状完全是心理因素所致，他们会有挫折感进而大怒，药物治疗常常无效。即便病人同意精神治疗，心理治疗也少有效果，通常最有效的治疗是建立平稳、牢固和支持性的医患关系，以帮助病人减轻症状，避免不必要的诊断和治疗性程序。上一页下一页返回第二节神经症性障碍六、神经衰弱神经衰弱是指由于某些长期存在的精神因素引起脑功能活动过度紧张，从而产生了精神活动能力的减弱。表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。（一）临床症状1.情感症状如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位。2.兴奋症状上一页下一页返回第二节神经症性障碍如感到精神易兴奋（回忆和联想增多，主要是对指向性思维感费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增加。有时对声光很敏感。3.肌肉紧张性疼痛如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛或头晕。4.睡眠障碍如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱。5.其他心理生理障碍上一页下一页返回第二节神经症性障碍如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等。（二）治疗采用以心理治疗为中心的综合治疗，通过讲解疾病机制，矫治病人人格弱点，调整作息时间，以言语暗示为主，辅之相应的药物、针刺、注射或理疗等手段来加强暗示的效果。上一页返回第三节应激障碍一、急性应激障碍急性应激障碍是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或在持续困境的作用下引发的精神障碍。多数病人发病在时间上与精神刺激有关，症状与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关。本症不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。可发生在各年龄期，多见于青壮年，男女发病率无明显差异。关于急性应激障碍的流行病学研究很少。（一）临床表现下一页返回第三节应激障碍急性应激障碍又称为急性应激反应，是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者在受刺激后立即（1小时之内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。临床表现的初期为“茫然”阶段，以茫然、注意狭窄、意识清晰度下降、定向困难、不能理会外界的刺激为特点；随后，患者可以出现变化多端、形式丰富的症状，包括对周围环境的茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望以及自主神经系统亢奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。上一页下一页返回第三节应激障碍有时，患者不能回忆应激性事件。这些症状往往在24～48小时后开始减轻，一般持续时间不超过3天。如果症状存在时间超过4周，考虑诊断为“创伤后应激障碍”。急性应激障碍还有一种临床亚型，称为“急性应激性精神病”，是指由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。一般病程时间也不超过1个月。（二）治疗治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。由于本病由强烈的应激性生活事件引起，心理治疗具有重要的意义。上一页下一页返回第三节应激障碍让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激是首要的；在患者能够接触的情况下，建立良好的医患关系，与患者促膝交谈，对患者进行解释性心理治疗和支持性心理治疗可能会取得很好的效果；要帮助患者建立自我的、有力的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害；要与患者详细地回忆事件的经过，患者的所见所闻和所作所为。这样的讨论将有助于减少有些患者可能存在的对自身感受的消极评价。要告诉患者，在大多数情况下，人们面临紧急意外时，不大可能做得更令人满意。药物主要是对症治疗的，但在急性期也是采取的措施之一。适当的药物可以使患者症状较快地获得缓解，便于心理治疗的开展和奏效。上一页下一页返回第三节应激障碍二、创伤后应激障碍创伤后应激障碍是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。创伤后应激障碍可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神障碍，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。（一）临床表现创伤后应激障碍的核心症状有三组，即：闯入性症状、回避症状和激惹性增高症状。上一页下一页返回第三节应激障碍闯入性症状表现为反复闯入性地痛苦地回忆起创伤事件，包括印象、思想，或知觉；反复而痛苦地梦及此事件。回避症状表现为对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木，如努力避免有关此创伤的思想、感受，或谈话，努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点，或人物，不能回忆此创伤的重要方面，明显地很少或没有兴趣参加有意义活动，有脱离他人或觉得他人很陌生的感受，情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。激惹性增高症状（在创伤前不存在）表现为：难以入睡，或睡得不深；激惹或易发怒；难以集中注意。（二）治疗上一页下一页返回第三节应激障碍创伤后应激障碍的治疗原则是：积极心理治疗、危机干预合并对症性药物治疗。危机干预的目的是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点。因此，干预重点是预防疾病和缓解症状，目前主要的干预措施是认知行为方法、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗，以及其他心理治疗技术的综合运用。上一页返回第四节人格障碍一、概念人格障碍又称病态人格，是指人格特征显著偏离正常，使患者形成了特有的行为模式，对环境适应不良，常影响其社会功能，甚至与社会发生冲突，给自己或社会造成恶果。人格障碍常开始于幼年，青年期定型，持续至成年期或者终生。人格障碍有时与精神疾病有相似之处或易于发生精神疾病，但其本身尚非病态。严重躯体疾病、伤残、脑器质性疾病、精神疾病或灾难性生活体验之后发生的人格特征偏离，应列入相应疾病的人格改变。儿童、少年期的行为异常或成年后的人格特征偏离，尚不影响其社会功能时，暂不诊断为人格障碍。人格障碍具有如下共同特征：下一页返回第四节人格障碍（1）有特殊的行为模式，表现在情感、警觉性、冲动控制、感知和思维方式等方面，有明显与众不同的态度和行为。（2）具有的特殊行为模式是长期的、持续性的，不限于精神疾病发作期。（3）其特殊行为模式具有普遍性，致使其社会适应不良，社会功能或职业功能明显受损。（4）患者智能正常，主观上感到痛苦，但不能吸取教训。（5）患者的特殊行为模式始于童年、青少年或成年早期。二、人格障碍的类型（一）偏执性人格障碍上一页下一页返回第四节人格障碍以猜疑和偏执为主要特点。表现出普通性猜疑，不信任或者怀疑他人忠诚，过分警惕与防卫；强烈地意识到自己的重要性，有将周围发生的事件解释为“阴谋”、不符合现实的先占观念；过分自负，认为自己正确，将挫折和失败归咎于他人；容易产生病理性嫉妒；对挫折和拒绝特别敏感，不能谅解别人，长期耿耿于怀，常与人发生争执或沉湎于诉讼，人际关系不良。偏执性人格障碍多见于男性。偏执性人格障碍无精神病症状，因而需与精神分裂症的妄想与偏执相区别。（二）分裂样人格障碍上一页下一页返回第四节人格障碍以观念、外貌和行为奇特，人际关系有明显缺陷和情感冷淡为主要特点。对喜事缺乏愉快感，对人冷淡，对生活缺乏热情和兴趣，孤独怪僻，缺少知音，我行我素，与家庭和社会疏远，很少与人来往，因此也较少与人发生冲突。表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴及愤怒等；在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异；青春期以后对异性不感兴趣；患者往往喜欢智力性思考，其业余爱好也往往是智力性的。分裂样人格障碍以男性为多见。分裂样人格障碍在童年早期出现且长期存在，不会发生精神衰退。虽然分裂样人格障碍可成为精神分裂症病前的人格基础，但它本身不是真正的精神病。上一页下一页返回第四节人格障碍（三）反社会性人格障碍反社会性人格障碍又称悖德型人格障碍。这是一种严重的人格缺陷，以行为不符合社会规范为主要特点。这种人感情冷淡，对人缺乏同情，漠不关心，缺乏正常的人间关爱；易激惹，常发生冲动性行为；即使给别人造成痛苦，也很少感到内疚，缺乏罪恶感，因此常发生不负责任的行为，甚至是违法乱纪的行为，虽屡受惩罚，也不易接受教训，屡教不改。临床表现的核心是缺乏自我控制能力。男性多于女性。（四）冲动性人格障碍冲动性人格障碍又称爆发性人格障碍，以行为和情绪具有明显的冲动性为主要特点。上一页下一页返回第四节人格障碍发作没有先兆，不考虑后果，不能自控，易与他人发生冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时，时常导致情感危机；易出现自杀、自伤行为。发作之后能认识不对，间歇期一般表现正常。男性明显多于女性。（五）癔症性人格障碍癔症性人格障碍又称戏剧性人格障碍，以高度的自我中心、过分情感化和用夸张的言语和行为吸引注意为主要特点。情感浮浅，易受暗示。为引起他人关心和注意，往往会做出些哗众取宠的行为，或者夸大其词，掺杂幻想情节。以自己的好恶判断别人，没有固定的交友模式，很难维持良好的人际关系。女性较为多见。上一页下一页返回第四节人格障碍（六）强迫性人格障碍以要求严格和完美为主要特点。希望遵循一种他所熟悉的常规，认为万无一失，无法适应新的变更。缺乏想象，不会利用时机，做事过分谨慎与刻板，事先反复计划，事后反复检查，不厌其烦。犹豫不决，优柔寡断也是其特点之一。强迫性人格障碍的人做事循规蹈矩、墨守成规，刻板固执，不能随机应变。过分追求完美，做事过于仔细谨慎，按部就班，一旦“常规”变更，便无法接受，异常恼火。强迫性人格障碍以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感为特征。男性多于女性。（七）自恋型人格障碍上一页下一页返回第四节人格障碍这种人自以为了不起，平时好出风头，喜欢别人的注意和称赞。好“拔尖”，只注意自己的权利而不愿尽自己的义务。他们从不考虑别人的利益，要求旁人都得按照他们的意志去做，不择手段地占别人的便宜，而不考虑对自己的名声有何影响。这种人缺乏同情心，理解不了别人的感情。三、人格障碍的防治1.药物治疗尽管药物不能改善人格结构，但作为改善某些症状的对症治疗并非无益。焦虑表现明显者可选用苯二氮类抗焦虑药，伴有脑电图改变的暴发型人格障碍可予抗癫痫药，碳酸锂对有冲动或攻击行为者有效。上一页下一页返回第四节人格障碍2.心理治疗在支持性治疗基础上的行为治疗，或通过参加治疗性团体组织的活动以控制和改善其偏离的行为。对反社会型人格障碍者的心理干预，很少采用开放性的心理治疗和心理咨询方法，要在特定场所进行管理和训练。3.精神外科治疗颞叶切除或立体定向手术可改善一些人格障碍的症状，但应严格掌握适应证。上一页返回第五节性心理障碍一、性心理障碍的概念性心理障碍，又称性变态、性欲倒错、性歪曲，是以异常行为作为满足个人性冲动的主要方式的一种心理障碍，其共同特征是对常人不引起性兴奋的某些物体或情境，对患者都有强烈的性兴奋作用，而在不同程度上干扰了正常的性行为方式。性心理障碍包括性对象障碍、性偏好障碍、性别认同障碍。许多性心理障碍病人并没有突出的人格障碍，除了单一的性心理障碍表现出来的与一般人的性行为不相同之外，并没有其他的人格缺陷。因此目前都一致叫作性心理障碍。下一页返回第五节性心理障碍这些性心理障碍的病人并不是道德败坏、流氓成性的人，也并不是性欲亢进的淫乱之徒，他们多数性欲低下，甚至对正常的性行为方式不感兴趣。他们对一般社会生活的适应是正常的，许多人在工作中尽职尽责，工作态度认真，常受到好评；许多人表现内向、话少、不善交际、害羞、文静。他们的社会生活和一般人没有什么差别，也有一般人的道德伦理观念，因此，常对自己发生的触犯社会规范的性行为深表悔恨，但常常屡改屡犯。二、性心理障碍的类型（一）性对象障碍上一页下一页返回第五节性心理障碍1.同性恋同性恋是指一个人无论在性爱、心理、情感及社交上的兴趣，主要对象均为同性别的人，这样的兴趣并未从外显行为中表露出来。那些对同性产生爱情、性欲或恋慕的人，称为同性恋者。男性同性恋者可表现出女子气或着女装，但多数仍与普通男性无异，同时有异性恋；女同性恋者可表现出男子气或着男装，但多数同时有异性恋并结婚生育。2.恋物症上一页下一页返回第五节性心理障碍恋物症指把无生命的物品或把异性身上的非性感部分作为对象以引起性兴奋的性变态行为，恋物癖通常开始于青春期，多见于男性，这种性变态行为会引发患者不惜用非法手段（如偷窃、抢劫等）去获取异性的物品（如异性内衣、丝袜、手帕等）。物癖有狭义和广义两种。狭义的恋物癖主要指通过接触异性穿戴和使用的服装、饰品来唤起性的兴奋，获得性的满足。广义的恋物癖所恋的对象不仅仅包括异性穿戴的那些无生命的物品，而且还包括异性身体的某一部分。（二）性偏好障碍1.异装癖上一页下一页返回第五节性心理障碍异装癖是通过穿着异性服装而得到性的满足的一种性变态形式。这种性变态患者以男性多见，女性虽少见但也存在，只是女性着男装易被世人所接受，而男性着女装通常遭到世人鄙夷，这和人类发展过程中男性社会角色有关，通常男性生来即被赋予家族家庭重大责任与义务。女性穿男装通常会被认为“个性，有男子汉气概”，反而容易得到认可。虽然异装症男子具有性心理障碍，但他们基本上都会结婚成家过上貌似正常的夫妻生活，但是大多性欲低下。2.露阴癖露阴癖指在不适当的环境下在异性面前公开暴露自己的生殖器，引起异性紧张性情绪反应，从而获得性快感的一种性偏离现象。上一页下一页返回第五节性心理障碍这是一种比较常见的性变态行为，以男性患者居多，男女之间比例为14∶1。这是心理疾病的一种，患心理疾病的人与精神病的不同在于，他们知道自己的症状是不正常的，但是却无法克服。露阴癖患者虽然能在当时获得心理满足，可过后会感到后悔。露阴癖与恋物癖（主要表现盗窃异性内衣，头发等）往往被当成流氓看待，实质上他们只是精神上的不正常，并不是流氓。除此之外，工作、学习、待人接物都与常人无异。3.窥阴癖窥阴癖以偷窥异性的生殖器或相关器官（如女性乳房、臀部）甚至全裸身体为性满足的手段，同时还可能伴随着手淫。上一页下一页返回第五节性心理障碍患者一般能意识到此类行为的错误及风险，但无法自控，处于一种欲罢不能、屡改屡犯的痛苦处境。对异性没有进一步的性接触或性侵犯。窥阴癖多发生于性发育成熟的男性，常需要利用特殊场所（厕所）、特殊手段（用镜子反射）。在青少年中发生的窥阴癖以性好奇为主，但比较懦弱的性格或某次意外无意看见女阴引起性兴奋往往是窥阴的重要原因。对于成年男子，动机主要是出于追求刺激。他们对性配偶的裸体或公开的、公众性的异性暴露没有兴趣；窥阴时的压力越大，越能得到性快感及性满足；患者的人格大多不健全，多是内向、孤僻、缺乏与异性交往能力，或是婚姻的失败者。（三）性身份障碍上一页下一页返回第五节性心理障碍性身份障碍即易性癖，易性癖是指从心理上否定自己的性别，认为自己的性别与外生殖器的性别相反，而要求变换生理的性别特征，故又称变换性别癖或性别转换症，是一种心理上的变态，属于性别身份识别障碍。此种变态行为男女都可见，以男性较多，男女比例约为3∶1。易性癖产生的原因，目前还不十分清楚，一般认为与患者幼年时期的生活经历有关。三、性心理障碍的治疗对性心理障碍一般采用心理治疗的方法。常用方法有领悟、疏导等心理治疗。有人同时采用厌恶疗法与内隐致敏法治疗，并鼓励其正常的异性恋行为，取得较好效果。上一页下一页返回第五节性心理障碍最常用的是行为疗法中的厌恶疗法，即当变态性意念或性行为出现时，立即给予厌恶性刺激。在患者主动配合下，行为治疗可改变患者的变态性行为。药物治疗仅起对症治疗或辅助精神治疗的作用，由于性心理障碍行为短期内反复出现，因而抑郁、焦虑、自责心境明显者，可给予适量的抗焦虑或抗抑郁药物等。对轻度违法的性心理障碍者，由司法部门给予适度的法律处罚，特别是缓期执行，可以起到一定的遏止效果。对于坚持要求以手术方式改变自己的生殖器官、坚持要求使用异性激素改变自己的第二性征的易性症患者，手术和药物并不能彻底改变病人的形态与机能特征，相反还有一些副作用，应尽量避免使用。上一页返回第六节药物滥用及依赖一、概述药物滥用的概念是指长期地使用过量具有依赖性潜力的药物，这种用药与公认医疗实践的需要无关，导致了成瘾性以及出现精神混乱和其他异常行为。药物滥用的范围包括：（1）麻醉药品：如阿片类、可卡因类、大麻类等。（2）精神药品：包括中枢抑制剂，如镇静催眠药；还有中枢兴奋剂，如咖啡因；此外还有致幻剂，如麦司卡林、LSD等。（3）挥发性有机溶剂：如汽油、打火机燃料和涂料溶剂等，有抑制和致幻作用，具有耐受性甚至精神依赖性。（4）烟草：其主要成分尼古丁长期使用也可致瘾。下一页返回第六节药物滥用及依赖（5）酒精：长期酗酒也会产生生理依赖和心理依赖性。药物依赖，又称药瘾，是指对药物强烈的渴求。病人为了谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生的痛苦，强制性地长期慢性或周期性地服用。药物依赖有