子痫前期妊娠期高血压护理查房

子痫前期妊娠期高血压护理查房一、前言妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的严重并发症，其中子痫前期（以高血压、蛋白尿及器官功能损害为核心特征）是导致母婴不良结局的主要原因之一——全球数据显示，子痫前期可增加5倍胎儿早产风险、3倍胎盘早剥风险，严重时甚至导致母儿死亡。在临床护理中，子痫前期患者的护理不仅需要“盯着血压、看着尿蛋白”，更要关注“人”的需求：缓解焦虑、指导自我管理、预防致命并发症。本次护理查房以一例孕32周子痫前期（中度）患者为案例，结合临床护理实践，从病例梳理、护理评估到并发症防控、健康教育，完整呈现子痫前期护理的全流程。我们希望通过这次查房，让护理人员更清晰地掌握“如何精准评估、如何个性化干预、如何防患于未然”，真正将“以患者为中心”的护理理念落到实处。二、病例介绍患者张某，28岁，初产妇，孕32周，因“间断头晕、视物模糊2天，胎动减少1天”入院。（一）基本情况既往史：体健，无高血压、糖尿病病史，无家族高血压遗传史；

孕产史：孕早期血压110/70mmHg（正常），孕28周产检血压130/90mmHg（临界高值），未重视；

入院诱因：2天前无明显诱因出现头晕（“像坐晃船”）、视物模糊（“眼前蒙了层毛玻璃”），伴双下肢肿胀（“穿不上孕前的裤子”）；1天前自觉胎动从“每天10次”减少至“5-6次”，遂紧急就诊。（二）入院查体生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压155/105mmHg；

一般状态：身高160cm，体重68kg（孕28周时62kg，4周增重6kg，远超“孕晚期每周0.5kg”的正常标准）；精神欠佳，神志清楚；

局部体征：双下肢凹陷性水肿（+++）（按压胫骨前皮肤5秒不回弹），延伸至大腿内侧；宫高28cm，腹围90cm，胎心140次/分（规律）；

辅助检查：尿常规尿蛋白（++），尿比重1.025；肝肾功能、凝血功能正常；胎儿B超示“双顶径8.0cm（符合32周），羊水指数10cm，S/D比值2.8（正常<3.0）”。（三）诊断与治疗入院诊断：子痫前期（中度）、孕1产0孕32周头位、胎儿宫内活动减少；

治疗方案：解痉：5%葡萄糖+硫酸镁4g静脉滴注（30分钟内滴完），后续以1g/h维持泵入（预防抽搐）；

降压：拉贝洛尔50mg口服，每8小时1次（妊娠期安全降压药）；

胎儿监护：每天吸氧2次（每次30分钟）、胎心监护1次、胎动计数3次；

基础护理：左侧卧位休息（每天≥10小时）、低盐高蛋白饮食、每日体重监测。三、护理评估护理评估是“精准护理”的起点，我们从主观感受、客观体征、心理状态、认知水平四个维度展开，还原患者的真实状态：（一）主观评估——“患者的感受比指标更真实”症状主诉：“头晕得不敢下床，看东西不清楚，腿肿得疼，晚上翻来覆去睡不着，就怕宝宝缺氧”；

饮食睡眠：食欲下降（每天仅1小碗米饭），偏好咸汤（“觉得有营养”）；每晚睡眠3-4小时，易醒；

心理担忧：反复问“我会不会抽搐？宝宝会不会保不住？药对宝宝有副作用吗？”，对治疗效果充满怀疑。（二）客观评估——“数据不会说谎”生命体征：入院后3小时复测血压150/100mmHg，脉搏90次/分，呼吸20次/分；

体液状态：体重每周增长1.5kg（水钠潴留明显），双下肢水肿（+++）；

胎儿情况：胎动5-6次/天（<10次/天，异常），胎心监护偶发变异减速（持续<30秒）；

用药反应：输注硫酸镁后诉“面部发烫、手脚微麻”，膝反射存在（++），呼吸18次/分，尿量30ml/h（均符合安全标准）。（三）心理状态评估——“焦虑是隐形的‘病情’”采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分58分（≥50分为焦虑）。患者表现为“坐立不安、反复摸肚子、频繁询问护士”，核心担忧是“自身病情进展”和“胎儿安危”。（四）认知水平评估——“无知比疾病更可怕”疾病认知：不知道“子痫前期”是什么，认为“怀孕血压高是正常的”；

自我管理：不会数胎动（“以为动就行，没算过次数”），不知道低盐饮食（“每天喝咸汤”），不会用家用血压计。四、护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出5项核心护理诊断：体液过多：与妊娠期高血压导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、水钠潴留有关；

有受伤的危险：与血压升高引起的头晕、视物模糊及体位性低血压有关；

焦虑：与担心自身及胎儿安危、对治疗效果不确定有关；

知识缺乏：缺乏子痫前期的病因、治疗及自我管理知识（如测血压、数胎动）；

潜在并发症：子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫、硫酸镁中毒（均为子痫前期的致命风险）。五、护理目标与措施每个护理诊断对应可测量的目标和具体可操作的措施，拒绝“空洞口号”，聚焦“解决问题”：（一）体液过多——“把多余的水‘排’出去”护理目标：住院期间水肿减轻至（+）以下，每周体重增长≤0.5kg；出院前掌握水肿自我护理方法。护理措施：

-体位护理：指导左侧卧位（“左边身子贴床，膝盖弯曲，用枕头垫在背后和腿下”）——减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加肾血流量，促进水钠排出；

-饮食干预：用“啤酒盖法则”限盐（每天盐≤5g，1啤酒盖≈5g）；增加蛋白质摄入（每天1个鸡蛋、1袋牛奶、100g瘦肉）——补充尿蛋白丢失的蛋白质，提高血浆胶体渗透压，减轻水肿；禁止腌制食品（咸菜、腌肉）、油炸食品；

-体重与水肿监测：每天早上7点（空腹、排空膀胱、穿同一病号服）称体重，记录在护理单上；每天下午3点用“按压法”评估水肿（标记水肿边界，对比每日变化）；

-局部护理：每天用38-40℃温水泡脚15分钟（促进血液循环），泡后抬高下肢30分钟（用枕头垫小腿，高于心脏水平）；穿宽松棉质袜子，避免紧身裤；

-药物护理：每2小时监测硫酸镁副作用（膝反射、呼吸、尿量）——“阿姨，我帮你捏膝盖，有反应就动一下”（膝反射存在是安全的标志）；如果出现“手脚麻木加重、呼吸费劲”，立即停药并通知医生。（二）有受伤的危险——“不让患者摔一跤”护理目标：住院期间无跌倒、碰撞等意外；出院前掌握预防受伤的方法。护理措施：

-环境改造：病房地面用干拖把拖干（避免湿滑），热水瓶、茶杯放在床头柜内侧（防止碰倒）；走廊安装扶手，卫生间贴“小心地滑”提示；夜间开低亮度床头灯；

-活动指导：教“3个30秒起床法”——醒后躺30秒→坐起30秒→站起30秒→再走路（预防体位性低血压）；头晕时绝对卧床，活动需家属陪伴（“你老公在的时候再下床，我扶你”）；

-血压监测：每4小时测1次血压（同一台血压计、同一手臂、心脏水平位置）；如果血压≥160/110mmHg，立即通知医生（“这个血压容易出事，要赶紧处理”）；

-症状观察：每小时询问“有没有头痛、眼睛疼、看东西更模糊？”——这些是血压急剧升高的信号，提示可能发生子痫。（三）焦虑——“把‘担心’变成‘安心’”护理目标：住院7天内SAS评分降至50分以下；患者能主动诉说担忧，配合治疗。护理措施：

-建立信任：每天查房先问“阿姨，今天头晕好点没？”再讲病情——让患者觉得“护士不是只看血压，还关心我”；认真倾听她的诉说，不打断、不否定（“我知道你担心宝宝，换成我也会怕”）；

-信息支持：用“水管比喻”解释病情——“血压高就像水管压力大，把水管壁撑坏了，尿蛋白就是漏出来的水；现在用硫酸镁‘松水管’，拉贝洛尔‘减压力’，宝宝会没事的”；给她看胎儿B超图片（“你看宝宝的小脑袋，长得挺结实的”）；

-放松技巧：教深呼吸（“鼻子吸气4秒，嘴巴呼气6秒，像闻花香一样慢”）；播放轻音乐会（如《致爱丽丝》），每天下午听30分钟；让她摸肚子跟宝宝说话（“宝宝，妈妈在加油，你也要加油哦”）；

-家属参与：找她老公谈心——“你多陪她聊聊，哪怕不说什么，握着她的手也行，她需要你的支持”。（四）知识缺乏——“让患者‘会照顾自己’”护理目标：出院前能复述5条以上自我管理知识（如测血压、数胎动）；能正确使用家用血压计。护理措施：

-个性化教学：根据她的高中文化程度，用“问答式”讲解——“阿姨，你知道为什么要限盐吗？”“因为盐吃多了会让身体存水，血压更高”；用实物演示家用血压计（“袖带绑在肘窝上2cm，不要太紧或太松”）；

-书面资料：发放《子痫前期护理手册》（图文并茂，有卡通宝宝），上面列“每天要做的事”：测血压、数胎动、吃低盐饭、左侧卧位；在手册上贴她的血压记录（“你看，今天血压145/95，比昨天降了，真棒”）；

-反馈评估：每天下午用5分钟提问——“今天学的数胎动，你再跟我讲一遍？”纠正错误（“不是动一下算一次，连续动算一次哦”）。（五）潜在并发症——“把危险‘挡在门外’”护理目标：及时发现并发症早期症状，发生率降至0。护理措施：

1.子痫的预防：每小时巡视，询问“有没有头痛、脖子发硬、眼睛疼？”（子痫前驱症状）；准备抢救物品（开口器、压舌板、硫酸镁）放在病房抢救车；如果抽搐：

-头偏向一侧，用压舌板垫牙间（防舌咬伤），清除口腔分泌物；

-高流量吸氧（4-6L/min）；

-遵医嘱静推硫酸镁4g（慢推10分钟以上）；

-拉窗帘、减噪音（避免刺激）。

2.胎盘早剥的观察：每天问“有没有肚子痛？是一阵阵还是一直痛？”观察阴道分泌物（“有血性分泌物要马上喊我”）；如果肚子“像石头一样硬”，立即吸氧、测胎心、备血（胎盘早剥需紧急剖宫产）。

3.胎儿窘迫的监测：每天数3次胎动（早9点、午1点、晚7点），12小时胎动≥30次正常，<20次异常，<10次立即就医；胎心监护观察基线变异（≥6次/分正常），有晚期减速提示胎儿缺氧（需吸氧、准备剖宫产）。六、并发症的观察及护理子痫前期的并发症进展快、死亡率高，护理人员需“眼尖、手快、脑子活”，重点关注以下3类：（一）子痫——“最危险的‘抽搐’”识别要点：前驱症状（头痛、呕吐、视物模糊加重）→抽搐（眼球固定、面部肌肉抽搐→全身强直抽搐→昏迷）；

护理关键：抽搐时：保持呼吸道通畅（头偏向一侧、清除分泌物）、防止舌咬伤（压舌板）、控制抽搐（硫酸镁）；

抽搐后：监测生命体征（每5分钟1次）、避免经口喂食（防窒息）、产后48小时仍需监测（子痫可产后发作）。（二）胎盘早剥——“隐形的‘出血’”识别要点：持续性腹痛（“刀割样”）、子宫硬如板状、阴道流血（或隐性出血，阴道无血但子宫增大）；

护理关键：立即平卧、吸氧、开放2条静脉通路（备血）、准备剖宫产（胎盘早剥超过30分钟，胎儿死亡率达50%）。（三）硫酸镁中毒——“药物的‘双刃剑’”识别要点：膝反射消失、呼吸<16次/分、尿量<25ml/h（或<600ml/24h）；

护理关键：立即停用硫酸镁，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗毒性）；每2小时监测膝反射、呼吸、尿量（“三个指标”缺一不可）。七、健康教育健康教育是“预防复发、保障远期健康”的核心，我们分住院期和出院后两步走：（一）住院期健康教育——“打基础”疾病认知：用“案例说法”——“上次有个阿姨和你一样，控制好血压，熬到37周生了个健康宝宝”；

用药指导：硫酸镁的副作用（“面部发烫、手脚麻是正常的，别害怕”）；拉贝洛尔的服用时间（“每8小时1次，不要忘”）；

饮食技巧：列“能吃”和“不能吃”清单（能吃：瘦肉、鱼、芹菜、冬瓜；不能吃：咸菜、油炸食品、蛋糕）；

活动休息：左侧卧位的正确姿势（“用枕头垫背和腿，舒服最重要”）；每天睡10小时（“晚上10点睡，早上8点起，中午补1小时”）。（二）出院后健康教育——“长期管”患者住院10天后，血压140/90mmHg，水肿（+），尿蛋白（+），胎动10次/天，胎心正常，准予出院。出院前，我们做了“手把手”指导：血压管理：买上臂式电子血压计（“不要手腕式，不准”）；

每天测2次（早8点、晚8点，空腹、排空膀胱）；

记录血压（用笔记本写，如“10月1日：早140/90，晚138/88”）；

血压≥150/100mmHg或头痛、视物模糊→立即就医。胎动监测：每天数3次（早9点、午1点、晚7点），每次1小时；

12小时胎动=3次相加×4，≥30次正常，<20次异常，<10次→急诊。饮食与体重：盐≤5g/天（用盐勺量）；

每周称1次体重（同一时间、同一衣物），增长≤0.5kg（“1周增重2kg→查尿蛋白”）；

多吃高蛋白（瘦肉、鱼、鸡蛋）、高维生素（芹菜、苹果），少吃高盐、高脂。定期产检：每周1次（测血压、查尿蛋白、胎心监护）；

34周后每周1次B超（监测羊水、S/D比值）；

异常情况（头痛、腹痛、阴道流血、胎动少）→立即就医。八、总结本次护理查房以“张某”的案例为载体，完整呈现了子痫前期妊娠期高血压的护理全流程：从病例介绍到护理评估，从诊断到措施，从并发症防控到健康教育，每一步都紧扣“患者需求”。（一）护理效果患者住院10天，血压从155/105mmHg降至140/90mmHg，水肿从（+++）减轻至（+），尿蛋白从（++）降至（+），胎动恢复至10次/天，SAS评分从58分降至45分（无焦虑）；未发生子痫、胎盘早剥等并发症，顺利出院。（二）护理体会“以患者为中心”不是口号：要关注患者的感受（如“头晕得不敢下床”），而不是只看指标；用“通俗语言”解释病情（如“水管比喻”），而不是“专业术语”；

并发症观察要“超前”：子痫的前驱症状、胎盘早剥的“硬肚子”、胎儿窘迫的“胎动减少”——这些“信号”比“抽搐、大出血”更重要，早发现才能早处理；

健康教育要“落地”：用“啤酒盖限盐”“3个30秒起床”“数胎动画圈”等具体方法，