【1053】孔源性视网膜脱离围手术期护理查房

一例孔源性视网膜脱离患者的围手术期护理查房主讲人：[医学生文献学习]日期：2026年6月查房目标掌握基础病理与急救要点深入理解视网膜脱离的核心病因与典型临床表现，重点掌握术前急救体位的重要性，为后续治疗打下坚实基础。01精通术后护理常规与监测熟练掌握玻璃体切割联合硅油填充术后的标准化护理流程，能够敏锐观察并及时处理各类潜在并发症，保障患者恢复。02制定针对性个体化护理措施结合患者的具体病情、身体状况及心理特点，运用护理程序科学制定精准的护理诊断，落实切实可行的个体化护理干预措施。03落实全面的出院健康指导重点强化患者出院后的自我管理能力，着重讲解俯卧位维持、硅油相关注意事项及定期复查的重要性，确保远期康复效果。04基础知识复习01一、解剖与生理回顾：眼球的“墙壁”与“胶卷”提问1：眼球壁分为哪三层？哪一层与今天的病例最相关？纤维层（外层）：角膜、巩膜。葡萄膜（中层/血管层）：虹膜、睫状体、脉络膜。神经层（内层）：视网膜。010302视网膜—视觉的“胶卷”相当于照相机的“胶卷”或“传感器”。如果胶卷掉了（脱离），光线对焦再准也拍不出照片（看不见）一、解剖与生理回顾：视网膜的感光细胞提问2：视网膜的感光细胞主要分为哪两种？功能有何区别？图示：视网膜感光细胞超微结构，清晰展示视杆细胞与视锥细胞的形态差异，是视觉信号产生的基础。视锥细胞(Cones)主要集中于黄斑区，是视网膜中心视力的关键。负责明视觉、精细视觉分辨及色觉感知。视杆细胞(Rods)主要分布在视网膜周边部。对光敏感度高，负责暗视觉（夜视力）和周边视野的感知。问题：若患者主诉“黑影遮挡”且视力骤降至0.02，原因？是因为视网膜脱离范围累及了黄斑区（视锥细胞密集区）。若未累及黄斑，中心视力可基本保留，仅表现为周边视野缺损。图片二、病理生理：什么是视网膜脱离？图示：健康眼球（左）与视网膜脱离（右）的解剖对比。可见液化玻璃体通过裂孔进入神经上皮层与色素上皮层之间的潜在间隙，导致两层分离。提问：视网膜脱离是哪两层的分离？常见错误认知认为是视网膜全层与脉络膜之间发生分离。实际上，这两层之间连接相对紧密，脱离发生在视网膜内部。正确病理机制：视网膜内部层间分离是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离。正常时二者紧密相贴，液化玻璃体经裂孔进入潜在间隙，像水冲开墙纸一样，使两层分离。图片二、病理生理：视网膜脱离的分类提问：根据发病机制与病因，视网膜脱离主要分为哪三种临床类型？最常见，由于视网膜出现裂孔，液化的玻璃体进入下面积聚。孔源性（原发性）01常见于糖尿病视网膜病变，由纤维血管膜牵拉所致。牵拉性01无裂孔也无牵拉，由炎症、肿瘤等引起液体渗入。渗出性01三、危险因素：哪些人容易的得？高度近视（>-6.00D）：

眼球拉长，视网膜变薄、变性（如格子样变性），容易自发形成裂孔。这是本例最核心的因素。年龄（40-60岁）：玻璃体逐渐液化、浓缩、后脱离，对视网膜产生牵拉。眼外伤：直接撞击可导致裂孔。无晶体眼/人工晶体眼：白内障术后发生风险增高。家族史或对侧眼曾发病。核心高危因素：高度近视(>-6.00D)眼球轴长拉长致视网膜变薄、变性，是首要致病因素。图片四、临床表现急救原则：一旦怀疑网脱→立即停止活动+卧床休息+尽快就医。禁止揉眼、剧烈运动。飞蚊症（闪光感）：玻璃体后脱离牵拉视网膜，患者感觉眼前有“闪电”或“火花”。固定性黑影（幕布遮挡感）：脱离的视网膜投射阴影，黑影位置与裂孔位置相反（如裂孔在颞上方，黑影在鼻下方）。这是最具特征性的症状。视力下降：取决于是否累及黄斑。图片病例介绍02一、一般资料▌患者基本信息姓名：李某（化名）性别：男年龄：45岁职业：程序员（长期伏案工作，高度近视）▌主诉(ChiefComplaint)右眼眼前有黑影遮挡，视力下降3天。二、现病史和既往史现病史患者于3天前通宵加班后，突感右眼眼前有“蚊子”飞舞，随后出现固定性黑影遮挡（位于鼻侧，视野缺损），如同“窗帘拉上一块”。无眼红、眼痛。次日于我院门诊查OCT提示“右眼孔源性视网膜脱离”，遂收治入院。患者自述平时双眼高度近视（-8.00D）。既往史高度近视20年；否认高血压、糖尿病史；否认外伤史。专科检查结果视力：右眼0.02（矫正不提高），左眼0.8（矫正1.0）。眼压：右眼12mmHg，左眼15mmHg。裂隙灯及眼底镜：右眼玻璃体可见少量尘状混浊，眼底视盘边界清，颞上方可见马蹄形裂孔（约2PD大小），周围视网膜呈青灰色隆起，累及黄斑区边缘。左眼前节及眼底未见异常。三、体格检查及辅助检查生命体征：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP120/75mmHg眼部B超提示：右眼视网膜脱离声像四、医疗诊断和治疗方案医疗诊断：右眼孔源性视网膜脱离（累及黄斑）01治疗方案：急诊行“右眼后入路玻璃体切割+视网膜复位+眼内光凝+硅油填充术”。术前医嘱：绝对卧床休息，取右侧卧位（特定体位），双眼遮盖。02护理评估03健康感知-健康管理：患者对疾病认知不足，认为只是“累了”，未及时就医，导致累及黄斑。营养-代谢：体型匀称，近期食欲正常。排泄：二便正常，因卧床需在床上解便，略感困难。活动-运动：术前因视野缺损，行走需人搀扶；术后因需保持俯卧位，活动受限。睡眠-休息：术前尚可；术后因强迫体位（俯卧位）导致入睡困难，颈椎酸痛。认知-感知：右眼视力严重下降，有固定黑影。患者因担心术后视力恢复而焦虑。自我感知-自我概念：患者对突然视力下降感到恐惧，担心失明。角色-关系：家庭支持良好，妻子陪同。应对-应激耐受：患者表现出中等程度焦虑，通过提问和查阅网络信息来应对。价值-信念：无特殊宗教信仰。生殖-性：无相关异常。护理评估（以Gordon十一项评估为框架）护理问题04一、术前护理问题及措施1.感知紊乱（视觉）：与视网膜脱离导致的视细胞功能障碍有关。护理目标：防止视网膜脱离范围扩大，避免累及黄斑中心凹。护理措施：绝对卧床休息：告知患者术前卧床的重要性，减少眼球转动。体位管理（教学重点）：根据裂孔位置（本例为颞上方），指导患者取右侧卧位，使裂孔处于最低位，利用重力使视网膜下液下沉，促使视网膜贴附，防止裂孔扩大。严禁仰卧位。2.焦虑：与担心失明、对手术不了解有关。护理措施：讲解手术方式（玻璃体切割+硅油填充）的成功率，介绍病房成功案例，减轻恐惧。二、术后护理问题及措施1.有受伤的风险：与术后单眼视力障碍及体位不适有关。护理措施：护理措施：床旁加护栏，呼叫器置于手边；协助生活护理；地面防滑。2.舒适度改变（疼痛/不适）：与手术创伤、强迫体位（俯卧位）有关。疼痛管理：动态评估疼痛评分，遵医嘱使用止痛药或冷敷。体位辅助：指导使用“视网膜术后专用俯卧枕”，保持面部悬空，减轻颈椎压力，提升依从性。四肢护理：定时协助按摩四肢，预防压疮与肌肉僵硬。体位宣教：术后2周内必须严格保持面向下体位（俯卧位或低头坐位）。解释原理：利用硅油的表面张力顶压视网膜，促进愈合。哪怕吃饭、喝水都要低头。饮食指导：多食粗纤维食物（蔬菜、水果），保持大便通畅，避免用力排便导致眼压升高。3.知识缺乏：缺乏术后体位及出院后硅油眼护理的知识。出院指导05健康指导（出院指导）关于硅油：临时填充与管理告知患者眼内硅油一般术后3-6个月需再次手术取出。期间需避免长时间仰卧位，因为硅油比重轻，仰卧时硅油会上浮压迫晶状体导致白内障或进入前房引起继发性青光眼避免震荡：严格规避风险行为绝对避免头部剧烈晃动、坐过山车、蹦极、拳击等运动。乘坐飞机需咨询医生（气压变化可能导致硅油膨胀）。危险信号：出现症状立即就医若出现眼红、眼痛、视力突然下降、眼前“幕布”再次出现，立即就医。规范用药：科学滴用眼药需遵医嘱正确滴用抗生素眼药水和散瞳剂，注意保持手部清洁，滴药时瓶口勿接触眼部，避免污染药液。用药期间如有不适及时反馈。提问和讨论06Q1：为什么该患者术前要取右侧卧位，而术后要取面向下卧位？原理有何不同？图示：视网膜裂孔与脱离解剖结构示意术前：重力制动，“稳住”病情利用重力让视网膜裂孔处于最低位，减少玻璃体牵拉和液体进一步流入网脱区，核心目的是防止脱离范围扩大，为手术争取有利条件。术后：硅油浮力，“顶压”复位利用硅油比重轻于水的物理特性，通过面向下体位使硅油向上漂浮，持续、有效地顶压后极部视网膜（尤其是黄斑区），促进裂孔闭合与视网膜复位愈合。图片绝对不能直接趴在普通枕头上！直接压迫眼球是术后护理的高危行为，极易引发不可逆的眼部损伤。潜在危害：直接压迫会导致眼压急剧升高、角膜上皮损伤，若术中进行了视网膜移植，还可能造成移植片移位或褶皱，严重影响手术效果和患者视力恢复。正确做法：保持面部完全悬空推荐使用眼科专用术后俯卧枕；若条件受限，可将普通枕头中间挖洞，或叠放枕头留出面部空隙，确保眼部不受任何压力。Q2：患者术后述俯卧位难受，能否给他换成枕头？Q3：作为责任护士，你如何判断患者发生了“高眼压”这一术后并发症？术眼胀痛通常表现为重度的、持续性的胀痛感，是高眼压最直观的首发症状。同侧头痛眼压升高压迫神经，引发患眼同侧的偏头痛，疼痛程度随眼压升高加剧。恶心呕吐眼压急剧升高刺激迷走神经，导致患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应。关键体征与处理：通过指测眼压，可发现眼球如“石头”般坚硬。一旦观察到上述症状或体征，必须立即报告医生，及时处理以避免视神经损伤。临床提示：高眼压是硅油填充术后常见并发症，护士需加强术后巡视，重点关注患者主诉，尽早识别“三联征”。观察患者有无“三联征”Q4.：患者出院后，左眼（好眼）需要注意什么？高度警惕双眼发病风险

患者为高度近视人群，具有视网膜脱离的双眼发病倾向，即使是目前视力良好的左眼，也属于高危监测对象，不可掉以轻心。规避诱因，坚持定期与自我监测

生活中避免剧烈运动和头部撞击；遵医嘱定期散瞳检查眼底。同时需掌握自我监测方法，一旦发现视觉异常，立即就医干预。阿姆斯勒方格表(AmslerGrid)

这是发现黄斑病变最简便的工具。遮盖一眼凝视中心点，若发现网格线变形、弯曲、变暗或出现空缺，即为异常信号。查房总结07查房总结