(2024年版)子宫颈癌手术技术指南

2024年版子宫颈癌手术技术指南一、前言本指南基于最新的子宫颈癌诊疗研究成果、临床实践经验及国际指南共识制定，旨在规范子宫颈癌手术操作流程，提高手术治疗效果，降低手术并发症发生率，为临床医师提供科学、统一的手术技术指导。本指南适用于各级医疗机构从事妇科肿瘤诊疗的临床医师。二、适用范围本指南适用于经组织病理学确诊的子宫颈浸润癌患者（IA期至IVA期）的手术治疗，包括初始手术治疗及复发患者的挽救性手术治疗。对于晚期无法手术切除的患者，应首选放化疗等非手术治疗手段。三、术前评估3.1临床分期评估采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年子宫颈癌分期标准，通过妇科检查（三合诊）、阴道镜检查、宫颈活检等明确肿瘤的大小、浸润深度、累及范围及宫旁组织情况。分期过程中需避免过度依赖影像学检查，以临床体格检查为主要依据。3.2影像学评估常规行盆腔MRI检查，明确肿瘤对宫颈间质的浸润深度、是否累及宫旁组织、阴道上段及膀胱直肠等邻近器官；胸部CT或X线片评估是否存在肺转移；对于IB2期及以上患者，推荐行PET-CT检查，以评估是否存在远处转移及腹主动脉旁淋巴结受累情况。3.3全身状况评估完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、肺功能等检查，评估患者的身体状况能否耐受手术。对于合并高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病的患者，需在术前将病情控制在稳定状态。3.4生育力评估对于有生育需求的年轻患者（≤45岁），术前需评估卵巢储备功能（如检测抗缪勒管激素AMH、基础卵泡刺激素FSH等），并与患者充分沟通保留生育功能手术的适应症、风险及预后。四、手术方式选择4.1IA1期子宫颈癌无淋巴脉管浸润（LVI-）：可行筋膜外全子宫切除术，对于有生育需求的患者，可选择宫颈锥切术（切缘阴性）。有淋巴脉管浸润（LVI+）：行改良广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，年轻有生育需求者可考虑根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术。4.2IA2期子宫颈癌行改良广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，有生育需求者可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术（需满足肿瘤直径≤2cm、无宫旁浸润等条件）。4.3IB1期子宫颈癌肿瘤直径≤4cm者，可行广泛子宫切除术（根治性子宫切除术）+盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样；有生育需求者，可选择根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术（肿瘤直径≤2cm为首选指征）。4.4IB2期、IIA1期子宫颈癌肿瘤直径4-5cm（IB2期）或累及阴道上段≤2cm（IIA1期）者，可行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结取样/清扫术；也可选择术前新辅助化疗后行广泛子宫切除术+淋巴结清扫术，以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。4.5IIA2期及以上子宫颈癌IIA2期（阴道受累>2cm）、IIB期至IVA期患者，首选同步放化疗，对于放化疗后肿瘤残留或复发且无远处转移的患者，可考虑行挽救性手术治疗，如盆腔廓清术等。五、手术操作规范5.1筋膜外全子宫切除术手术步骤：切口选择：常采用下腹部正中切口或横切口，腹腔镜手术可选择脐部及下腹部3-4个穿刺孔。腹腔探查：全面探查腹腔内各器官及淋巴结情况，确认肿瘤无远处转移后再行手术操作。处理圆韧带：距子宫附着点2-3cm处钳夹、切断圆韧带，用7号丝线缝扎断端。处理附件：对于无需保留卵巢的患者，钳夹、切断输卵管峡部及卵巢固有韧带，缝扎断端；保留卵巢者，仅切断输卵管峡部，缝扎断端后将卵巢固定于侧腹壁。打开阔韧带前后叶：从圆韧带断端开始，向子宫动静脉方向打开阔韧带前后叶，暴露子宫动静脉。处理子宫动静脉：在子宫峡部水平钳夹、切断子宫动静脉，用7号丝线双重缝扎断端。处理主骶韧带：紧贴子宫颈钳夹、切断主韧带及骶韧带，用7号丝线缝扎断端，注意避免损伤输尿管。处理阴道穹窿：环形切开阴道穹窿约1cm，完整切除子宫，用可吸收线连续锁边缝合阴道残端。关腹：冲洗腹腔，检查无出血后逐层缝合腹壁切口，腹腔镜手术需缝合穿刺孔并排出腹腔内气体。5.2改良广泛子宫切除术（PiverII型）在筋膜外全子宫切除术的基础上，进一步切除部分主韧带（约1/2）及骶韧带（约1/2），阴道切除长度约2cm，需注意保护输尿管血供，避免输尿管损伤。手术步骤与筋膜外全子宫切除术类似，但在处理主骶韧带时需向盆壁方向游离1-2cm后再行切断缝扎。5.3广泛子宫切除术（根治性子宫切除术，PiverIII型）核心操作要点：输尿管游离：从髂内动脉分叉处开始，游离输尿管至膀胱入口处，使其与子宫动静脉及主骶韧带分离，避免术中损伤。子宫动静脉处理：在髂内动脉分支水平切断子宫动静脉，双重缝扎断端，以确保切除足够的宫旁组织。主骶韧带切除：紧