2025版中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南

2025版中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南肝癌介入治疗的专业规范目录第一章第二章第三章适用人群禁忌证术前评估目录第四章第五章第六章TACE原理与优势肝脏储备功能评估适应证细化适用人群1.BCLCB期适应症适用于超过3个病灶，或不超过3个病灶但最大直径>3cm的患者，需满足肝功能良好（Child-PughA级）且无肿瘤相关症状（PS0分）。多发病灶患者患者需通过ICG-R15<30%或ALBI评分1-2级评估，确保TACE术后肝功能代偿能力。肝功能储备要求适用于病灶局限于同一肝叶或同侧半肝，若为双侧分布需评估栓塞可行性及剩余肝体积（FLR≥40%）。肿瘤分布限制手术/消融禁忌患者因严重肝硬化、高龄或合并症无法耐受根治性治疗者，TACE可作为替代方案，需满足肿瘤直径≤5cm且无血管侵犯。特殊位置肿瘤邻近大血管或胆管的病灶，消融风险高时，TACE可优先考虑，需联合增强MRI评估疗效。等待肝移植桥接用于控制肿瘤进展，要求治疗后达到mRECIST标准的部分缓解（PR）或完全缓解（CR），降低移植等待期脱落率。BCLCA期替代治疗BCLCC期转化治疗门静脉分支癌栓（I型）：联合靶向/免疫治疗（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）后，若癌栓退缩至可切除范围，可序贯手术切除。寡转移灶转化：肺转移灶≤3个且直径≤3cm时，TACE联合局部放疗或系统治疗可能实现降期，需MDT评估转化潜力。肝功能代偿前提：Child-PughA/B7级患者方可考虑，若合并门脉主干癌栓（II/III型）则需谨慎评估栓塞后肝功能衰竭风险。切缘阳性补救R1切除后若无法二次手术，TACE联合放疗可提高局部控制率，需动态监测AFP/PIVKA-II水平。移植后预防超出米兰标准但成功降期移植者，术后预防性TACE适用于残留高风险病理特征（如低分化）。高危复发患者针对微血管侵犯（MVI）或卫星灶阳性者，术后辅助性TACE可降低早期复发率，推荐术后4-6周内实施。术后辅助治疗禁忌证2.肝功能严重受损：Child-PughC级（总分≥10分）或ALBI评分≥3分（白蛋白≤30g/L且总胆红素≥51μmol/L），这类患者肝脏储备功能极差，TACE治疗可能导致肝功能进一步恶化甚至肝衰竭。门静脉主干完全闭塞（IV型癌栓）且无侧支循环：此类患者门静脉血流完全阻断，TACE后可能引发大面积肝梗死，需通过增强CT/MRI明确侧支循环缺失情况。凝血功能不可纠正障碍：INR>2.0或血小板<50×10⁹/L时，穿刺部位出血风险显著增加，即使输注血制品仍无法达标者应禁止手术。绝对禁忌证门静脉主干部分癌栓（II型）需联合多模态影像评估侧支循环代偿情况，并建议先进行靶向药物（如仑伐替尼）桥接治疗以缩小癌栓体积，降低术后肝功能失代偿风险。胆道感染或腹腔感染患者需先完成敏感抗生素治疗，感染指标（降钙素原、C反应蛋白）恢复正常后再评估手术时机。需术前进行皮试，阳性者改用钆对比剂MRI引导，或采用糖皮质激素+抗组胺药预处理方案。需通过ICG-R15检测补充评估，若ICG-R15>30%则倾向保守治疗，同时可考虑分次栓塞策略减少肝损伤。活动性感染未控制碘对比剂过敏史临界肝功能（Child-PughB7-9分）相对禁忌证门静脉癌栓合并侧支循环：对II-III型癌栓患者，术前需行门静脉CTV重建明确侧支循环范围，术中采用超选择性插管避开代偿血管，栓塞剂用量减少30%-50%。血小板减少症（50-75×10⁹/L）：术前24小时输注血小板悬液，术后持续监测出血倾向，同时避免使用明胶海绵等永久性栓塞材料。肾功能轻度受损（肌酐清除率30-60ml/min）：选用等渗非离子型对比剂（如碘克沙醇），严格控制对比剂用量（<100ml），术后水化48小时并监测肌酐变化。特殊情况预处理术前评估3.临床评估全面评估年龄、体能状态（ECOG评分）及合并疾病（如心血管、呼吸系统疾病），这些因素直接影响TACE治疗的耐受性和安全性。高龄或ECOG≥2分的患者需谨慎选择治疗方案，合并严重脏器功能障碍可能增加围手术期风险。患者基本情况评估Child-Pugh分级（A/B级）和ICG-R15（≤30%）是核心指标，Child-PughC级或ICG-R15≥30%提示肝功能失代偿，TACE可能加重肝衰竭。ALBI评分（1~2级）可辅助评估，更精准反映肝实质功能状态。肝脏储备功能评估肝功能为核心评估维度：Child-Pugh分级量化肝硬化程度，肝功能C级患者需优先保肝治疗而非直接手术。影像学技术迭代价值：三维重建技术精准显示肿瘤-血管关系，超声造影提升微小病灶检出率（＜1cm）。标志物联合检测策略：甲胎蛋白+异常凝血酶原可将诊断敏感性提升至85%，CA19-9辅助鉴别胆管细胞癌。凝血管理关键点：肝硬化患者PT延长＞3秒需输注血浆，血小板＜50×10⁹/L增加术中出血风险。围手术期协同管理：术前禁食8小时但允许清水，术后踝泵运动预防血栓，切口感染率降低40%。检查项目核心指标/方法临床意义肝功能评估谷丙转氨酶、总胆红素、Child-Pugh分级评估肝脏储备功能，决定手术可行性及是否需要术前保肝治疗影像学检查增强CT/MRI、超声造影、三维重建明确肿瘤位置/大小/血管侵犯，鉴别微小病灶，评估门静脉癌栓手术可行性肿瘤标志物检测甲胎蛋白异质体、CA19-9、异常凝血酶原辅助诊断及术后复发监测，联合检测提高准确性（30%肝癌患者AFP可不升高）心肺功能检查心电图、肺功能测试、心脏彩超评估手术耐受性，严重心肺疾病需调整麻醉方案或手术方式凝血功能筛查凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原预测术中出血风险，肝硬化患者常需补充维生素K1或血浆纠正凝血功能障碍实验室检查肿瘤特征评估增强CT/MRI：使用肝胆特异性对比剂（如钆塞酸二钠）明确肿瘤数目、最大径、动脉期强化程度及门静脉/肝静脉侵犯情况，多期扫描可鉴别微小病灶（≤1cm）。超声造影（CEUS）：补充CT/MRI对微小病灶的检出，尤其适用于碘对比剂过敏或肾功能不全患者，可实时观察肿瘤血供动态。血管解剖与血流评估DSA联合多模态融合技术：术中DSA结合术前CT/MRI数据，精准定位肿瘤供血动脉，避免误栓非靶血管，提高栓塞效率。门静脉通畅性评估：门静脉主干癌栓需明确侧支循环代偿情况，完全阻塞且无侧支者禁忌TACE，部分阻塞可考虑联合门静脉支架植入。影像学检查TACE原理与优势4.通过导管超选择插入肝癌供血动脉，注入明胶海绵或聚乙烯醇颗粒等栓塞剂，物理性堵塞肿瘤血管，直接切断肿瘤的氧气和营养供应，导致缺血性坏死。靶向栓塞肿瘤血管栓塞前将顺铂、表柔比星等化疗药物与碘化油混合成乳剂，利用碘化油的亲肿瘤特性滞留于肿瘤血管床，局部释放高浓度药物，增强杀伤效果。化疗药物协同作用栓塞造成的缺血环境减缓肿瘤代谢，延长化疗药物作用时间；同时缺血增加血管通透性，促进药物渗透至肿瘤深部，形成“饿死”与“毒死”协同机制。双重打击效应高浓度化疗药物干扰DNA复制，结合缺血缺氧引发的线粒体功能障碍，激活凋亡信号通路，从基因层面清除癌细胞，减少残留病灶。诱导细胞凋亡化疗栓塞机制超高局部浓度肿瘤区域药物浓度可达全身静脉化疗的数十至上百倍，显著提升抗癌效率，同时减少全身毒性反应（如骨髓抑制、消化道反应）。药物缓释特性碘化油作为载体可长时间滞留于肿瘤血管床，持续释放化疗药物，延长作用时间，避免药物快速代谢失效。精准靶向递送导管超选择技术确保药物仅作用于肿瘤供血动脉，最大限度保护正常肝组织（门静脉供血为主），降低肝功能损伤风险。减少耐药性局部高浓度药物可克服部分肿瘤细胞的耐药性，尤其对多药耐药基因（MDR）过表达的肝癌细胞更具杀伤力。局部药物浓度优势仅需腹股沟小切口（约2mm）插入导管，在影像引导下完成操作，术后恢复快，患者痛苦小，住院时间短（通常3-5天）。无开腹手术创伤根据肿瘤进展或复发情况，可多次实施TACE治疗，尤其适用于多发性或术后复发病灶的阶段性控制。可重复性强适用于中晚期不可切除肝癌、肝功能储备较差（Child-PughA/B级）患者，或作为降期治疗为手术/肝移植创造条件。适应症广泛可与射频消融、靶向治疗或免疫治疗联合，发挥协同效应，提高综合疗效（如TACE联合仑伐替尼或PD-1抑制剂）。联合治疗基础微创治疗特点肝脏储备功能评估5.输入标题临界值意义原理与方法通过静脉注射吲哚菁绿（ICG），测定15分钟后血中滞留率。肝功能正常者ICG-R15<10%，反映肝细胞摄取和排泄能力，尤其适用于评估肝切除术前的功能储备。可能受胆红素水平、肝血流动力学变化等因素干扰，胆道梗阻患者会出现假性升高，需结合影像学检查排除胆汁淤积因素。相比Child-Pugh分级，ICG-R15提供量化指标，不受腹水主观判断影响，对亚临床肝功能损伤更敏感，尤其适用于肝硬化患者的精确评估。ICG-R15>20%提示肝功能明显受损，此时大范围肝切除风险显著增加。对于合并慢性肝病患者，需结合Child-Pugh分级综合判断手术可行性。局限性技术优势ICG-R15测定Child-Pugh分级评分指标：包含血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间、腹水和肝性脑病五项核心指标，每项按严重程度计1-3分，总分5-15分。胆红素反映代谢能力，白蛋白体现合成功能，凝血时间评估凝血因子合成状态。分级标准：总分5-6分为A级（代偿良好，1年生存率85%），7-9分为B级（失代偿），10-15分为C级（严重衰竭，1年生存率35%）。原发性胆汁性肝硬化患者需调整胆红素评分阈值。临床应用：是肝癌治疗方案选择的关键依据，A级患者可耐受TACE等介入治疗，B级需谨慎评估，C级通常禁忌择期手术。需动态监测，每3-6个月复查评分变化。其他评估指标基于肌酐、胆红素和INR三项客观指标，计算公式为9.57×ln(肌酐)+3.78×ln(胆红素)+11.2×ln(INR)+6.43，更适用于终末期肝病和肝移植优先级评估，但对早期肝功能损伤敏感性较低。MELD评分仅需白蛋白和胆红素两项指标，计算公式为(0.66×log10胆红素)+(–0.085×白蛋白)，将患者分为1-3级，能更准确预测TACE术后肝功能代偿能力，尤其适用于Child-PughA级患者的细化分层。ALBI评分适应证细化6.多发病灶或大肿瘤：适用于肿瘤数目>3个或最大直径>5cm但无血管侵犯/转移的患者，通过分次栓塞可有效控制肿瘤负荷，延长生存期。肝功能Child-Pugh分级限制：对于Child-PughA/B级且肿瘤不可切除的HCC患者，TACE是首选治疗。Child-PughC级患者需经积极保肝治疗改善至B级后谨慎评估，避免肝功能进一步恶化。门脉癌栓选择性应用：合并门脉分支癌栓（Vp1-2）的患者，在联合靶向治疗（如仑伐替尼）后可谨慎实施TACE，部分患者可能获得手术转化机会。不可手术切除患者01对于初始不可切除的HCC（如单个肿瘤5-10cm），TACE可通过缩小肿瘤体积，使部分患者达到手术切除标准，后续根治性手术可提高生存率。肿瘤体积缩小目标02TACE联合射频消融（RFA）适用于3-5cm肿瘤，可增强局部坏死效果，2年无进展生存率较单一治疗显著提升。联合局部消融技术03TACE联合全身治疗可促使门脉分支癌栓（Vp1-2）退缩至Vp0，为后续手术创造可能，需动态影像学监测癌栓变化。门脉癌栓退缩评估04通过TACE控制肿瘤进展，同时改善肝功能（如降低胆红素、提升白蛋白），为后续手术或