咸阳市中心医院2023年度神经内科质量控制计划

咸阳市中心医院

2023年度神经内科

质

量

控

制

计

划

咸阳市中心医院神经内科

质控组织机构及职责

一、组织机构

组长：薛常虎主任

组员：杨琼护士长、杜翔主任、闫西茹主任、吴军副主任、高

锋利主管医师、韩涛主治医师、陈鹏主治医师、张艳医师、张杰

医师。

质控员：吴军副主任

职责：全面负责科室医疗质量与安全管理工作

二、科室质量控制小组职责分工及组员

（一）科室质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要构成部分，科主任是科室医疗

质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他

有关人员3~5人构成。

2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊断

常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实行、贯彻责任,

与个人绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制

度，规范医疗行为，强化质量意识。

4、按照医院质量控制方案规定，每月组织科室医疗、护理、

院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月

报表，科主任签字后上报质控科，查纠医院下发的质量通报中科

室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。

5、每月向科室医护提出质量量化考核成果，以便与绩效工资

挂钩。

6、参与质控科的会议，反应问题；搜集与本科室有关日勺问题,

提出整改措施。

7、每季度对科室医疗质量控制状况进行总结、分析、制定整

改计划，贯彻整改方案，追踪整改效果，全面持续性改善科室质

量。

（二）详细分工

薛常虎主任，对科室的医疗质量总负责。

杜翔副主任医师：协助科主任负责对科室日勺医疗质量进行和

考核。

杨琼护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

高锋利主管医师：协助护士长负责对护理质量进行检查和考

核。

院感、抗生素合理使用监控员：张艳医师。

医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政

策，新技术及新项目管理：闫西茹。

单病种及临床途径监控员：韩涛医师。

农和政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、

药物不良反应监控员：陈鹏主治医师。

病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患

者管理、复诊患者管理：韩涛。

输血监控、出院患者登记：张杰住院医师。

疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数

据库记录、不良事件监控、非计划二次手术监控：陈鹏医师。

2023年02月24日

2023年度科室质量控制计划

一、需要改善的内容

（一）医疗制度、医疗技术

L重点抓好医疗关键制度曰勺贯彻：首诊负责制度、三级

医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患

者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制

度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知

情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节日勺管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意

识，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力，严格执行

医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、

基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《中医病历书写规范》日勺学习和领会，《临床、医技

科室医疗质量考核手册》讲解和学习;

2.病历书写中日勺及时性和完整性;

3.体检日勺全面性和精确性；

4.上级医生查房时及时性和记录内容的规范性；

5.平常病程记录时及时性和完整性（包括上级医师的医

疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药

饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重急

救病人的急救记录，重要化验、特殊检查和病理成果日勺记录

和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录日勺规范性（包括住院病人72小时

内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,

医保患者自费V特殊〉药物和器械知情同意谈话记录等；

7.治疗的合理性（尤其是抗生素日勺使用、更改、停用有

无记录和药物的不良反应有无汇报和记录，处方〈包括精神、

麻醉处方〉的合格率等）；

8,归档病历与否及时上交，项目与否完整；

二、改善措施

1.严格遵守医疗卫生管理日勺法律、法规、规章、诊断

操作规范和常规，加强对科室日勺质量管理、检查、评价、监

督。

2.科室实行全程质量管理，重视基础质量，加强环节

质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗

质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重急救病

人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性

和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗

的合理性等。

3.认真执行医疗质量和医疗安全日勺关键制度，建立病

历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、

副主任医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理

小组进行质量检查一次，对科室医疗质量状况进行一次全面

的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等有关问题，

每年总结一次，检查处理状况及时进行通报。

4.定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展

中医特色项目的培训和考核。

5.加强《中医病历书写规范》和《医疗事故处理措施》

的学习和领会，严格按规定及时、精确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一负责人。住院医师、副主任医师、

科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷

及时反馈及改正。

6.提高科室业务学习日勺质量，保证业务学习日勺数量。

每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。

平常医疗质量管理与持续改善登记表（02月）

检查日期检查人员

重要检杳内容病历质量检查

医疗质量

存在问题

改善措施

效果评价

质控员签字2023年月日

科主任签字2023年月日

科室平常医疗质量管理与持续改善登记表（02月）

检查日期检查人员

重要检查内容对患者进行主管医师查房状况调

查

医疗质量

存在问题

改善措施

效果评价

质控员签字2023年月日

科主任签字2023年月日

科室平常医疗质量管理与持续改善登记表（02月）

检查日期检查人员

重要检查内病历抗菌素使用状况

容

医疗质量存

在问题

改善措施

效果评价

质控员签字2023年月日

科主任签字2023年月日

科室平常医疗质量管理与持续改善登记表（02月）