不同类型骶尾部藏毛疾病的治疗选择

摘要后复发或病变范围广泛的SPD,需要切除后二期愈合或类型SPD治疗选择策略，为临床工作者制定诊疗策略提供参考。约为26/10万，男性发病率是女性的2~4倍，20~30岁好发，少见于15岁之前或40岁之后1。目前认为，SPD是后天获得性疾病，由脱更高，其他危险因素包括肥胖、毛发生长旺盛、骶尾部卫生条件差、局部创伤和从事需要久坐的工作等2。SPD的形成是多因素共同作用症发生率以及恢复工作的时间等多种因素3。本文结合临床经验与文一项针对SPD患病特征的前瞻性研究表明，54%(63/116)的患者首发症状是急性感染，而仅13%(13/102)的患者在患病期间没有发生脓肿4。反复感染、脓肿自行破溃或切开引流手术后复发的关系等信息，有助于临床手术计划的制定6。二、不同类型SPD的治疗方式(一)无症状的中线小凹方式(剃毛法、化学脱毛法、激光脱毛等),均有助于SPD的术后愈合和减少复发7-8。但定期去除臀沟区域的毛发，是否能减少无症状(二)急性脓肿期SPD流。有研究对确定性术前接受过切开引流术的患者(286例)与脓肿自发性破溃的患者(297例)进行了长达20年的随访，结果显示，切开引流组患者的复发率明显更低(24%比35%,P=0.0034)[9。一项来自荷兰的前瞻性研究中，90%以上的急性藏毛脓肿患者，在引流后1年内无需因出现慢性SPD症状而再次接受手术干预10。应避免对急性脓肿期患者施行广泛的窦道和小凹切除。Matter等11发现，对后者的平均复工时间是前者的两倍(7d比14d)。笔者在临床实践图1)。其手术原则包括：(1)偏臀沟一侧1.5~2.0cm做平行于臀沟的纵行引流切口，彻底搔刮脓腔内的肉芽组织和毛发。(2)菱形切除臀沟中线小凹(相当于SPD的内口),并用可吸收缝线缝合缺损效果的满意度较高13。国内研究报道的治愈率为100%,仅2例患者图1BascomI手术(作者团队供图)1A.急性骶尾部藏毛疾病(三)慢性SPD主要有两种表现形式：(1)间断性发作的脓肿；(2)一个或多可呈现以标记线为边界的船形区域，即称为“舟状区”(图2)。“舟图2“舟状区”的标记(作者团队供图)2A.在两侧臀部接触外缘用标记笔勾勒边界；2B.松开臀部后可呈现以标记线为边界的船形2.局限性病变：臀沟中线处有1或2个小凹或窦道属于局限性病变(图3)。对局限性SPD应采用微创治疗，而无需进行扩大切除。术(环钻切除术或Gips手术)是使用不同直径的皮肤环钻器切除小手术2年内复发率为6.5%,2年以上复发率为38.9%[17]。与广泛切除术相比，Gips手术能减少镇痛药使用天数，并使患者更早恢复正常 的微创技术，作用原理是利用360°低穿透性激光能量来凝固组织，治疗复发性SPD的一种安全有效的方式22;且适用于治疗简单的SPD,状区”的原发性或复发性病变(图3)。应切除所有受累的窦道及中线小凹至骶后筋膜水平，术中应尽量保留正常组织，以利创面恢复。图3骶尾部藏毛疾病(SPD)局限性病变及广泛性病变的表现形式(作者团队供图)3A.局限性SPD,窦道位于臀沟中线附近；3B.年一篇纳入了26项随机研究2530例患者的Cochrane系统评价表明，一期缝合可以加快伤口愈合速度(15d比60d),缩短重返工作岗位的时间(12d比18d),而二期愈合的优势在于可以降低复发风险(5.3%比8.7%)[24]。切除后做袋形缝合可以缩小创面，虽然与一发率明显更低(1.5%比17.0%)25】。采用二期愈合方式需要更细致的包括Karydakis手术、Bascom臀沟抬高术(cleftlift)以及Limberg在慢性SPD(通常曾接受过手术治疗)的治疗中，多种基于皮瓣的组织覆盖。用于SPD治疗的皮瓣技术主要分为两类：(1)推移皮1.Karydakis皮瓣：Karydaki所有受累中线小凹，切口顶点与中线相距2cm。游离最靠近中线的皮肤边缘以形成厚度为1cm的皮肤脂肪瓣，将该皮瓣深层固定于下形成中线切口(图4)。图4Karydakis皮瓣技术(作者团队供图)4A.虚线为拟切除病灶范围，实线为“舟状区”,代表皮瓣游离的外侧界；4B.沿骶后筋膜表面完整切除窦道和受累小凹；4C.沿近中线的皮肤边缘游离形成厚度为1cm的皮肤脂肪瓣；4D.分层缝合固定皮瓣；4E.间断缝合切口，使臀沟变平并避免形成中线切口Karydakis³0用该技术治疗了7471例SPD患者，其中95%的患者接受了2~20年的随访；结果显示，患者平均复工时间为9d,复发率仅为1%,伤口并发症发生率为8%。有研究得到相似的结果(复发率<7%,术后并发症发生率12%,伤口愈合平均时间为21d)311。与开放二期愈合相比，Karydakis术在创面愈合时间(16.44d比80.01d)、恢复工作时间(14.44d比24.19d)、创面并发症发生率(18.7%比31.2%)及复发率(1.2%比7.5%)等方面均有显著优势32】。有研究度保留健康组织，采用偏中线皮瓣覆盖使臀沟变浅或抬高(图5)。避免切除具有愈合潜力的深层健康组织。Bascom报道的31例复杂性复发性SPD,所有患者均成功愈合36。针对69于原发性SPD同样能提高愈合率，一项针对两种Bascom手术的随机对照研究中(BascomI比Bascom臀沟抬高),臀沟抬高技术的愈合慢性SPD,或BascomI术后未能愈合的病例，臀沟抬高技术疗效更优。图5Bascom臀沟抬高技术(作者团队供图)5A.梭形浅层切除病灶；5B.去除病灶并最大限度保留健康组织；5C.偏中线皮瓣覆盖使臀沟变性病灶41】。首先，切除所有受累皮肤和窦道(深度至骶后筋膜),制作一个全层菱形皮瓣(向下延伸至臀大肌筋膜),将其旋转至缺损处 底消除了臀沟凹陷，因此在术后复发率方面，Limberg皮