年度医院感染工作总结检验科季度医院感染工作总结

年度医院感染工作总结检验科季度医院感染工作总结本年度我院严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染诊断标准》等国家规范要求，围绕“降低院感暴发风险、保障医疗质量安全”核心目标，结合国家级医院评审回头看整改要求，全面推进医院感染防控各项工作，现将全年工作总结如下。一、组织体系与制度建设不断完善本年度我院根据人员岗位变动情况，及时调整完善了医院感染管理委员会组成，由院长担任主任委员，分管医疗安全的副院长任副主任委员，成员覆盖临床、医技、行政、后勤所有核心科室，明确了各成员单位的院感防控职责，严格落实每季度1次专题会议制度，全年共召开4次全体委员会议，研究解决重点科室改造、重点传染病防控、院感经费投入等核心问题12项，推动各项防控工作落地。同时，进一步健全“院感管理科-科室感控医生-科室感控护士”三级防控网络，全院52个临床医技科室共配备专兼职感控人员104名，全年组织三级网络人员专项培训3次，考核通过率100%，明确了各级人员的月度、季度、年度工作任务，确保院感防控工作层层有人抓、处处有人管。制度层面，本年度结合国家最新规范要求和本院实际，修订完善了《院感暴发应急预案》《多重耐药菌感染防控管理制度》《侵入性操作院感防控细则》《医疗废物分类处置管理办法》《重点科室院感防控评分标准》等11项核心制度，针对本年度诺如病毒、新型流感等新发输入性传染病防控需求，补充制定了《急诊发热患者分流院感防控流程》《门诊肠道传染病接诊消毒规范》2项专项制度，确保各类场景下院感防控有章可循。二、重点监测与风险排查扎实推进本年度我院持续推进院感监测常态化，一方面开展全院综合性院感监测，全年共监测出院患者16829人次，累计报告院感病例198例，院感发生率为1.18%，较上年度的1.27%下降0.09个百分点，远低于国家二级以上综合医院院感发生率控制在10%以内的要求。从感染部位分布来看，呼吸道感染82例，占比41.41%，泌尿道感染49例，占比24.75%，手术部位感染28例，占比14.14%，消化道感染21例，占比10.61%，其他部位感染18例，占比9.09%，全年未发生多药耐药菌聚集性感染及规模性院感暴发事件。另一方面开展重点科室目标性监测，针对ICU、新生儿科、呼吸内科、手术部、血液透析中心等院感高风险科室，制定专项监测方案，安排专人负责数据收集分析，全年监测ICU住院患者326人次，发生院感31例，院感发生率9.51%，较上年度下降1.2个百分点，其中呼吸机相关性肺炎发生率为8.2‰，低于全国同级医院平均控制水平；监测各类手术患者2187例，其中Ⅰ类切口手术1029例，发生手术部位感染4例，感染发生率0.39%，远低于国家规定的1.5%控制标准；监测维持性血液透析患者168例，全年未发生乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性感染暴发事件，透析用水、透析液微生物监测合格率100%。风险排查方面，全年组织院感专项排查12次，其中元旦、春节、汛期等重点时段排查4次，重点科室专项排查8次，共排查出院感风险隐患36项，其中立即整改29项，限期整改7项，截至年末全部整改完成，整改完成率100%。针对排查发现的外科门诊洗手设施不符合要求、感染性疾病科通风条件不足、急诊楼负压病房压力不达标等问题，我院申请专项经费120万元完成改造，从硬件层面彻底消除了一批长期存在的院感隐患。三、核心防控措施落地见效针对院感高风险区域和环节，我院严格落实各项防控标准：一是重点科室分区管理，手术部、ICU、新生儿科、消毒供应中心、血液透析中心、内镜中心全部落实洁污分流要求，清洁区、污染区、半污染区标识清晰，空气、物体表面、医疗器械消毒灭菌效果每季度常规监测，全年共采样监测1296份，合格1289份，总体合格率99.46%，不合格7份均为高频接触物体表面消毒不达标，已经督促相关科室重新消毒并复测合格，其中压力蒸汽灭菌锅生物监测144次，环氧乙烷灭菌生物监测36次，合格率全部为100%。二是侵入性操作规范管控，严格落实无菌操作原则，针对呼吸机辅助呼吸、气管插管、中心静脉置管、泌尿道置管等常见侵入性操作，制定了针对性的“防控套餐”，明确每日评估拔管指征，减少不必要的置管时间，每月抽查操作规范落实情况，全年共抽查侵入性操作1248例，规范落实率96.3%，较上年度提升2.1个百分点，有效降低了侵入性操作相关感染发生率。三是多重耐药菌防控，落实“早发现、早隔离、早控制”要求，本年度共检出多重耐药菌287株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）46株，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌123株，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）32株，所有多重耐药菌感染患者均第一时间落实接触隔离措施，在病历、床头放置醒目的隔离标识，院感科每周跟进隔离措施落实情况，全年共抽查多重耐药菌感染隔离落实192次，落实率98.4%，医护人员手卫生依从性抽查合格率达到95.2%，全年未发生多重耐药菌院感暴发。四是手卫生推广，全年投入专项经费补充各个诊疗区域的速干手消毒剂，优化放置位置，全年共组织4次全院手卫生依从性抽查，总体依从性从年初的89.2%提升到年末的94.7%，达到了国家要求的标准。五是医疗废物与污水管理，严格落实分类收集、规范转运要求，全年共处置医疗废物216吨，全部交由具备资质的第三方机构处置，转运流程规范，暂存点消毒符合要求，医疗污水每月监测1次，全年共监测12次，各项污染物指标全部合格，未发生医疗废物泄漏、医疗污水超标排放事件。四、培训宣传工作有序开展本年度我院分层分类开展院感防控培训，针对全体医务人员，全年共组织全院性院感防控培训6次，培训内容包括手卫生规范、多重耐药菌防控、院感暴发处置、消毒技术规范、传染病院感防控等，累计培训医务人员1286人次，考核合格率99.2%；针对专兼职院感管理人员，组织4人次参加省级院感培训，12人次参加市级院感培训，更新防控理念，提升业务能力；针对新入职医务人员，全部开展岗前院感培训，全年培训新入职人员112人，考核全部合格，严格落实先培训后上岗要求；针对工勤保洁人员，组织专项培训2次，重点培训环境消毒、医疗废物分类等内容，提升后勤辅助人员的院感防控能力。宣传层面，通过院内OA网、宣传栏、官方公众号等平台，推送院感防控知识24篇，在世界手卫生日组织专题宣传活动，发放宣传手册500余份，提高了全体医务人员、患者及家属的院感防控意识。五、本年度存在的主要问题一是部分临床科室对院感防控重视程度仍有不足，部分科室负责人将主要精力放在医疗业务拓展上，对院感日常工作督促不到位，部分低年资医务人员在手卫生、环境消毒等基础操作上落实不到位，抽查发现部分低年资医生查房后手卫生执行率仅为88%，低于要求的95%标准。二是部分老旧病区硬件设施不足，部分建成超过20年的病区，洗手设施数量配置不符合最新规范要求，部分非重点科室存在速干手消毒剂配备不足、放置位置不合理的问题，影响医务人员随时使用。三是院感监测信息化水平偏低，目前院感病例上报主要依靠临床科室主动上报，院感科人工审核，存在迟报、漏报现象，全年共统计到迟报院感病例12例，漏报3例，一定程度上影响了监测数据的准确性。四是部分科室对高频接触环境物表消毒落实不到位，门把手、呼叫器、床头卡、医护人员听诊器等位置消毒不及时，全年监测发现的7份不合格样本，全部集中在这些位置。六、下一年度工作规划一是进一步强化责任落实，将院感防控核心指标纳入科室绩效考核，权重提升至10%，对发生院感暴发、责任性院感事件的科室和个人加大处罚力度，倒逼科室提高重视程度。二是加大硬件投入，计划明年投入80万元专项经费，逐步完成所有老旧病区洗手设施改造，配齐所有诊疗区域的速干手消毒剂，优化放置位置，满足临床使用需求。三是推进院感监测信息化建设，计划明年上线院感监测信息系统，对接医院HIS系统、LIS系统，实现院感病例自动预警、自动上报，降低漏报迟报率，提高监测效率。四是加强针对性培训考核，针对低年资医务人员、工勤保洁人员等重点群体，开展常态化院感培训，加大日常抽查力度，持续提高手卫生、环境消毒等核心防控措施的落实率。五是持续开展风险隐患排查，每季度开展一次全院性院感隐患排查，针对重点环节、重点时段增加排查频次，及时发现消除风险，持续保障医疗质量安全。第二篇本季度我院检验科严格落实医院感染管理各项规章制度，围绕检验全过程各环节院感防控要求，结合检验科生物安全管理规范，扎实开展消毒监测、人员培训、风险排查等各项工作，未发生科室相关院感事件，现将本季度医院感染工作总结如下。一、组织责任体系落实情况本季度检验科根据科室人员岗位变动，及时调整了科室院感管理小组，由科主任担任组长，指定1名主管检验技师专门负责科室院感和生物安全日常工作，每个检验专业小组设立1名院感监督员，落实“科主任-专兼职院感负责人-小组监督员”三级防控责任，明确各个岗位的院感防控职责，将院感防控要求纳入岗位说明书，确保人人有责。本季度共召开科室院感专题工作会议2次，学习上级部门和医院下发的院感防控最新要求，梳理本季度院感防控工作重点，研究解决微生物实验室通风不足、采样区防护设施不全等问题3项，明确了整改时限和责任人，所有问题均在本季度内完成整改。二、院感监测工作开展情况本季度检验科一方面承担全院院感相关的微生物检测任务，另一方面完成科室自身的消毒效果监测，各项数据准确可靠。全院院感相关检测方面，本季度共接收临床送检院感疑似感染标本896份，完成分离培养共检出病原菌268株，检出率为29.9%，其中检出多重耐药菌62株，所有菌株均第一时间准确反馈临床科室，同时按照要求上报院感科，其中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌29株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）12株，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）7株，耐万古霉素肠球菌（VRE）1株，对检出的特殊耐药菌株第一时间向临床和院感科发出预警，为临床及时落实隔离防控措施提供依据。本季度配合院感科完成全院季度重点科室消毒效果采样检测，共检测各类样本198份，其中空气样本42份，物体表面样本68份，医护人员手样本56份，医疗器械消毒样本32份，总体合格率为98.48%，仅3份物体表面样本不合格，及时将检测结果反馈院感科和相关科室，督促完成整改复测。科室自身监测方面，按照院感管理要求，检验科每月对实验室空气、物表、工作人员手、工作台面、高压灭菌器进行采样监测，本季度共完成采样监测72份，合格71份，合格率98.61%，不合格样本1份为微生物实验室门口脚垫物表采样，检出大肠埃希菌，已经督促科室彻底消毒，更换新脚垫，复测结果合格。本季度完成科室所有在用紫外线消毒灯的强度监测，共监测12盏紫外线灯，合格11盏，不合格1盏为使用累计时长超过1000小时，已经及时更换新灯管，复测强度符合要求。三、检验全流程院感防控落实情况一是严格生物安全管理，检验科所有临床样本均按照二级生物安全要求进行管理，工作人员接触所有患者样本都落实标准防护，常规穿戴工作服、医用外科口罩、一次性手套，接触高风险样本、呼吸道传染病样本额外穿戴隔离衣、护目镜或防护面屏。本季度完成生物安全柜性能检测1次，所有指标符合国家标准要求，高压灭菌器落实每锅工艺监测、每周生物监测制度，本季度共完成生物监测12次，全部合格，所有接触过样本的一次性耗材、污染标本容器全部经过高压灭菌处理之后再按照医疗废物处置，有效避免了交叉污染。本季度共发生1起职业暴露事件，为一名年轻检验技师加样时被针头刺伤，暴露源为乙肝小三阳患者，科室立即按照职业暴露处置流程进行处理，对伤口进行紧急挤压消毒，第一时间上报院感科，安排暴露人员注射乙肝免疫球蛋白，随访三个月，目前暴露人员乙肝抗体滴度达标，未发生感染。二是严格分区消毒管理，检验科各个功能区域严格划分清洁区、半污染区、污染区，标识清晰醒目，洁污流线不交叉，避免交叉污染，每日对工作台面、地面常规消毒2次，遇样本污染随时消毒，每班次开启紫外线消毒空气1小时，工作人员进入不同区域按要求更换工作服，离开实验室脱工作服并执行手卫生。本季度共抽查工作人员手卫生依从性48人次，总体依从率95.8%，符合院感要求，所有重复使用的器械容器全部做到一人一用一消毒，一次性耗材全部一次性使用，用后按要求处置，未出现重复使用一次性耗材的情况。三是严格医疗废物管理，检验科产生的医疗废物严格落实分类要求，感染性废物、损伤性废物、病理性废物分别收集，所有锐器全部放入专用锐器盒，锐器盒盛装不超过3/4容积及时封口，医疗废物包装袋、锐器盒都按要求标注产生科室、日期、废物类型，本季度共产生医疗废物1.2吨，全部交由医院统一转运处置，未发生医疗废物混放、泄漏、丢失等情况，科室医疗废物暂存点每日落实消毒，符合管理要求。四是重点环节专项管控，本季度处于呼吸道传染病高发期，检验科设置了专门的发热患者核酸检测专区，落实三区两通道要求，采样人员防护等级符合规范，样本转运箱每次使用后彻底消毒，检测后的所有废物全部按照感染性废物双层封袋处置，本季度共完成核酸检测12000余人次，未发生相关院感事件。针对门急诊急诊样本，落实优先检测制度，样本容器表面消毒后再送入实验室，避免外包装污染工作区域。四、培训与考核开展情况本季度组织科室全体工作人员开展院感防控专项培训2次，培训内容包括生物安全操作规范、职业暴露应急处置、手卫生规范、多重耐药菌报告流程、医疗废物分类要求等，培训后组织闭卷考核，科室18名工作人员考核全部合格，合格率100%。组织全体人员参加医院组织的全院院感培训，出勤率100%，全部通过医院组织的考核。针对本季度新入职的2名检验技师，开展了科室岗前院感专项培训，重点讲解实验室院感防控要求、职业暴露处置流程、样本消毒规范，考核合格后才安排独立上岗，确保新工作人员具备基本的院感防控能力