（新）医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度(2篇)

（新）医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度(2篇)第一篇医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门及所有在院工作人员、就诊患者、陪护人员、探视人员的院感暴发相关防控管理，旨在建立早发现、早报告、早处置的院感风险防控闭环，最大限度降低院感暴发及突发事件的危害，保障医疗质量安全和在院人员生命健康。本制度所指医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；疑似医院感染暴发是指短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象；医院感染突发事件是指由于院感暴发导致的人员伤亡、公共卫生风险扩散、医疗秩序受到严重影响的事件，按照危害程度分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）、一般（Ⅳ级）四个等级，其中特别重大事件指发生10例以上的院感暴发病例，或出现5例以上死亡病例，或发生特殊病原体、新发病原体的院感暴发，或可能造成重大公共影响或严重后果的院感事件；重大事件指发生5例以上9例以下的院感暴发病例，或出现2例以上4例以下死亡病例；较大事件指发生3例以上4例以下院感暴发病例，无死亡病例；一般事件指发生疑似院感暴发，尚未确认同源性，未造成人员死亡的事件。本院建立三级院感暴发防控管理体系，第一层为医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗、院感的副院长任副主任委员，成员涵盖院感、医务、护理、检验、药学、后勤、设备、财务、行政等部门负责人，主要职责是审定院感暴发防控相关制度、应急预案，统筹指挥院感暴发事件的处置工作，协调资源调配，对接上级卫健、疾控部门；第二层为医院感染管理科，配备不少于实际开放床位数每200张1名的专职院感管理人员，其中至少包含1名具有中级以上职称的公共卫生专业人员、1名具有中级以上职称的护理专业人员，主要职责是开展日常院感监测、预警核实、流行病学调查、防控指导、人员培训，牵头落实院感暴发事件的具体处置工作，定期向院感管理委员会汇报防控工作情况；第三层为各科室院感管理小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，配备至少2名兼职院感管理人员，主要职责是落实本科室日常院感防控措施，组织科室人员参加院感培训，及时上报本科室发现的疑似院感暴发病例，配合院感科开展调查处置工作。监测管理环节实行全范围、全流程覆盖，监测范围覆盖所有住院患者、门诊就诊患者、陪护人员、工作人员的感染情况，重点监测ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液净化中心、感染性疾病科、产科、儿科、急诊科等高风险科室，重点监测呼吸机相关性肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、多重耐药菌感染、呼吸道传染性疾病感染、消化道传染性疾病感染等重点感染类型，同时开展环境物表、空气、手卫生效果、消毒灭菌效果、医疗废物处置等环节的监测。监测方法采用主动监测与被动监测相结合、人工核查与系统预警相结合的方式，首先搭建院感智能监测系统，与医院HIS、LIS、EMR、PACS系统实现数据互联互通，设置差异化预警阈值，普通临床科室3天内出现3例以上相同诊断感染病例、或同一病原体检出率较上月上升30%以上自动触发预警；新生儿科、血液净化中心、ICU等重点科室7天内出现2例以上相同病原体感染病例、或侵入性操作相关感染发生率较上月上升20%以上自动触发预警；门诊区域单日同一症状（如发热、腹泻、皮疹、结膜红肿）就诊人数较前一周日均水平上升50%以上自动触发预警。院感科安排专人24小时值守监测系统，接到预警后2小时内完成初步核实，排除误报后立即启动现场调查。同时建立主动监测机制，院感科专职人员每周至少对重点科室开展1次现场巡查，每月对普通科室开展1次全覆盖巡查，抽查在院患者的感染指标、科室消毒记录、手卫生执行情况，主动排查潜在的聚集性感染风险；各科室兼职院感管理人员每日对本科室在院患者的感染情况进行排查，发现异常情况第一时间上报。监测质量管控要求院感科每月对监测数据的完整性、准确性进行核查，漏报率不得超过2%，预警核实率要达到100%，每季度对监测体系的运行效果进行评估，优化预警阈值，减少误报率，提升监测灵敏度。报告管理环节明确所有在院工作人员均为院感暴发事件的责任报告人，发现疑似或确认的院感暴发情况，均有义务及时上报，任何科室和个人不得迟报、瞒报、漏报、谎报。报告时限要求科室发现疑似院感暴发情况后，科室院感管理小组要在12小时内上报院感科；经院感科核实确认为疑似院感暴发的，要在2小时内上报分管院领导；确认为一般级以上院感突发事件的，要在2小时内由院感管理委员会牵头上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制中心；属于重大、特别重大级院感突发事件的，要在1小时内完成属地部门上报，同时根据事件波及范围同步上报属地公安、市场监管等相关部门。事件处置过程中，实行每日进程报告制度，院感科每日17时前向院感管理委员会和上级部门上报当日处置进展、新增病例情况、标本检测结果、防控措施落实情况，出现重大变化随时上报。报告内容实行分类规范，初次报告需明确事件发生的时间、地点、涉及的人群范围、初步发现的病例数、主要临床症状、初步怀疑的感染源和传播途径、已经采取的临时控制措施；进程报告需补充新增病例情况、流行病学调查进展、标本检测结果、防控措施的调整情况、当前存在的问题和需要协调的资源；结案报告需完整说明事件的发生原因、波及范围、病例转归、处置过程、整改措施、效果评估等内容，在事件响应终止后7个工作日内完成上报。控制管理环节坚持分级响应、边查边控的原则，根据事件等级启动对应级别的响应，Ⅳ级响应由院感科科长牵头，组织科室院感管理小组开展处置；Ⅲ级响应由分管院感的副院长牵头，院感、医务、护理等部门参与处置；Ⅱ级、Ⅰ级响应由院长牵头，院感管理委员会全体成员参与，统筹全院资源开展处置，必要时请求上级卫健、疾控部门支援。控制措施落实需遵循三项核心要求，一是病例管理，对已确认的感染患者立即转移至隔离病区或单间隔离，指定专人负责诊疗护理，对疑似感染患者实行单人单间隔离观察，对与感染患者有密切接触的其他患者、陪护人员、工作人员开展医学观察，医学观察期限覆盖对应病原体的最长潜伏期，观察期间出现异常症状立即处置；二是切断传播途径，根据初步判断的传播途径采取针对性管控，呼吸道传播的要立即关闭涉事区域的通风系统，开展空气消毒，所有进出人员佩戴N95及以上级别的防护口罩，限制人员进出；接触传播的要强化手卫生管控，增加手消设施配置，对涉事区域的所有环境物表开展全覆盖消毒，对可能被污染的医疗器械、用具立即停止使用，开展溯源核查和消毒灭菌；消化道传播的要立即暂停涉事区域的集中配餐服务，排查食品、饮用水安全，对卫生间、餐饮区域开展强化消毒，所有人员落实饭前便后洗手要求。同时立即开展流行病学调查，院感科联合检验部门在24小时内完成病例的流行病学史采集，同步采集病例标本、环境标本、相关工作人员标本开展病原体检测和同源性分析，明确感染源和传播途径，针对排查发现的漏洞调整防控措施；三是保护易感人群，对涉事区域的易感患者采取转移、调整诊疗方案等保护措施，必要时开展预防性服药、应急接种，对工作人员开展健康监测，合理安排轮岗，避免疲劳作业，减少感染风险。应急响应终止需满足明确标准，确认最后一例感染病例发生后，经过对应病原体的最长潜伏期无新发病例，经专家组评估确认风险消除后，由响应启动人宣布终止应急响应，涉事区域经过终末消毒后可恢复正常诊疗秩序。院感科每年组织至少2次全院范围的院感暴发防控知识培训，重点科室每季度组织1次专项培训，培训内容涵盖院感暴发的识别、报告流程、防控措施、个人防护等，所有工作人员培训考核合格率要达到100%；每年组织至少1次全院范围的院感暴发应急演练，重点科室每半年组织1次专项演练，演练后及时复盘，优化制度和流程，提升应急处置能力。责任追究环节明确奖惩标准，对及时发现并上报院感暴发隐患、有效避免重大事件发生的科室和个人，给予全院通报表扬和绩效奖励；对迟报、瞒报、漏报院感暴发情况的科室和个人，取消当年评优评先资格，扣发3-12个月绩效，情节严重造成重大损失的，给予暂停执业、解聘等处罚，构成违法犯罪的，移交司法机关依法追究责任。第二篇医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度的落地执行，需建立全链条的风险预警、处置、复盘、改进闭环管理机制，覆盖从日常风险排查到暴发事件处置后的全流程质量管控，确保制度要求转化为可执行、可考核、可追溯的实操标准。日常风险前置管控首先要建立重点环节风险排查清单，每月更新排查内容，明确排查频次和责任主体：侵入性操作环节重点排查操作前的手卫生执行、无菌操作规范、器械消毒灭菌质量、操作后的切口护理，由各科室护士长每周开展1次全覆盖排查，院感科每月抽查比例不低于30%；消毒供应中心重点排查器械清洗、消毒、灭菌的流程合规性，每批次灭菌物品的生物监测合格率要达到100%，物理监测、化学监测合格率要达到100%，院感科每周开展1次现场巡查，每月抽查灭菌物品的质量；血液净化中心重点排查透析用水质量、透析器复用规范、透析机消毒流程、患者血源性传播疾病的筛查和隔离，院感科每两周开展1次现场监测，透析用水的内毒素、微生物指标每月检测不少于1次，合格率要达到100%；医疗废物处置环节重点排查分类收集、交接登记、转运储存、最终处置的全流程合规性，后勤部门每周开展1次排查，院感科每月抽查，杜绝医疗废物流失、泄露。其次要建立工作人员健康监测制度，所有工作人员每年开展1次健康体检，重点科室（感染性疾病科、儿科、产科、发热门诊、急诊）工作人员每半年开展1次专项体检，重点筛查呼吸道、消化道、血源性传播病原体携带情况，患有传染性疾病的工作人员要及时调离直接接触患者的岗位，治愈后方可返岗；工作人员出现发热、腹泻、皮疹等传染性症状时，要第一时间上报科室主任，不得带病上岗，由院感科评估后确定是否需要隔离观察。监测体系的智能化升级要围绕减少人工干预、提升预警灵敏度开展，优化院感智能监测系统的功能，除常规的病例、病原体监测外，增加三项自动监测功能：一是操作合规性监测，对接手术室、ICU、新生儿科的视频监控系统，通过AI识别技术自动抓取手卫生不到位、无菌操作不规范的行为，实时推送预警给科室负责人，每月统计违规率，纳入科室绩效考核；二是消毒效果动态监测，在重点科室的消毒设备上安装数据采集模块，自动记录消毒时间、消毒温度、消毒浓度等参数，参数不达标立即触发预警，避免人工记录的误差；三是抗菌药物使用监测，对接药学系统，自动识别同一科室同一时间段内广谱抗菌药物使用率异常上升的情况，预警院感科排查是否存在未发现的聚集性感染。同时建立多部门联动的监测信息共享机制，院感科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤部门每周召开1次院感风险研判会，共享各自掌握的风险信息，对潜在的暴发风险提前采取管控措施，每月形成院感风险研判报告，提交院感管理委员会审议。报告机制的优化要围绕“多渠道、零门槛、快响应”的目标推进，除常规的线上系统报告、书面报告外，开通电话、微信工作群、匿名邮箱等多种报告渠道，任何人发现院感暴发隐患都可以随时上报，不需要经过科室审批，院感科安排专人24小时接收报告，接到报告后1小时内完成初步核实。建立报告激励和容错机制，对如实上报疑似院感暴发情况，经核实未构成暴发的，不予追究科室和报告人的责任，避免因怕担责导致的瞒报；对及时上报隐患，有效避免院感暴发事件发生的，给予500-5000元不等的现金奖励，全院通报表扬。同时明确报告的豁免条款，对于因不可预见的因素导致的院感暴发，只要科室及时上报、配合处置，未造成重大损失的，不予追责，仅针对暴露出的问题落实整改。应急处置实行模块化管理，组建6支固定的应急处置小组，明确各小组的职责和响应时限：一是流行病学调查组，由院感科公共卫生专业人员牵头，各科室兼职院感管理人员为成员，接到报告后2小时内到达现场，24小时内完成初步流调报告，明确病例的时间分布、空间分布、人群分布，初步判断感染源和传播途径；二是采样检测组，由检验科微生物专业人员牵头，负责标本的采集、运送、检测，接到采样需求后4小时内完成所有标本的采集，24小时内出具病原体初步鉴定和药敏结果，72小时内完成同源性分析；三是消毒隔离组，由院感科护理专业人员牵头，后勤消毒人员为成员，接到报告后1小时内到达现场，指导涉事区域开展临时消毒，流调明确传播途径后制定专项消毒方案，负责消毒效果的监测评价；四是医疗救治组，由医务科牵头，相关临床科室的骨干医师为成员，负责感染病例的诊疗救治，制定个性化的救治方案，最大限度降低重症率和死亡率；五是后勤保障组，由设备科、后勤科、财务科牵头，负责应急物资的调配、采购，保障防护用品、消毒用品、检测试剂、救治药品的供应，预留足够的隔离病区、隔离观察床位；六是舆情管控组，由行政办公室、宣传科牵头，负责事件相关信息的发布，回应患者和社会的关切，排查不实信息，避免舆情发酵。同时建立应急物资储备清单，按照满足全院30天满负荷使用的标准储备防护用品、消毒用品、检测试剂、救治药品，每季度盘点1次，效期不足3个月的及时更换，储备物资的存放地点要便于快速取用，安排专人管理。针对不同类型的院感暴发事件制定分类处置细则，提升处置的精准性：一是呼吸道传染性疾病院感暴发，如新冠病毒感染、流感、肺结核、麻疹等，接到报告后立即关闭涉事科室的接诊通道，限制所有人员进出，所有在院人员佩戴N95口罩，立即开展全员核酸或抗原检测，阳性人员立即转移至定点医疗机构或隔离病区，涉事区域关闭中央空调，开展空气消毒和物表消毒，加强通风，对所有密接人员开展为期14天的健康监测，排查期间暂停择期手术和非必要的侵入性操作；二是消化道传染性疾病院感暴发，如诺如病毒感染、沙门氏菌感染、轮状病毒感染等，接到报告后立即暂停涉事区域的集中配餐服务，封存剩余的食品、饮用水，送市场监管部门检测，对所有人员开展便检和症状监测，出现呕吐、腹泻症状的人员立即隔离，涉事区域的卫生间、餐饮区、公共接触区域每2小时消毒1次，强化手卫生宣传，所有人员严格落实七步洗手法，避免接触传播；三是血源性传播疾病院感暴发，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等，接到报告后立即暂停涉事科室的侵入性操作，排查近3个月内所有接受过侵入性操作的患者，开展血源性传播疾病筛查，溯源所有使用过的医疗器械，排查消毒灭菌流程的漏洞，对发生职业暴露的工作人员立即开展预防性用药和为期6个月的随访监测；四是多重耐药菌院感暴发，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等，接到报告后立即对所有阳性患者落实接触