重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南总结2026

重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南总结2026目录Contents指南编撰与诊断治疗启动与通路治疗模式与抗凝治疗细节与撤机指南编撰与诊断010302适用患者群体指南有效期编撰利益声明本指南明确适用于成年重症监护病房（ICU）中发生急性肾损伤并需要进行肾脏替代治疗的患者，针对这一特定临床场景提供标准化实践指导。指南设定有效使用期限为5年，确保其建议能够基于当前最佳证据，并在医疗技术快速发展的背景下保持时效性与临床相关性。所有参与指南编撰的成员均已签署利益声明，确认不存在相关经济利益冲突，保障了指南内容的客观性与可信度。适用对象与期限急性肾损伤概述ICU急性肾损伤的流行病学与主要诱因急性肾损伤的临床分期诊断标准急性肾损伤的病理生理学分类急性肾损伤是ICU高发并发症，全球超半数ICU患者会出现不同程度损伤，其中10%~15%需肾脏替代治疗。主要致病诱因包括脓毒症、休克、药物损伤及基础肾病等。临床主要沿用RIFLE、AKIN和KDIGO三套标准，依据血肌酐、肾小球滤过率及尿量划分损伤轻重。在重症人群中，KDIGO标准的诊断准确性与预后预判价值更优。根据发病位置，急性肾损伤分为肾前性、肾性和肾后性三类，分别对应容量不足、肾脏实质病变及尿路梗阻等不同病理机制与临床诱因。诊断标准分类指南指出，重症急性肾损伤的诊断主要依据RIFLE、AKIN和KDIGO三套分期标准。这些标准通过血肌酐、肾小球滤过率及尿量等指标划分病情严重程度，其中KDIGO标准在ICU患者中具有更优的诊断准确性与预后预判价值。临床常用分期诊断标准根据病变部位，急性肾损伤可分为肾前性、肾性和肾后性三类。肾前性多因容量不足导致，肾性源于肾脏实质病变，肾后性则由尿路梗阻引发，该分类有助于临床追溯病因并指导治疗。基于发病位置的病因分类在重症患者中，KDIGO分期标准综合了血肌酐与尿量变化，其诊断准确性更高，且能更好预测患者预后，因此被推荐作为ICU急性肾损伤评估的首选工具，以支持临床决策。KDIGO标准在重症人群的优势治疗启动与通路010203常规启动治疗的明确临床指征不建议早期启动的轻中度损伤人群特定高危人群的早期治疗建议指南指出，当患者出现难治性容量超负荷、致命性电解质紊乱、严重酸中毒，或尿素氮＞40mmol/L、合并尿毒症脑病时，需尽早启动肾脏替代治疗。这些情况直接威胁生命，是治疗启动的关键依据。对于1~2期急性肾损伤患者，指南不建议常规开展肾脏替代治疗。启动治疗应基于患者实际临床表现，而非仅依据分期，以避免不必要的干预及并发症风险。心脏外科术后继发急性肾损伤至2期的患者，建议早期开展肾脏替代治疗。此举可降低心律失常、低心排血量等并发症发生概率，改善临床预后。启动治疗指征血管通路选择指南建议优先选择右侧颈内静脉或股静脉建立血管通路，避免常规使用锁骨下静脉，以降低并发症风险并提高操作安全性。置管部位优先选择右侧颈内静脉或股静脉所有血管穿刺操作均应全程使用超声辅助，以提升穿刺成功率、减少血管损伤及血肿发生，确保通路建立的精准与安全。全程推荐超声辅助穿刺操作颈内静脉导管尖端需置于上腔静脉下段或与右心房交界上方1-2cm，股静脉导管尖端应位于下腔静脉髂总静脉汇合处附近，以保证治疗效果并减少并发症。导管尖端位置有明确摆放要求导管类型与选用原则日常封管方案选择导管尖端位置规范抗菌涂层导管非常规使用，仅建议预计留置超过7天或存在重症感染高风险的患者选用。日常封管优先选择抗凝制剂，以维持导管通畅并预防血栓形成。无出血倾向患者首选普通肝素封管；若存在出血风险或肝素不耐受，则改用4%枸橼酸钠溶液。抗菌药物封管仅限用于血流感染发生率极高的个别患者，不作为常规措施。颈内静脉导管尖端应置于上腔静脉下段或与右心房交界上方1-2cm处；股静脉导管尖端需放置在下腔静脉髂总静脉汇合水平附近，以确保安全有效的血液回流。导管维护规范治疗模式与抗凝对于血流动力学不稳定或合并重型颅脑损伤颅内高压的患者，应优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），以维持更稳定的内环境。其余病情相对稳定的患者，则可根据临床实际情况，在连续性或间歇性治疗方案中灵活选择。根据患者稳定性选择连续性或间歇性治疗连续性治疗主要包括CVVH、CVVHD和CVVHDF三种模式。选择需综合考虑溶质清除需求与滤器使用寿命，例如CVVHDF能兼顾大小分子清除，而CVVHD则更利于小分子清除并有助于延长管路使用时间。依据溶质清除需求与滤器寿命细分CRRT模式常规救治不推荐脓毒症急性肾损伤患者使用高截留或吸附型滤器。仅当患者出现顽固性感染性休克且炎症指标显著升高，在大剂量升压药难以维持循环时，方可酌情考虑使用吸附型滤器以清除炎症介质。特殊滤器仅限用于顽固性感染性休克等特定情况治疗模式选择连续性肾脏替代治疗的优先选择常规滤器使用建议特殊滤器限制条件置换液稀释方式与滤器保护策略指南指出，血流动力学不稳定或合并重型颅脑损伤颅内高压的患者应优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT进一步分为CVVH、CVVHD和CVVHDF三种模式，需根据溶质清除需求及滤器使用时长个体化选择方案，以平衡清除效率与治疗持续性。常规救治不推荐脓毒症急性肾损伤患者使用高截留或吸附型滤器。仅顽固性感染休克伴炎症指标显著升高（如IL-6＞1000pg/ml）且大剂量升压药难以维持循环时，方可酌情使用吸附型滤器，以控制过度炎症反应。置换液采用前稀释、后稀释或混合稀释方式。前稀释可降低血液黏稠度，减少滤器凝血风险并延长使用寿命；后稀释则能提高溶质清除效率。临床应根据患者具体情况个体化配比，以优化滤器性能与治疗安全。滤器选用原则010203抗凝前风险评估与分层原则局部枸橼酸抗凝为首选方案特殊风险患者的替代抗凝策略启动肾脏替代治疗前必须进行出血与血栓风险评估，依据Swartz分级明确患者出血危险等级。此步骤是选择安全、个体化抗凝方案的基础，确保后续治疗既能有效防止滤器凝血，又不会增加患者的出血风险。对于无出血并发症且无枸橼酸蓄积风险的患者，推荐首选局部枸橼酸抗凝。若出现枸橼酸蓄积风险，如血乳酸＞7mmol/L或多器官衰竭，则需改用普通肝素抗凝，以平衡抗凝效果与安全性。存在出血风险但可耐受枸橼酸者仍首选局部枸橼酸抗凝；若伴高乳酸或肝衰竭无法使用枸橼酸，则选用甲磺酸萘莫司他；活动性大出血或严重凝血异常患者需采用无抗凝方案，而肝素诱导血小板减少症患者应优先使用阿加曲班抗凝。抗凝方案分层治疗细节与撤机缓冲剂型选择原则置换液成分与临床影响治疗剂量与动态调整规范指南优先推荐碳酸氢盐置换液，因其无需肝脏代谢，适用于休克、肝损伤及乳酸酸中毒患者。相较于乳酸盐缓冲剂，碳酸氢盐能更安全地维持酸碱平衡，降低代谢负担。含磷置换液被常规选用，可有效预防治疗相关低磷血症，缩短ICU及总住院时间。枸橼酸抗凝时，含钙或无钙置换液均可使用，两者在滤器寿命和并发症方面无显著差异。初始治疗剂量建议控制在35~50ml·kg⁻¹·h⁻¹，超过50ml·kg⁻¹·h⁻¹可能增加代谢并发症且不改善预后。脓毒症相关急性肾损伤需根据血流动力学及炎症指标动态调整剂量，无固定标准。置换液与剂量尿量恢复作为撤机核心指标呋塞米激发试验辅助肾小管功能评估肌酐清除率监测提供量化撤机依据指南明确将尿量恢复作为撤机首要参考。具体标准为停机前24小时尿量需达到600毫升以上，或停机当日尿量超过1000毫升。这反映了肾脏自身排泄功能的初步恢复，是停止体外支持、评估肾脏自主工作能力的关键临床依据。在尿量达标的基础上，可采用呋塞米激发试验作为辅助评估手段。通过观察使用利尿剂后患者的尿量变化，间接判断肾小管重吸收与浓缩功能的恢复情况，为综合评估肾脏修复状态提供动态参考信息。指南建议在试停机48小时内监测肌酐清除率。若该数值能够达到20至30毫升每分钟，可作为启动撤机流程的重要量化参考。此指标直接反映了肾脏清除代谢废物的实际能力，是判断肾功能是否足以满足机体需求的关键客观标准。撤机参考标准当ECMO治疗患者出现药物难以纠正的容量超负荷时，应尽早启动肾脏替代治疗。这一建议基于容量管理需求，旨在避免液体负荷过重导致心功能恶化或组织水肿，从而改善临床预后。ECMO联合肾脏替代治疗联合治疗可采用两种连接方式：将肾脏替代设