眩晕诊治与康复课件

眩晕诊治与康复

(vertigo)

眩晕是常见临床症状/临床表现国内人群的眩晕患病率为：0.5%神经内科门诊病人的：5%～10%耳鼻咽喉科门诊病人的：7%康复医学科：门诊？住院？头痛眩晕门诊：？眩晕/头晕严重影响人群/患者的生活、工作Factor

NonvestibularDizzinessVestibularVertigo

PMedicalconsultation

54%70%<0.001Sickleave

15%41%<0.001Interruptionofdailyactivities

12%40%<0.001Avoidanceofleavingthehouse

10%19%<0.001眩晕/头晕均会导致病人出现工作不能（病假）、日常活动障碍和惧怕出行等，干扰正常生活,甚至有时造成意外或危及生命其中以眩晕病人受到的影响更大（建筑工/司机/高空作业者）

HanneloreK.Neuhauser,etal;BurdenofDizzinessandVertigointheCommunity.ArchInternMed.

2008;168(19):2118-2124.改善血液循环是眩晕对症处理的一个重要方面，但仅改善循环是不够的合适的药物治疗加康复治疗能够显著改善/缓解眩晕病人的眩晕症状从眩晕的疾病谱看，导致眩晕的病种繁多，病因病机复杂。所以在康复治疗时需要“多路出击，综合治疗”才能取得良好的疗效。Migraineandvertigo:Classification,clinicalfeatures,andspecialtreatmentconsiderations.5353例眩晕/头晕综合征患者的鉴别诊断和患病率诊断频率例数%1BPPV99218.52恐怖性眩晕(PPV)83115.63前庭中枢性眩晕69913.14前庭性偏头痛55310.35梅尼埃氏病4448.36前庭神经炎4097.67双侧性前庭病1933.68精神性眩晕（不含PPV）1933.69前庭性癫痫1733.210外淋巴瘘220.411病因不明的眩晕综合征2144.012其他疾病63011.8BrandtT,StruppM(2006)HeadacheCurr3:12–19一、有关概念眩晕(vertigo)

（真性眩晕）是患者对空间位象的主观体验错误（或一种运动幻觉）患者主观感觉为：自身旋转、摇晃、升降及倾斜或周围物体旋转、向一侧移动常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏向及倾倒并伴有恶心呕吐、面色苍白、出汗、脉搏及血压变化等改变头昏（Dizziness）（假性头晕）常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重脚轻、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重可有摇晃不稳，甚至跌倒，但不偏向一侧方向，不伴有眼震，系由神经症或慢性躯体性疾病等所致颈椎病（交感型颈椎病）眩晕/头晕临床主要表现：眩晕、平衡障碍、眼震平衡三联维持正常的空间位象有赖于视觉系统、本体感觉系统和前庭系统，这三部分合称"平衡三联“

视觉系统：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系本体感觉系统：传导肢体关节与体位姿势的感觉前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度

机制：机体平衡的维持有赖于“平衡三联”的协调作用来完成，首先“平衡三联”所传导的冲动都传入CNS（在脑干网状结构整合）使三者的感受冲动协调，合作产生正确的位向体验；其次“平衡三联”经过CNS整合与运动系统发生连接，以完成平衡反射另外，在网状结构内“平衡三联”还与脑干中有关的内脏运动中枢联系起来，产生一系列平衡-内脏反应（如前庭器官异常兴奋可激活网状结构内的迷走背核使人在产生平衡障碍、眩晕的同时出现恶心、呕吐、面色苍白、心动过缓和血压下降等反应）虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因二、眩晕分类1.依据机理和性质真性眩晕（主要指前庭系统性眩晕）由平衡三联病损引起（有明确的旋转感或身体运动感）前庭系统性眩晕眼性眩晕（眼肌麻痹患者）本体感觉性眩晕（后索病变）视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们仅起辅助作用，在前庭系统完好的情况下，二者的病变引起的眩晕不明显（很少主诉眩晕）前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因假性眩晕（脑性眩晕）由于“平衡三联”的大脑皮质中枢或全身性疾病影响到这些中枢引起如心血管疾病、发烧、高血压、贫血、尿毒症、药物中毒、和神经症患者患者感动晕运忽忽，没有明确的旋转感不伴有眼震前庭系统：作用于人自身的平衡感和空间感，对于人的运动和平衡能力起关键性的作用。它和听觉系统的一部分耳蜗一起构成了内耳迷路，位于内耳的前庭人的运动由旋转和平移两种方式组成，前庭系统也由两个部分组成：1.半规管系统，感知旋转动作；2.耳石，感知直线加速前庭系统发送神经信号给控制眼球运动的神经系统，保证我们在移动时也能拥有清晰的视觉；也发送信号给肌肉相关的神经结构，使我们保持直立前庭系统的周围感受器：椭圆囊、球囊，外、中、上半规管中枢：前庭神经核及大脑皮质，通过与脊髓、眼、小脑、副神经核、自主神经等联系传导中枢的信号前庭神经的传导通路：外、中、上半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊-内耳前庭神经节双极细胞-前庭神经-内听道-内耳孔入颅-脑桥-前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核-发出纤维投射至小脑（绒球及小结）、皮质前庭代表区（颞叶）、上部颈髓前角细胞、内侧纵束（作用主要是协调眼球的运动和头颈部的运动）、前庭脊髓束等1.外周前庭感受器3.前庭神经核2.前庭神经引发颈部和四肢反射性动作脊髓传导束内侧纵束

mediallongitudinalfasciculus：位于脑干的腹侧和颈段脊髓的前索，大部分纤维来自前庭神经核，一些纤维起自中脑中介核、后连合核和Darkschewitsch核以及网状结构。此束的纤维主要来自同侧神经核团，部分来自对侧，紧靠中线两侧走行前庭神经核发出的部分纤维上行止于双侧动眼神经核、滑车神经核和展神经核；部分纤维下行构成内侧纵束的降部，终于颈段脊髓的中间带和前角内侧核（灰质板层Ⅶ、Ⅷ），经中继后再达前角运动神经元。其作用主要是协同眼外肌的运动和头、颈部的运动。

动眼神经核侧视中枢展神经核侧视中枢侧视中枢外直肌内直肌展神经动眼神经脑桥侧视中枢：位于外展神经核附近的脑桥旁中线网状结构（有称副外展神经核），发出的纤维至同侧外展神经核，并经内侧纵束至对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视。2.依据前庭系统解剖部位(以内耳门为界)周围部前庭器官和前庭神经的内听道部分（特点是与耳蜗神经和面神经相伴而行关系密切）中枢部前庭神经的颅内部分、脑干的前庭核（占据较大不容易完全损害）及其传导路径，小脑和皮层前庭代表区（特点是与耳蜗神经和面神经分离）周围性眩晕前庭感受器至前庭神经颅外段(未出内听道)病变引起中枢性眩晕前庭神经颅内段(出内听道)、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起

周围性中枢性眩晕突然发作，性质剧烈，持续时间短，头部或体位改变眩晕加剧。性质较周围性轻，持续时间长，头部或体位改变眩晕加剧不明显。眼震发作与眩晕相平行，方向多水平或水平加旋转，决无垂直向。持续时间长，方向为水平、垂直和旋转。垂直性眼震为前庭神经核损害。植物神经严重的恶心、呕吐、出汗植物神经症状不明显前庭功能冷热水试验无反应或反应弱冷热水试验正常伴随症状听力障碍 脑干、小脑和颞、顶叶体征

眼震方向：旋转性/垂直性眼球震颤：常提示脑干病变水平性眼球震颤：快相在中枢性病变指向患侧，在周围性病变中则背离患侧（例外者也不少见，如梅尼埃综合征等）【周围性眩晕】前庭及耳蜗均有障碍：(1)迷路内：美尼尔氏病，病毒感染，迷路卒中，药物中毒，内耳损伤，肿瘤(2)迷路外：小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎只有前庭障碍(1)迷路内：良性阵发性位置性眩晕(2)迷路外：前庭神经元炎附：迷路内耳由一些埋藏在坚硬骨头里面的弯曲管道和囊所组成，因为它构造复杂，管道盘旋，形同迷宫，因此叫做迷路。内耳迷路外壳质地坚硬，有如象牙，叫做“骨迷路”。骨迷路中包藏着和它形状大致相仿的“膜迷路”骨迷路和膜迷路之间有外淋巴液。膜迷路里含有内淋巴液，这种内淋巴液不和外界直接交通，因此膜迷路是一个盲管系统。而外淋巴液通入人脑的蛛网膜下腔，和人的脑脊液是沟通的【中枢性眩晕】1.脑血管病性眩晕：椎基底动脉供血不足或血栓形成，延髓背外侧综合征，锁骨下动脉盗血综合征，桥脑梗塞或出血2.颈性眩晕3.肿瘤性眩晕：脑干，小脑，第四脑室，颞枕叶肿瘤4.颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜炎，脑干脑炎，小脑脓肿，脑寄生虫病

5.头颈外伤性眩晕6.脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化7.变性疾病性眩晕：遗传性共济失调，延髓空洞症8.癫痫性眩晕9.颅内压增高3.根据病变器官分类耳源性眩晕：包括中耳和内耳疾病血管性眩晕中枢性眩晕（脑干、小脑、大脑）颈性眩晕眼性眩晕心血管性眩晕癔症性眩晕或精神性眩晕头晕眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的4～5倍前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）多感觉缺失综合症前庭周围性为主，其中BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）约占半数诊断思路：有无旋转：头晕还是眩晕眩晕：有无神经体征→中枢性还是周围性中枢性：要警惕两个病，TIA和小脑脑干卒中（持续）周围性：有无听力损害