血管瘤与血管畸形课件

血管瘤和血管畸形的分类、诊断和治疗

分类各种治疗的适应症1996年ISSVA罗马会议正式提出(TheInternationalSocietyfortheStudyofVascularAnomalies)传统的形态学分类：毛细血管瘤

(capillaryhemangioma)：草莓状血管瘤(strawberryhemangioma)葡萄酒色斑(port-winestains,PWS)海绵状血管瘤

(cavernoushemangioma)蔓状血管瘤

(plexiformhemangioma)

=先天性动静脉瘘(congenitalarteriovenousfistula)混合性血管瘤

(mixedhemangioma)新的生物学分类：Mulliken和Glowacki于1982年提出，1996年修改依据：１.细胞生物学特性，即血管内皮细胞增殖与否２.病变血管的不同组织发生真性血管瘤

(hemangioma)血管畸形

(vascularmalformation)：毛细血管畸形(capillaryvascularmalformation)（或微小静脉畸形microvenularmalformation）静脉畸形(vernousmalformation)

------低流速血管畸形动静脉畸形(arteriovenousmalformation)------高流速血管畸形

混合性血管畸形(mixedvascularmalformation)新旧名称对比真性血管瘤毛细血管瘤（草莓状）混合性血管瘤毛细血管畸形葡萄酒色斑新生儿红斑静脉畸形海绵状血管瘤动静脉畸形蔓状血管瘤1996年，ISSVA罗马会议上提出EnjolrasO,MullikenJB.Vasculartumorsandvascularmalformations(newissues).AdvDermatol1997;13:375–423.1996年ISSVA罗马会议正式提出(TheInternationalSocietyfortheStudyofVascularAnomalies)血管瘤婴幼儿血管瘤（InfantileHemangioma）为婴幼儿最常见的良性肿瘤（4%）好发于头颈部（>60%）大多数病灶在出生后一周或一月内发生男女之比为1:3白种人和早产儿发病率高国内还没有权威的流行病学调查结果婴幼儿血管瘤(infantilehemangioma)临床发病率4%大多数病灶在几天或几周内出现男女之比：1：3白种人、早产儿发病率高头颈部为最好发部位国内没有相关流行病学调查治疗：具有明确的增生、稳定到消退的自然病程，如何找到治疗的平衡点很重要对于一些轻症、对美容和功能无显著影响的皮损可以予以密切观察而不必冒然施治对于有并发症（心衰、血小板减少、凝血机制障碍等）或某些特殊部位（如眼睑、眼眶、鼻、唇、口腔、会阴等部位）的病灶应积极予以治疗因为：病灶自然消退过程较慢，可持续几年，尤其是位于面颈部的皮损对容貌外观的负面影响会给患儿及其家长造成较大的心理压力。治疗：1.全身应用糖皮质激素：首选特殊部位、大面积、多发、可能长时间明显影响外观的增生早期深浅层病灶副反应：免疫抑制、生长迟缓、干扰患儿的免疫接种等2.免疫调节剂：咪喹莫特对部分病灶的消退有一定促进作用3.对于快速消退的先天性血管瘤可以随访观察为主，尽量避免人为干预4.约束疗法：适应于四肢等可约束部位的病灶5.激光治疗：脉冲燃料激光（选择性光热作用）毛细血管畸形和浅表血管瘤较安全偶有并发症：色素减退和凹陷瘢痕，<1%6.冷冻和非特异性激光治疗：较少使用不针对病理机制，且治疗后易导致皮肤表面色素减退和遗留瘢痕7.放射性同位素：严格掌握适应症，剂量，间隔和次数后遗症：放射性皮炎（毛扩、色素改变，浅疤）8.干扰素：重症患儿，部分患儿也不敏感副反应：发热、流感样症状、粒细胞减少及肝酶升高等寻找：依从性更好、疗效更显著得方法？心得安（普萘洛尔，Propranolol，Inderal）法国：Leaute-Labrezeetc,TheNewEnglandJournalofMedicine,2008

11例婴幼儿重症血管瘤患者，及又连续报道了10余例相似的病例，部分是对常规治疗（糖皮质激素、长春新碱等部敏感的重症患者，部分是直接应用，大部分都达到了皮损消退，未见复发的满意效果，而且未见明显的副作用。心得安的疗效机制：推测对血管瘤的增殖期和消退期都可能有治疗作用早期：非选择性的β受体阻滞作用引起婴幼儿血管瘤的血管收缩，从而导致早期瘤体颜色迅速改变，伴随瘤体制的明显改变中期：通过RAF分裂素活化蛋白激酶途径的衰减调节而降低碱性成纤维细胞生长因子（bFGF)和血管内皮生长因子（VEGF）基因的表达（这可以解释血管瘤的进一步改善）后期：启动毛细血管细胞凋亡程序从而加速血管瘤的消退剂量：1.0mg/(kg.d)–3.0mg/(kg.d)(36ds-22ms)

一般分3次服用，最好每8小时一次初始剂量减半，若血糖和生命体征平稳，则可加倍剂量停药：在2周以上逐渐减量至停药生后1周内的新生儿最好不用（副作用更容易发生在年龄小的患儿中）副作用：

低血压、心动过缓（最常见）、低血糖（3个月以内患儿更易发生）、支气管痉挛、呼吸困难、胃肠不适、疲乏、多汗、淡漠、嗜睡、手足冰凉、烦躁不安和食欲减退等服药前及过程中要对患儿作全面的体格检查、询问家族史和既往史、做心电图、心脏彩超，初次服药时要严密监测血压、心率、血糖、呼吸等生命体征，最好住院3天以便观察一些学者甚至主张将该药作为一线药物临床资料也提示，在选择合适的病例并做好充分监护的基础上，使用该药治疗婴幼儿重症血管瘤比较安全从循证医学的角度而言，目前还缺乏大样本、多中心、随机、双盲的临床研究对其疗效和使用安全性的进一步验证FDA和SFDA君没有批准普萘洛尔用于治疗婴幼儿血管瘤的扩大适应症如尝试该治疗方法：把握好文献中推荐的适应症，不要擅自扩大治疗的目标患者群，同时对治疗过程密切观察，收集翔实的数据，以完善针对国内人群在该治疗领域上循证医学证据。在目前阶段，针对婴幼儿血管瘤及其他血管畸形的治疗措施对医疗工作者仍是一个挑战，需要在进一步了解其发病机制及组织病理学基础上逐步完善三型（1995年Waner和Suen根据病变的深浅）：浅表毛细血管瘤（草莓状）深部毛细血管瘤混合性血管瘤共同特征：１.

具有增生、稳定、消退的自然病程，有自限性２.具有以血管内皮细胞增殖及新生毛细血管形成为主的病理基础３.大多数对激素治疗敏感（>84%）*

以此可与婴幼儿期的

PWS

和

VM

相鉴别毛细血管瘤／PWS？深部毛细血管瘤／VM？治疗：－．增生期

早期干预（目的：抑制血管内皮细胞的异常增殖）１．系统激素治疗瘤体大；多发性；病变部位不宜注射等２．局部激素注射瘤体小；局限性３．核素敷帖瘤体面积小且厚度＜１cm

４．抗肿瘤药物局部注射瘤体小；局限性５．干扰素极少，仅适用于占位并侵犯主要脏器和通道而危及生命、生长在四肢有截肢危险并经激素治疗无效的重症血管瘤，如K-Msyndrome

6.免疫调节剂（咪喹莫特）

二．稳定期

密切观察，随访

三．消退期

随访，必要时整形和激光疗学龄期前，如鼻尖肥大，唇畸形等残留色素，红斑，毛扩等消退的标志：红色变灰白色、变软、表面皮肤松弛，出现皱褶完全退化：不留痕迹，皮肤接近正常或略显苍白不完全退化：留有多余的皮肤和松软的纤维、脂肪组织、瘢痕，以及扩张的毛细血管出生后一个月出生后三个月起用激素出生后十个月左乳房毛细血管瘤，咪喹莫特局部外用治疗前两个月后!!

尽可能避免使用过激的非特异性、有创的治疗，如冷冻、非特异性激光治疗或硬化治疗。１．非对因治疗２．易留不可逆副作用：瘢痕和色素减退等有创治疗需考虑治疗的并发症和后遗症对远期外观的影响所有治疗需以远期外观优于自然消退结果为底线先天性血管瘤：迅速消退型先天性血管瘤(NICH)

Rapidlyinvolutingcongenitalhemangioma不消退型先天性血管瘤(NICH)

Non-involutingcongenitalhemangiomaRICH术前DSACTA术后NICH巨大血管瘤伴血小板减少性紫癜（约占1%）含有三种成份☆婴幼儿血管瘤(CD34+<

HHF-35+）☆卡波西形血管内皮瘤(CD34+/HHF-35－）☆丛状血管瘤（CD34+/HHF-35±）Kasabach-Merrits(K-M)综合症Kasabach-Merrits综合症Kasabach-Merrits(K-M)综合症病因：血小板在病灶内淤滞并被破坏而发生严重的血小板减少症（小于１万／mm3)，，导致颅内、消化道出血，病死率高达20%~50%。

治疗原则：1.提升血小板数量2.控制瘤体生长，减小瘤体体积治疗方法：1.系统性激素治疗（30%~40%有效）2.栓塞硬化联合局部注射激素3.气压疗法（肢体、躯干）总结

增生期内增长迅速或多发，危重的病灶需积极治疗

增生期的治疗以药物治疗为主

（类固醇激素，抗肿瘤药物，免疫调节剂，干扰素）

小面积且浅表病灶（厚度<1mm），可同位素敷贴

激光或手术治疗在增生期不作为首选，可治疗消退期的残留病灶和外观整形有创治疗需考虑治疗的并发症和后遗症对远期外观的影响Kasabach-Merrits(K-M)综合症K-M综合症：婴儿血管瘤合并血小板减少（约占1%）病因：血小板在病灶内淤滞并被破坏而发生严重的血小板减少症（小于１万／mm3)，，导致颅内、消化道出血，病死率高达20%~50%。

治疗原则：1.提升血小板数量2.控制瘤体生长，减小瘤体体积治疗方法：1.系统性激素治疗（30%~40%有效）2.栓塞硬化联合局部注射激素3.气压疗法（肢体、躯干）Kasabach-Merrits综合症鼻根部软组织肿块：病史体征穿刺B超5.试验性激素治疗特殊病例男11个月

2个月起激素治疗三个疗程，虽生长速度减慢，但无完全停止和消退迹象，穿刺血偏红，B超示：伴有丰富动脉谱。!!

尽可能避免使用过激的非特异性、有创的治疗，如冷冻、非特异性激光治疗或硬化治疗。１．非对因治疗２．易留不可逆副作用：瘢痕和色素减退等毛细血管畸形（葡萄酒色斑，或鲜红斑痣）葡萄酒色斑（PortWineStains,PWS)

又称鲜红斑痣，毛细血管扩张痣等病理特征：真皮先天性毛细血管扩张畸形发病率：0.3%~0.5%好发部位：面颈，四肢等体表显露部位转归：不消退，颜色加深，病灶增厚组织学变化真皮浅层，深度约100-1000mm，由扩张的成熟毛细血管组成，管径在10-300mm,无明显的内皮细胞增殖年龄增长真皮深层和皮下组织，畸形血管进行性扩张而数量无明显增加，异常血管周围的神经密度进行性减少葡萄酒色斑的Waner分型(1989)：亚型血管直径临床表现I型<100mm粉红色II型<100mm

鲜红色III型100-400mm红紫色IV型>400mm紫红色病灶累及眼和上颌神经——难治性青光眼Sturge-Weber综合症临床特点：皮肤葡萄酒色斑软脑膜血管畸形复合型低流量血管畸形好发于下肢临床特点：皮肤葡萄酒色斑静脉畸形伴或不伴有骨骼异常（过度增粗肥大）保守或手术治疗Klippel-Trenaunay

综合症Parkes-Weber综合症复合型高流量血管畸形好发于四肢临床特点：皮肤葡萄酒色斑动静脉畸形伴或不伴有骨骼异常（过度增粗肥大）缺乏治疗手段特殊类型：新生儿红斑：也称中线型毛细血管畸形红斑好发于额中央、上睑、枕后一般一岁以内自然消退，颈后色变淡可维持终生，无需治疗新生儿红斑：中线型毛细血管畸形系毛细血管后微静脉由于自主神经系统支配（或发育）延迟而导致扩张。葡萄酒色斑：扩张的畸形毛细血管壁绝对或相对缺乏自主神经支配，而使毛细血管后微静脉持续扩张。组织学不同：葡萄酒色斑的治疗手术植皮电离放射皮肤磨削冷冻文身（刻痕法）同位素敷贴激素白介素2-激光治疗（脉冲染料激光）－－－光热作用(1980s)光动力疗法－－－光化学作用(1990s)α同位素治疗后未经非手术治疗，直接植皮术后目前葡萄酒色斑的治疗激光治疗选择性光热作用(1980s)光动力疗法光化学作用(1990s)手术整形目前葡萄酒色斑的治疗激光治疗选择性光热作用(1980s)光动力疗法光化学作用(1990s)手术整形选择性光热作用(SelectivePhotothermolysis,AndersonandParish,1983)脉冲染料激光（1）脉宽0.45ms、波长585nm

（2）可调脉宽、波长595nm,，高能量及动态冷却系统原理：

利用血管内氧合血红蛋白在577nm的第三个吸收高峰（418nm;542nm和577nm)，给予适当波长的激光照射，选择性地使靶血管内凝固而达到治疗目的（577nm/0.5mm585nm/1.2mm)激光器及其他光源1.脉冲染料激光

（1）第一代脉冲染料激光

(Flash-lamp-pumpedpulseddyelaser,FPDL)

脉宽0.45ms、波长585nm（40%,耐受）

（2）第二代脉冲染料激光

(long-pulsedtuneabledyelaser,LPTDL)

可调脉宽（0.45，1.5，3，6，10，20ms)

长波长（595nm）或可调波长（585~600nm）高能量动态冷却设备（dynamiccoolingdevices,DCD）*2000Geronemusetal,<1Y,4times63%(10/16)>75%clearing

（3）不同脉冲染料激光组合

590–600nm,1.5ms+585nm,0.45ms激光器及其他光源

2.其他激光器

KTP-肽氧磷酸钾激光

532nm,9–14ms,18–24Jcm-2

14%改善（PDL)Nd:YAG(1064nm,0.25–300ms,600Jcm-2)

光斑可调1.5mm,3mm,有冷却设备

CANDELAGentleYAG多功能3.其他光源：强脉冲光（IPL)515-1200nm

总有效率高于PDL，约40%改善(PDL)*1064nm波长为氧和血红蛋白强吸收*穿透深度更深*高能量：最高可达600J/cm2*操作简单方便*小光斑：1.5mm,3mm*视野清晰*DCD动态冷却系统：精确冷却表皮*在治疗较粗的静脉曲张和使用长脉宽时，可加用激光后DCD冷却*理想的脉宽选择:(3–300ms）--直径较小的血管选择较窄的脉宽--直径较大的血管选择较长的脉宽GentleYAG:波长：585nm治疗参数：能量密度：

6.4-7.2mJ/cm2

脉宽：0.45，0.5ms

CynosurePhotoGenicaV

PhotogenicaV-starCandela波长：595nm治疗参数：能量密度：

12–14mJ/cm2

脉宽：1.5，3,6ms

光斑:5,7mm

动态冷却喷射：20-40ms,

间隔:20-30ms治疗前治疗后选择性光热作用适用：小面积、散在性、较浅表的病灶优点：相对安全、操作方便、普及率高缺点：光斑小、治疗次数多、红斑消退不均匀、部分血管有再通红斑回复的可能光动力疗法(Photodynamictherapy,PDT)作用机理：光敏剂光源血循被真皮畸形血管内皮细胞蓄积产生单态氧和氧自由基血管内皮细胞变性，坏死，血管闭塞红斑消退光敏剂血卟啉及其衍生物：癌光啉(PsD-007)血啉甲醚（纯品）癌光啉(PsD-007)的吸收光谱360420480540600660(nm)0.0000.2000.4000.6000.8001.000(Abs)五个特征吸收峰：375(Soret),502,531,573,623nm

吸收系数随波长增加而降低而光动力效应强度随吸收系数增加而增强光源种类波长氪离子激光405nm氩离子激光488nm倍频YAG激光532nm铜蒸汽激光577nm卤钨灯630nm非相干红光630nm波长越长组织吸收越小，组织穿透力越强，作用深度越深治疗步骤癌光啉PsD-007(porphyrinmixture)4-5mg/Kg铜蒸汽激光(578nm)功率密度:60~100mW/cm2照射时间：30~40min能量密度：140~240J/cm2光斑直径:7~12cm间隔5月/次，2~3次铜蒸汽激光光动力学治疗治疗步骤：1.皮肤划痕试验2.镇痛（治疗前30分钟）3.静注光敏剂：遮光

5分钟内

4~5mg/kgPsD-0074.激光照射照射条件功率密度：60~100mW/cm2照射时间：30~40min

能量密度：140~240J/cm2光斑直径：7~12cm5.治疗后避光1个月不良反应水肿：~1周恢复结痂：~1个月脱痂低热：2~3天自行消退色素沉着：73例，3~6个月恢复并发症：浅表性瘢痕伴色素沉着,<1%ClinicalInformation（2001.6~2005.2)Totalpatientnumber：310Male：87Femal：223Age：3~52(11~30:251)Pattern：Flat247Dilated33Post-treated78Color：

Pink75Red156Purple79Location:

Forehead,Temple

41Nose,Zygomatic

174Chin

21Jaw

14Neck,Postaurem

49Limb

11EvaluationofOutcomesGradeIClearGradeIIMarkedimprovement

GradeIIIPartialresponse

GradeIVPooror

no-change

97.4%Results(I)GradeI82(26.5%)GradeII

142(45.8%)GradeIII78(25.2%)GradeIV8(2.6%)Totalefficiency*Followed-up6~24months，norecurrence8（2.6%）79（25.2%）142（45.8%）81（26.5%）310Total6（20.0%）16（53.3%）8（26.7%）0（0.0%）30Post-treatment2（6.3%）19（56.3%）

12（37.5%）0（0.0%）33Dilated0（0.0%）44（17.7%）122（49.2%）81（33.1%）247FlatIV（%）III（%）II（%）I（%）

EffectivenessCasePatternResults(II)

Lesionpatternvseffectiveness82.3%8（2.6%）79（25.2%）142（45.8%）81（26.5%）310Total4（5.1%）41（51.3%）22（28.2%）12（15.4%）79Purple4（2.6%）26（16.7%）82（52.6%）44（28.2%）156Red0（0.0%）12（15.8%）38（50.0%）25（34.2%）75PinkIV（%）

III（%）II（%）

I（%）

EffectivenessCaseColor84.2%80.8%43.6%Results(III)

Lesioncolorvseffectiveness184(90.2%)

20（9.8%）

113（55.9%）

71（34.3%）204Total2(25.0%)

6（75.0%）

2（25.0%）08Limb4(66.7%)

2（33.3%）

4（66.7%）06Jaw12(85.7%)

2（14.3%）

8（57.1%）

4（28.6%）14Chin109(91.6%)

10（8.3%）

79（66.4%）

30（25.2%）119Nose,Zygomatic26(100%)0

10（38.5%）

16（61.5%）26Neck,Postaurem31(100%)0

10（32.3%）

21（67.7%）31Forehead,Temple≥II（%）III（%）II（%）I（%）

EffectivenessCaseLocation（Analyzedwithflatlesionofpinkandredtype）Results(IV)

Lesionlocationvseffectiveness

lesionpattern：flat＞dilated

lesioncolor：pink，red＞purple

*

Itmayberelatedtothethicknessoflesion,thediameterofvessel

orthedepthoflesion.

lesionlocation：（≥GradeII）

forehead,temple＞neck,postaurem

＞nose,zygomatic＞chin＞jaw＞limb

*

Centrofacialskinisusuallythickerthanperipheralskin

FactorsRelatedtoOutcomes治疗前一次治疗后治疗前一次治疗后治疗前一次治疗后治疗前一次治疗后治疗前一次治疗后治疗前治疗后治疗前一次治疗后治疗前一次治疗后

治疗前治疗后

治疗前二次治疗后治疗前治疗后光动力疗法

(Photodynamictherapy,PDT)适用：大面积、集中、未明显扩张的病灶优点：治疗光斑大,治疗次数少,红斑消退均匀,无血管再通复发，疗效好并发症少，对深色及轻度增厚病灶也有一定效果缺点：治疗后需严格避光3~4周，仍有病例无效

治愈率?避光时间展望(未来的主要研究方向之一）光敏剂：高度选择性疗效高，副作用小长波长吸收光谱作用深度深，疗效好体内代谢快治疗后无需长时间避光光源：具有与光敏剂相匹配的最佳激发波长输出功率大，操作简便等适应症：各种治疗后伴色素改变和瘢痕、扩张型葡萄酒色斑术式：切缝（单次或分次）、局部皮瓣、扩张后局部皮瓣、岛状皮瓣、植皮等

手术整形术后一周术后一年同位素治疗后植皮后治疗前治疗后术前术后术中术前术后8个月术前第二次手术修整术后6个月术前术后K-Tsyndrome术前术后总结

首选具有选择性的非手术治疗

手术治疗以局部邻近皮瓣，扩张皮瓣或

游离皮瓣为佳

大面积病灶分区分次游离植皮

特殊部位的扩张病灶，如上下唇，需作横

径和厚度的整复静脉畸形临床表现:

常表现为皮肤或粘膜下的蓝色肿块,质地柔软,常边界不清,有明显的压缩感,体位试验阳性(随体位变化而变化,如低垂、哭闹、挣扎时增大),肿块内常有静脉石,可触及栓子病理特征:

常由充满血液的畸形血窦和薄壁静脉组成诊断依据：

１．皮肤或粘膜下的蓝色肿块２．明显的压缩感３．体位试验阳性４．穿刺可见静脉血

治疗原则:

一．表浅（粘膜）Nd:YAG激光二．深部１．硬化治疗２．翻瓣激光３．手术，或硬化＋手术４．铜针治疗５．电化学治疗硬化治疗：（单独应用或辅助应用）

原理

为化学刺激，使瘤体内的血液“凝固”，瘤体变硬，继而逐渐纤维化，使血管闭塞

硬化剂无水酒精，5%鱼肝油酸钠，平阳霉素，

33%高渗盐水，尿素，消痔