违反医疗保险政策处罚管理规定（试行）

违反医疗保险政策处罚管理规定（试行）为了保障医院规范合理使用医疗保险基金，规范医疗服务行为，杜绝欺诈骗保的不良事件，根据《**市社会保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》《**市社会保险定点医疗机构工伤服务协议》《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》《**市基本医疗保险定点医疗机构诚信服务承诺书》《**市第二妇幼保健院处方点评管理制度》等的有关规定，制定本院《违反医疗保险政策处罚管理规定》。一、目的：为了保障参保人合法权益，规范医疗服务行为，贯彻落实医保政策法规，完善医院医保规章制度。二、适用范围：违反医保政策规定的科室或个人，凡涉及医保统筹范围的门诊、住院的药品、检查、材料、诊断、治疗、生育、慢性病、特药管理等项目。三、处罚等级及措施：（一）警告、约谈、院内通报、限期整改等。（二）经济处罚：1.依据违规严重程度，按处罚细则扣罚绩效分0.5—6分；2.被上级医保部门核查核实的，参照细则扣罚；经整改通知而未改正，其后仍出现相同违规内容的，按2倍扣罚绩效分。（三）拒付绩效：凡受到医保管理部门拒付违规医疗费用或处罚金的，或者造成病人经济损失的，其违规拒付赔付的医疗费用或处罚金，全部由科室或个人负责承担；对拒付离休人员的医疗费用及全年动态结算超定额费用，按总拒付违规金额的30%扣除科室奖励性绩效工资，70%的拒付金不计科室工作量；门诊处方违规按拒付金额的100%扣当事者奖励性绩效工资。（四）停止执业、解除劳动合同：因违反《医保服务医师管理规定》，按其规定执行暂停、停止执业，并与职称考试、职称评审挂钩，直至解除劳动合同。（五）触犯刑法的，移交司法部门处理。四、处罚流程：院内检查、上级检查发现违规→医保科审核→反馈给科室申诉和确认→医保科参照规定提出处理意见→处理意见反馈给科室互认→医保科出具处理决定→分管领导审核→院长审批→考核办执行→财务科执行处罚。五、处罚执行：各职责部门按处罚流程开展工作，提高流程审核审批效率，被扣罚科室应疏捋职责（科室、主任护士长、责任人），按责任轻重由相应人员承担，禁止将扣罚平均主义。六、处罚细则：（一）按医保规定，医保科不定期检查发现违反以下任何一项的，纳入绩效管理，扣科室3分，科主任1分：1.同一天为同一参保人员行物理治疗、中医治疗和民族医治疗项目原则不得超过4项；2.参保人员出院时，只能提供与疾病治疗相关的药品，且不能提供静脉用药，出院带药品种数不得超过4个（因病情需要超过4个的，需注明）；3.自费药品、自费项目费用占住院总费用比例超过合格率（≤5%），每增加1个百分点；4.病历记录不完整，中医及民族医的理法方药未遵循辨证施治原则进行记录及分析说明，物理治疗无记录及疗程分析；5.在治疗中，应分清主辅用药和主辅诊疗项目，辅助用药和辅助治疗项目的费用不得高于主要用药和主要治疗项目的费用；6.医务人员使用非医保范围内的诊疗、服务和药品，必须先经得患者或其家属同意并签字；7.医保医师超《医师执业许可证》范围执业，非医保医师为参保人员开具处方、检查单；8.不实行首问、首诊负责制，推诿、拒诊参保人员被投诉的；9.没有执行诊疗规范、用药指南标准等技术标准，没有做到诊疗技术规范，诊断与用药相符，将不符合入院指征的参保病人收治入院；10.违反物价政策进行重复收费、多收费、分解收费、套换项目收费、自定标准收费、扩大收费范围等不合理收费的；11.没有按照社会保险有关政策规定合理使用一次性医用材料（含高价材料），没做到合理收费的；12.医院员工为参保人员（参加各类职工及居民基本医疗保险病人，参加工伤保险、生育保险病人，参加商业医疗保险病人）提供医疗及相关服务时，不认真核对证、卡、人，为冒名顶替人员在开药、住院、检查、治疗等提供方便的；13.因疾病诊断书写不规范、手术操作名称书写不规范、疾病编码错误、手术操作编码错误等造成DRG付费不正确的；14.科室无医保自查登记本和学习登记本的；15.其他违反医保政策的行为。（二）在医保处方检查过程中，医保科不定期检查发现违反以下任何一项的，纳入绩效管理，扣当事人2分，科主任0.5分：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的，门诊每张处方超过100元未经参保人知情同意并签字的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》分级规定管理的；15.其他不符合《处方管理办法》规定的处方（如医师给自己开具处方等）；16.适应证不适宜的；17.遴选的药品不适宜的；18.药品剂型或给药途径不适宜的；19.用法、用量不适宜的；20.联合用药不适宜的；21.重复给药的；22.有配伍禁忌或者不良相互作用的；23.其他用药不适宜情况的（如无细菌感染指征使用抗菌药物，违反卫健委关于门诊静脉输液管理的规定，未优先使用国家基本药物等）；24.无正当理由的大处方的；25.无正当理由开具高价药的；26.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；27.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；28.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；29.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；30.与个人或科室