成人急危重症脑损伤患者目标温度管理 临床实践专家共识

一、引言急性脑损伤，涵盖创伤性颅脑损伤、缺血性脑卒中、自发性脑出血、蛛网膜下腔出血以及部分中枢神经系统感染等，常因原发性损伤及后续的缺血缺氧、炎症反应、兴奋性毒性等继发性病理生理过程，导致严重的神经功能障碍甚至死亡。目标温度管理（TTM），作为一种通过主动控制患者体温至特定目标范围以减轻脑损伤、改善预后的治疗策略，已在临床实践中得到广泛关注和应用。尽管已有多项研究探讨TTM在急危重症脑损伤患者中的应用，但在适用人群、目标温度选择、维持时长、降温复温策略及并发症防治等方面仍存在争议与困惑，亟需基于当前最佳证据并结合专家经验形成共识，以规范和优化TTM的临床实践。本共识旨在综合现有研究证据，结合国内临床实际，为成人急危重症脑损伤患者TTM的规范化应用提供指导意见。二、适用人群与启动时机（一）适用人群TTM主要适用于存在明显脑功能障碍风险的成人急危重症脑损伤患者。基于现有证据，推荐在以下情况考虑应用TTM：1.创伤性颅脑损伤（TBI）：对于严重TBI（例如格拉斯哥昏迷评分≤8分）患者，尤其是存在颅内高压经标准治疗效果不佳，或出现明确神经功能恶化风险者，可考虑TTM。对于合并难治性颅内高压的TBI患者，TTM可能是一种重要的辅助治疗手段。2.缺血性脑卒中：对于大动脉闭塞性缺血性脑卒中，在血管再通治疗后仍存在明显神经功能缺损或大面积脑梗死风险的患者，TTM的应用尚在研究探索阶段，需个体化评估。对于其他类型的缺血性脑卒中，TTM的获益证据尚不充分。3.自发性脑出血（ICH）：对于出血量较大、格拉斯哥昏迷评分较低或出现明显脑水肿、颅内高压的ICH患者，TTM可作为控制颅内压的辅助措施之一，但需警惕其对凝血功能的潜在影响。4.蛛网膜下腔出血（SAH）：对于SAH后出现迟发性脑缺血、难治性颅内高压或症状性脑血管痉挛的患者，TTM可能具有一定的神经保护作用，但其确切疗效仍需更多研究证实。5.其他：对于因缺氧、心跳骤停后等原因导致的急性弥漫性脑损伤，若患者仍处于昏迷状态，TTM的应用已有较多证据支持，可参照相关指南执行。（二）启动时机TTM的启动时机至关重要，原则上应在脑损伤后尽早启动，以最大限度减轻继发性脑损害。对于符合TTM指征的患者，建议在排除禁忌证后，尽快开始降温治疗。一般认为，在脑损伤后的数小时内启动TTM可能获益更大，但具体时间窗需根据患者的病情严重程度、基础疾病及脑损伤类型综合判断。对于颅内高压患者，应在颅内压显著升高之前或早期即考虑启动TTM。三、目标温度的选择与维持时长（一）目标温度的选择目前关于目标温度的具体数值仍存在争议。综合现有研究及临床经验：1.中低温（例如36℃至34℃）：对于大多数急危重症脑损伤患者，建议将目标温度控制在36℃至34℃之间。这一温度范围既能提供一定的神经保护作用，又相对减少了过低体温可能带来的并发症风险。2.亚低温（例如34℃至32℃）：对于难治性颅内高压或病情极为严重的患者，在密切监测下可考虑将目标温度降至34℃以下，但需权衡潜在获益与风险。目前证据尚不支持将温度降至32℃以下作为常规推荐。3.避免发热：即使不进行主动降温，对于所有急性脑损伤患者，积极预防和控制发热（体温>38℃或38.5℃）也是重要的治疗原则。对于部分患者，维持正常体温（例如37℃左右）或轻度降温（例如37℃至36℃）可能是合理的选择。目标温度的选择应个体化，需综合考虑患者的基础状况、脑损伤类型、颅内压水平、并发症风险及治疗反应等因素。（二）维持时长TTM的维持时长尚无统一标准，通常建议维持目标温度至少24小时。对于不同类型的脑损伤，维持时长可能有所差异：1.对于TBI或ICH患者，若以控制颅内压为主要目标，TTM的维持时长可根据颅内压控制情况适当延长，直至脑水肿高峰期过后、颅内压稳定。2.对于缺血性脑卒中或SAH患者，维持时长需结合脑缺血风险、血管痉挛情况等综合判断。在维持期间，应密切监测患者的神经功能状态、颅内压及各项生理指标，根据患者对治疗的反应动态调整维持时长。四、降温方法与体温监测（一）降温方法1.药物降温：*退热药物：如对乙酰氨基酚等，可用于控制发热，但单独使用往往难以达到深度降温目标，常作为辅助手段。*镇静镇痛药物：在TTM过程中，为减轻患者不适、预防寒战，通常需要使用镇静药物，必要时联合镇痛药物。丙泊酚、咪达唑仑等是常用的镇静药物。*肌松药物：对于寒战难以控制或需要深度镇静的患者，可考虑短期使用肌松药物，但需在充分镇静镇痛的基础上应用，并注意监测神经肌肉功能。2.物理降温：*体表降温：包括冰袋、冰毯、降温帽、降温衣等。冰袋可置于大血管处（如颈部、腋窝、腹股沟），冰毯/冰垫可用于全身降温。体表降温设备操作相对简便，但降温速度可能较慢，且易受环境温度影响。*血管内降温：通过中心静脉导管引入低温生理盐水或使用专用的血管内降温导管系统进行降温。血管内降温能更精确、快速地达到并维持目标温度，尤其适用于需要严格控制体温的患者，但操作相对复杂，费用较高。*其他：如鼻腔、胃腔或直肠灌洗等方法，因效果有限或舒适度差，临床应用较少。3.联合降温：在临床实践中，常采用药物与物理降温相结合的方法。对于需要快速达到目标温度或维持稳定体温的患者，推荐使用专业的体温管理设备（如带反馈功能的体表降温系统或血管内降温系统）。（二）体温监测准确、持续的体温监测是TTM成功的关键。建议采用核心体温监测：1.监测部位：肺动脉、食道、膀胱或直肠温度是常用的核心体温监测部位。其中，膀胱温度和直肠温度监测较为方便，临床应用广泛，但可能受尿液多少、排便等因素影响。食道温度能较好地反映脑温变化趋势。2.监测频率：在降温期和复温期，应每15-30分钟监测一次体温，直至体温稳定；在目标温度维持期，可每1-2小时监测一次。使用闭环反馈控制的体温管理系统时，可根据设备要求进行设置。3.避免干扰因素：监测体温时应避免外界因素干扰，如冰袋直接接触测温探头附近皮肤等。五、复温策略（一）复温时机复温应在目标温度维持足够时长、患者病情相对稳定、颅内压得到有效控制后开始。具体时机需个体化评估，通常在达到预设维持时长后启动。（二）复温速度推荐缓慢、控制性复温。复温速度一般建议控制在每小时0.25℃至0.5℃。过快的复温可能导致脑水肿反弹、颅内压升高、脑血流量波动及电解质紊乱（如高钾血症）等并发症。整个复温过程通常需要8-12小时甚至更长时间。（三）复温方法1.若使用体表降温设备，可通过逐渐提高设备设定温度或减少降温强度来实现复温。2.若使用血管内降温系统，可通过设备自带的复温程序进行精确控制。3.复温过程中，仍需继续监测体温，避免体温反跳。（四）复温期管理复温期间应加强对患者神经功能、颅内压、血流动力学及电解质的监测。若出现颅内压升高，可暂停复温或重新降低体温，并采取其他降颅压措施。六、并发症的预防与处理TTM期间可能出现多种并发症，需密切监测并积极防治。（一）寒战寒战是最常见的并发症之一，可增加氧耗和代谢率。预防和处理措施包括：1.充分的镇静镇痛。2.使用寒战预防药物，如镁剂、右美托咪定、哌替啶等。3.必要时使用肌松药物。4.保持环境温暖，避免患者暴露。（二）心血管系统并发症可能出现心律失常（如心动过缓）、低血压、高血压等。处理原则：1.心动过缓：多为低温本身所致，若血流动力学稳定可暂不特殊处理；严重时可考虑使用阿托品或异丙肾上腺素。2.低血压：注意容量状态，必要时使用血管活性药物维持血压。3.电解质紊乱：常见低血钾、低血镁、低血磷等，应定期监测并及时补充。复温期可能出现高钾血症，需警惕。（三）凝血功能障碍低温可能影响血小板功能和凝血因子活性，增加出血风险。对于有出血倾向或需要手术的患者，应谨慎评估TTM的风险与获益，并密切监测凝血功能。必要时补充凝血因子或血小板。（四）感染风险增加TTM可能抑制免疫功能，增加感染风险。应严格无菌操作，加强感染相关指标监测，合理使用抗生素。（五）代谢紊乱可出现低血糖或高血糖、乳酸升高。应加强血糖监测，维持血糖在适当范围。（六）其他如皮肤损伤（冻伤、压疮）、胃肠功能障碍（肠梗阻、应激性溃疡）等，需加强护理，对症处理。七、综合支持治疗TTM是急危重症脑损伤患者综合治疗的一部分，应与其他治疗措施紧密结合：1.颅内压管理：对于存在颅内高压的患者，TTM应与脱水、脑脊液引流、过度通气（短期）等措施协同应用，以有效控制颅内压。2.呼吸支持：根据患者病情选择合适的呼吸支持模式，维持适当的氧合和通气。注意监测血气分析，调整呼吸参数。3.循环支持：维持稳定的血流动力学，保证脑及其他重要脏器的灌注。避免低血压，必要时使用血管活性药物。4.内环境稳定：密切监测并纠正电解质紊乱、酸碱失衡，维持内环境稳定。5.营养支持：在病情允许的情况下，尽早启动肠内营养支持，注意监测胃残余量，预防误吸。6.神经功能评估：在TTM及镇静期间，神经功能评估可能受到干扰。应在病情允许、镇静药物减量或停用后，尽早进行全面的神经功能评估，以判断预后。八、TTM的终止与预后评估（一）TTM的终止当达到预设的TTM疗程、患者病情稳定、颅内压得到有效控制，且复温过程顺利完成后，可考虑终止TTM。若在TTM过程中出现严重并发症（如难以控制的出血、严重感染），经评估弊大于利时，也应及时终止TTM。（二）预后评估TTM期间及之后的神经功能评估对判断预后至关重要。但需注意，低温和镇静药物可能会暂时抑制神经功能，影响评估的准确性。建议在复温结束、主要镇静药物代谢清除后，再进行系统的预后评估。评估手段包括临床神经系统检查、影像学检查（如头颅CT或MRI）、脑电图、体感诱发电位等。预后评估应动态进行，避免过早下结论。九、总结与展望目标温度管理作为一种重要的神经保护策略，在成人急危重症脑损伤患者的治疗中具有重要地位。本共识基于当前证据和专家经验，对TTM的适用人群、启动时机、目标温度选择、维持时长、降温复温方法、并发症防治及综合支持治疗等方面提供了临床实