《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》相关知识考核试题及答案

《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》相关知识考核试题及答案一、单选题(每题2分，共30分)1.《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》规定，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：根据规范，入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.下列关于病历书写基本要求的表述，错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写可以使用蓝墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，而不是蓝墨水，所以B选项错误。3.首次病程记录的时间应精确到？A.小时B.分钟C.秒D.以上都不对答案：B解析：首次病程记录的时间应当精确到分钟。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录几次病程记录？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：B解析：一般患者每周至少记录2次病程记录。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。6.下列哪项不属于手术同意书的内容？A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者既往史D.患者签署意见并签名答案：C解析：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名等，患者既往史不属于手术同意书内容。7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.死亡病例讨论记录是指在患者死亡几周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录？A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。9.出院记录应在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。10.下列关于病历保管的说法，正确的是？A.门（急）诊病历原则上由医疗机构保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构可以将病历借给患者家属查阅D.病历可以随意销毁答案：B解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管，医疗机构不得将病历借给患者家属查阅，病历销毁需按照规定程序进行，所以B选项正确。11.病历中关于患者个人信息部分，以下哪项填写要求是正确的？A.患者姓名可以使用同音字代替B.患者年龄可以填写大概范围C.患者职业应填写具体工作D.患者地址可以只写省份答案：C解析：患者姓名应使用真实姓名，不得使用同音字代替；年龄应填写具体岁数；地址应填写详细地址，包括省、市、区、街道、门牌号等；职业应填写具体工作，所以C选项正确。12.下列哪种情况不属于病历书写中的不规范行为？A.病历书写字迹潦草，难以辨认B.上级医师修改病历时用红笔标注C.未按规定时间完成病历书写D.病历中使用自创的医学术语答案：B解析：上级医师修改病历时用红笔标注是符合规范的，而A选项字迹潦草难以辨认、C选项未按规定时间完成病历书写、D选项使用自创医学术语都属于不规范行为。13.手术记录应当在术后几小时内由手术者完成？特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。14.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，以下做法正确的是？A.患者本人无书写能力的，由其近亲属签名，未取得近亲属同意的可以不进行该医疗活动B.为了节省时间，可以先进行医疗活动，再让患者或其家属补签同意书C.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录D.只要患者口头同意即可进行医疗活动答案：C解析：患者本人无书写能力的，由其近亲属签名，如无法取得近亲属同意且情况紧急的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施；严禁先进行医疗活动再补签同意书；需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，不能仅靠口头同意，所以C选项正确。15.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，多长时间至少进行一次病历质量检查？A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B解析：医疗机构应当每季度至少进行一次病历质量检查。二、多选题(每题3分，共30分)1.《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》适用范围包括？A.各级各类医疗机构B.乡村医生C.个体开业医师D.取得《医疗机构执业许可证》的急救中心答案：ABCD解析：该规范适用于各级各类医疗机构、乡村医生、个体开业医师以及取得《医疗机构执业许可证》的急救中心等。2.病历书写应当使用哪些规范的词汇？A.医学术语B.俗语C.方言D.正式中文译名的症状、体征、疾病名称答案：AD解析：病历书写应当使用医学术语、正式中文译名的症状、体征、疾病名称，不得使用俗语、方言，所以AD选项正确。3.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.诊疗经过答案：ABC解析：入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等，诊疗经过不属于入院记录内容，所以ABC选项正确。4.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见答案：ABCD解析：病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等，所以ABCD选项都正确。5.下列哪些情况需要进行疑难病例讨论？A.住院患者病情复杂，诊断不明确B.治疗效果不佳，病情严重有死亡危险C.涉及多学科问题，需要多学科协作诊治D.患者要求进行讨论答案：ABC解析：疑难病例讨论适用于住院患者病情复杂、诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重有死亡危险、涉及多学科问题需要多学科协作诊治等情况，而不是患者要求就进行讨论，所以ABC选项正确。6.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在何时共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录？A.麻醉实施前B.手术开始前C.手术结束后D.患者离开手术室前答案：ABD解析：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，所以ABD选项正确。7.下列关于病历复印的说法，正确的是？A.患者本人或其代理人可以申请复印病历B.医疗机构应当提供复印或复制服务，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记C.复印或者复制病历资料时，应当有申请人在场D.医疗机构可以按照规定收取复印费用答案：ABCD解析：患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人可以申请复印病历，医疗机构应当提供复印或复制服务，并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记，复印时应当有申请人在场，医疗机构可以按照规定收取复印费用，所以ABCD选项都正确。8.病历中关于诊疗计划的内容通常包括？A.进一步检查项目B.治疗方案C.护理措施D.预计住院时间答案：ABC解析：诊疗计划的内容通常包括进一步检查项目、治疗方案、护理措施等，预计住院时间一般不包含在诊疗计划中，所以ABC选项正确。9.以下哪些属于病历中护理记录的内容？A.患者出入量情况B.患者的病情观察情况C.执行医嘱情况D.护理措施落实情况答案：ABCD解析：护理记录的内容包括患者出入量情况、病情观察情况、执行医嘱情况、护理措施落实情况等，所以ABCD选项都正确。10.对于病历书写中使用的字体和字号，规范有哪些要求？A.字体应统一B.字号应适中C.可以使用艺术字体D.尽量使用大号字体以方便阅读答案：AB解析：病历书写字体应统一、字号应适中，不得使用艺术字体，也不是尽量使用大号字体，要保证整体的规范和美观，所以AB选项正确。三、判断题(每题2分，共20分)1.病历书写只需要记录患者的病情和治疗情况，不需要记录患者的心理状态。（×）解析：病历书写应全面记录患者的身心状况，包括心理状态等对病情有影响的因素。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（√）解析：这是符合病历书写规范要求的，以保证病历质量。3.会诊记录可以由会诊医师在会诊结束后24小时内完成。（√）解析：会诊医师应在会诊结束后24小时内完成会诊记录。4.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。（√）解析：转科记录需转入和转出科室医师分别书写。5.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（√）解析：医嘱书写要求准确清楚，每项只含一个内容，下达时间具体到分钟。6.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）解析：病危（重）通知书的签署流程就是如此。7.医疗机构可以根据实际情况，自行制定病历格式。（×）解析：病历格式应按照《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》等相关规范执行，不能自行制定。8.患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病历资料。（√）解析：这是患者的合法权利。9.病历中可以使用铅笔书写。（×）解析：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水等，不得使用铅笔。10.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（√）解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。四、简答题(每题10分，共20分)1.简述《山东省病历书写与管理基本规范(2025年版)》中对病历书写时限的主要要求。答：（1）入院记录应当于患者入院后24小时内完成。（2）首次病程记录应在患者入院8小时内完成，时间精确到分钟。（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（4）主任医师（或副主任医师）查房记录一般每周12次。（5）抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（6）手术记录应当在术后24小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（7）出院记录应在患者出院后24小时内完成。（8）死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（9）死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。2.请阐述病历管理的重要性及主要管理措施。答：病历管理的重要性：（1）医疗方面：病历是医疗过程的全面记录，反映了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归等情况，为医疗质量评估、医疗纠纷处理、后续治疗等提供重要依据。准确完整的病历有助于医生全面了解患者病情，制定合理的治疗方案，提高医疗效果。（2）教学方面：病历是医学教学的重要资料，通过对真实病历的分析和讨论，医学生可以更好地掌握临床知识和技能，提高诊断和治疗水平。（3）科研方面：大量的病历资料可以为医学科研提供数据支持，有助于发现疾病的发生规律、治疗方法的有效性等，推动医学科学的发展。（4）法律方面：病历是具有法律效力的医疗文件，在医疗纠纷、医疗事故鉴定等法律事务中，病历是重要的证据。主要管理措施：（1）保管制度：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应建立专门的病历保管场所，配备必要的设备，确保病历的安全、完整。（2）查阅与复制制度：严格控制病历的查阅和复制权限，患者本人或其代理人、死