2026年病历管理制度与病历书写规范专项测试卷有答案

2026年病历管理制度与病历书写规范专项测试卷有答案1.根据最新《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起计算，最少为多少年？A.10年B.15年C.30年D.永久保存答案：C解析：根据现行及修订后的医疗机构病历管理规定，住院病历保存期限最低要求为30年，门急诊病历最低保存年限为15年，因此选C。2.下列关于电子病历修改的操作要求，符合规范要求的是？A.直接删除原错误内容后重新录入B.修改后应当保留修改前内容、修改时间、修改人信息C.只有主任医师有权修改已提交的病历内容D.实习医师修改病历无需带教老师确认签字答案：B解析：根据《病历书写基本规范》与电子病历应用管理规范，修改病历不得掩盖原始记录，必须完整保留修改痕迹、修改时间和修改人身份信息，各级医师均可在自身权限范围内修改病历，实习医师、试用期医师书写的病历必须经注册带教医师审阅修改签字，因此B正确。3.患者因“发热伴咳嗽3天”于2026年3月10日10:00收入院，管床住院医师完成入院记录的最迟时限是？A.2026年3月10日18:00前B.2026年3月11日10:00前C.2026年3月11日18:00前D.2026年3月12日10:00前答案：B解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在8小时内完成，因此本题最迟时限为入院后24小时即次日10点前，选B。4.患者因心跳呼吸骤停送入我院急诊抢救，因抢救急危患者未能及时书写病历，相关医师应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：《病历书写基本规范》明确规定，抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，因此选B。5.患者本人申请复印其在我院住院期间的病历资料，下列哪项资料可以按规定为申请人提供复印？A.住院病程记录B.术前讨论记录C.体温单D.疑难病例讨论记录答案：C解析：根据《医疗机构病历管理规定》，患者可以申请复印的客观性病历资料包括门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等，病程记录、各类病例讨论记录等主观性病历资料不予患者复印，因此选C。6.下列关于交班记录的书写主体，说法正确的是？A.由接班医师书写B.由交班医师书写C.由值班护士书写D.由科室护士长书写答案：B解析：交（接）班记录实行分人书写，交班记录由交班医师书写，接班记录由接班医师书写，分别完成记录，因此选B。7.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：《病历书写基本规范》明确要求，出院记录应于患者出院后24小时内完成，因此选B。8.电子病历按规定打印输出后，下列要求符合规范的是？A.打印后不需要手工签名即可生效B.打印内容应当清晰完整，并且必须有经办医师的手工签名C.只有归档前可以打印，归档后不允许打印D.电子病历不需要做纸质备份答案：B解析：电子病历打印输出后必须有书写或经办医师的手工签名才具备法律效力，已归档的电子病历因诊疗、鉴定等需要可以按规定流程调阅打印，按照规范要求医疗机构必须对电子病历做多重安全备份，因此B正确。9.对疑难罕见病例、具有特殊历史或学术价值的知名人士诊疗病历，保存期限为？A.15年B.30年C.50年D.永久保存答案：D解析：根据病历管理制度要求，除法定最低保存期限外，对具有特殊学术、历史价值的病历，医疗机构可以做永久保存，因此选D。10.下列关于主诉的书写，符合规范要求的是？A.主诉写“冠心病5年，反复胸痛发作”，不超过20字符合要求B.主诉写“发热、咳嗽、咳黄痰3天，加重1天”，符合要求C.主诉写“糖尿病十年，吃药控制不好”，口语化表达符合要求D.患者同时发现肺部结节2个月、高血压10年，两个疾病均需本次诊治，主诉只能写一项不能同时列两个答案：B解析：A选项主诉直接写入院诊断，未体现核心症状，不符合要求；C选项“吃药控制不好”属于口语化表述，应当修改为“血糖控制不佳1年”这类规范医学表述，不符合要求；D选项如果患者同时存在两个均需本次住院诊治的独立疾病，可以分别列在主诉中，表述错误，因此B正确。1.下列选项中，符合病历书写基本要求的有哪些？A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保证原记录清楚可辨C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.上级医师审阅修改下级医师病历，应当注明修改日期并签名答案：ABCD解析：以上四项均为《病历书写基本规范》明确规定的病历书写基本要求，全部正确。2.根据病历管理制度，下列哪些行为属于违规禁止行为？A.未获得患者授权，医师代替患者签署知情同意书B.为掩盖诊疗失误伪造、篡改、隐匿病历资料C.获得患者书面授权后代签知情同意书D.对超过保存期限的病历按规定审批后销毁答案：AB解析：获得患者合法授权后代签知情同意书符合规范要求，超过保存期限的病历经医院审批流程后可以按规定销毁，只有无授权代签、伪造篡改隐匿病历属于明确违规行为，因此选AB。3.根据《医疗机构病历管理规定》，下列哪些主体可以按规定申请复制、查阅患者病历？A.患者本人B.患者出具书面授权的代理人C.患者死亡后，其法定近亲属D.本院实习医师为了教学，无需申请即可查阅所有住院病历答案：ABC解析：本院医务人员、实习人员查阅病历必须经过医院管理部门批准，符合医疗管理规范，不能未经申请查阅所有患者病历，其余三类主体均符合申请查阅复印病历的主体要求，因此选ABC。4.关于术前讨论记录，下列说法正确的有？A.术前讨论记录应当完整记录参加讨论人员的姓名、职称、职务B.术前讨论应当记录讨论要点，包括术前准备情况、手术指征、手术方案、手术风险、术后注意事项等核心内容C.所有住院手术都必须书写正规术前讨论记录D.急诊抢救手术可以不开展常规术前讨论，也无需做任何相关记录答案：AB解析：常规要求中等以上手术、四级手术需要开展术前讨论，小型门诊手术可不做专门术前讨论，因此C错误；急诊抢救手术即使不开展常规术前讨论，也需要在病历中记录手术指征、处置方案，因此D错误，AB符合规范要求。5.关于电子病历系统的安全管理，下列说法正确的有？A.电子病历系统应当设置分级操作权限，不同职级医务人员对应不同操作权限B.应当对电子病历的所有操作留有完整操作日志记录C.电子病历应当定期多介质备份，防止数据丢失D.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的应当按程序审批并保留完整修改痕迹答案：ABCD解析：以上四项均为电子病历应用管理规范明确要求的安全管理内容，全部正确。1.任何情况下住院病历都不允许带离医疗机构。答案：错误解析：医疗机构因临床会诊、病例讨论等合规医疗工作需要，经院内审批流程后可以按规定携带病历外出，因此表述错误。2.本院注册的主治医师可以审阅修改实习医师书写的病历，修改后需要签署修改医师姓名和修改日期。答案：正确解析：根据规范要求，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，上级医师有权修改下级医师书写的病历，因此表述正确。3.患者入院时带来的外院诊疗病历资料，医疗机构可以不将其归入本次住院病历保存。答案：错误解析：患者入院时提供的外院相关诊疗资料，医疗机构整理后应当归入本次住院病历统一保管，因此表述错误。4.日常病程记录要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天记录一次。答案：正确解析：《病历书写基本规范》明确规定，病危患者至少每日记录一次病程记录，病情稳定的患者至少每3天记录一次，病情稳定的慢性病患者至少每周记录一次，因此表述正确。5.死亡病例讨论记录，应当在患者死亡后1周内完成。答案：正确解析：按照规范要求，死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，进行尸检的病例可等待病理报告出具后再组织讨论，因此表述正确。案例分析题：患者男性，65岁，因“突发左侧肢体无力2小时”于2026年1月5日9:15收入神经内科，入院查体：神志清楚，言语不利，左侧肢体肌力2级，血压180/105mmHg，头颅CT提示右侧基底节区新鲜脑梗死，经管床医师评估符合静脉溶栓指征，拟行急诊静脉溶栓治疗。请回答以下问题：（1）该溶栓治疗知情同意书应当首先由谁签署？如果患者入院后迅速出现意识不清，无法自主表达意愿，应当由谁签署知情同意书？（2）管床住院医师完成本次入院的首次病程记录和入院记录的法定时限分别是多少？（3）如果患者溶栓治疗后12小时出现颅内大出血，病情迅速恶化，经抢救无效于当日22:00宣告临床死亡，医师完成死亡记录和组织死亡病例讨论的时限要求分别是什么？答案：（1）患者目前神志清楚，能够独立表达自身意愿，溶栓知情同意书应当首先由患者本人签署；如果患者出现意识不清，无法行使知情同意权，应当首先由患者预先出具的法定授权委托代理人签署，没有授权委托代理人的，由患者的近亲属按照法定顺序签署，无法取得患者意见又无近亲属或相关人员在场的