卫生院运营公司医保费用结算管理制度

卫生院运营公司医保费用结算管理制度1总则1.1制定目的为规范本公司及所辖各基层卫生院医保费用核算、收取、对账、报审、结算全流程工作，统一基层医疗医保结算操作标准，杜绝超范围结算、错算漏算、重复结算、违规退费等医保结算问题，有效规避医保稽核处罚、医保资金扣减、信用扣分等合规风险，保障医保基金使用合规、精准、高效，维护参保患者合法权益及公司运营合规性，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医保结算服务规范》及属地医保部门结算管理相关规定，结合基层卫生院接诊特点、医保报销政策及运营管理实际，制定本制度。1.2适用范围本制度适用于本公司运营管理的所有基层卫生院，覆盖全院临床诊疗、护理服务、收费窗口、财务核算、医保对接等所有涉及医保费用产生与结算的岗位及工作环节。管控范围包含城乡居民医保、职工医保、异地就医医保等各类参保患者的门诊、住院、慢病随访、检查诊疗、药品取用等全部医保费用结算业务，适用于医保日常即时结算、月度统筹结算、差错整改结算、退费冲红结算、稽核整改结算等全类型结算工作，约束所有参与医保费用核算、收取、核对、报审、归档的在岗工作人员及管理人员。1.3核心定义1.3.1医保即时结算：指参保患者就诊结束后，收费岗位人员依据属地医保实时报销政策，现场完成费用核算、个人自付费用收取、医保统筹费用记账的即时办结结算业务，是基层卫生院最基础的医保结算模式。1.3.2月度统筹结算：指每月月末，院内医保专员汇总当月全部医保结算数据，核对账务明细、诊疗记录、报销凭证，整理汇总结算资料，对接属地医保部门完成月度对账、报审、资金申领的常态化结算工作。1.3.3医保差错结算：指因操作失误、政策理解偏差、信息录入错误导致的多收、少收、错报、漏报医保费用，需通过冲红、补录、退费、补缴等方式完成整改的修正类结算业务。1.3.4稽核整改结算：指针对医保部门日常稽核、专项检查发现的违规结算问题，按照整改要求完成费用退回、账务调整、资料补报的专项结算整改工作。1.4管理原则1.4.1合规精准原则：所有医保费用结算严格遵循国家及属地医保政策、收费标准、报销范围，精准核算每一笔诊疗、药品、检查费用，严禁超医保目录结算、超标准收费、虚假记账、违规报销等行为。1.4.2及时闭环原则：严格按照当日结清、月度清零、差错即改的要求开展结算工作，即时结算业务当日办结，月度结算按期报审，差错问题24小时内启动整改，杜绝结算积压、账务滞后、问题拖延。1.4.3权责对应原则：明确各岗位医保结算工作职责，谁操作、谁负责，谁审核、谁担责，形成岗位权责清晰、层层审核把关的结算管理体系，杜绝责任推诿、无人追责问题。1.4.4全程留痕原则：所有医保结算操作、账务核对、资料报审、差错整改全部留存纸质及电子记录，全程可追溯、可核查，满足医保部门稽核检查及院内账务审计要求。1.4.5风险防控原则：常态化排查医保结算风险点，提前规避政策误用、操作失误、流程违规等问题，主动整改潜在隐患，从源头降低医保稽核处罚及资金损失风险。2管理职责与流程2.1管理职责2.1.1公司运营管理部职责作为医保费用结算归口管理部门，负责制定、修订本管理制度，同步对接属地医保最新政策，统一全公司各卫生院医保结算操作标准与整改要求；统筹组织全员医保政策及结算操作专项培训，纠正不规范结算操作；每月汇总各卫生院医保结算数据、差错问题、稽核情况，梳理共性风险，下发整改督导通知；将医保结算合规性、准确率、整改落实情况纳入各卫生院年度绩效考核，统筹处理重大医保结算纠纷及稽核处罚事项。2.1.2卫生院院长职责为本院医保结算管理第一责任人，全面负责院内医保结算工作的统筹管控；督促各岗位严格落实医保结算制度及政策要求，审核月度医保结算汇总资料及整改方案；牵头处置院内重大医保结算差错、稽核违规问题，统筹落实整改措施；每月核查医保结算账务、台账资料，把控院内医保结算整体合规性，规避重大医保运营风险。2.1.3医保专员职责负责院内医保结算专项管理工作，实时跟进属地医保政策更新，及时传达至各岗位；每日核对当日医保结算明细、账务数据、诊疗记录，排查结算差错；每月5日前完成全院月度医保数据汇总、账务核对、资料整理，按期对接医保部门完成报审结算；建立医保结算台账、差错整改台账、稽核自查台账，动态更新留存；针对结算问题及时对接科室整改，做好政策答疑与操作指导。2.1.4财务岗位人员职责负责医保结算账务核算、资金核对、凭证归档工作，配合医保专员完成每日、月度账务对账；精准核对医保统筹资金、患者自付资金账务明细，确保账账相符、账实相符、账据相符；对医保结算产生的票据、凭证、账务单据进行规范归档，配合医保稽核及院内财务审计；负责医保退费、补缴、冲红等账务调整工作，确保账务整改合规准确。2.1.5收费窗口人员职责负责日常参保患者就诊即时结算工作，严格按照医保政策、收费标准、报销比例核算费用，精准录入患者医保信息、诊疗项目、药品项目；耐心解答患者医保报销疑问，规范收取自付费用，准确出具收费票据；当日结清当日结算账务，发现录入错误、核算偏差立即上报医保专员整改，严禁私自修改结算数据、违规操作结算系统。2.1.6临床医护人员职责严格按照医保目录规范开具诊疗项目、药品处方、检查项目，杜绝超适应症、超范围、超医保目录开具诊疗服务；如实记录患者诊疗过程，确保诊疗记录、收费项目、医保结算内容完全匹配，杜绝无诊疗记账、重复记账、虚假诊疗结算等违规行为；配合医保专员核查结算差错，及时补充完善诊疗资料，落实问题整改。2.2日常即时结算流程2.2.1信息核验。收费人员接诊参保患者结算时，首先核验患者医保身份信息、参保状态、报销资质，确认患者医保正常参保、符合报销条件，杜绝为断保、停保、不符合报销条件的患者违规办理医保结算。2.2.2费用核算。依据当日临床开具的处方、检查、诊疗项目，对照最新医保目录及报销政策，精准核算统筹报销金额、患者自付金额，严格区分医保报销项目与自费项目，提前告知患者自费项目明细，征得患者同意后再完成结算。2.2.3即时办结。确认费用无误后，在医保结算系统内完成结算操作，规范开具医疗收费票据，清晰标注医保报销金额、个人支付金额，交付患者留存，当日所有就诊结算业务必须当日办结，无积压、无延后。2.2.4当日对账。每日下班前，收费人员汇总当日医保结算数据，与财务人员、医保专员完成三方对账，核对结算笔数、总金额、统筹金额、自付金额，确认数据一致后登记当日结算台账，发现差错当日排查整改。2.3月度统筹结算流程2.3.1月度汇总。每月月末最后一个工作日，医保专员全面汇总当月所有医保结算单据、系统数据、账务凭证，逐笔核对结算明细，排查错结、漏结、重复结算、违规结算等问题，梳理当月结算整体情况。2.3.2内部审核。医保专员完成数据汇总后，提交财务人员、院长逐级审核，核对账务合规性、资料完整性、数据准确性，审核无误后整理月度医保结算全套资料，包含结算明细、票据存根、诊疗台账、对账记录。2.3.3按期报审。每月5日前完成院内全部审核工作，按照属地医保部门要求的格式、时限，提交月度医保结算资料，完成线上及线下报审对接，确保报审资料完整、数据精准、按期上报，无逾期报审情况。2.3.4资金核对。医保统筹资金到账后，财务人员3个工作日内核对到账金额与报审金额是否一致，存在差额的立即对接医保部门核实原因，同步做好账务调整及情况说明，留存对接记录。2.4差错及退费结算整改流程2.4.1差错排查登记。日常对账、稽核自查、患者反馈中发现结算差错的，医保专员当日完成问题登记，明确差错类型、差错金额、责任岗位、产生原因，建立差错整改台账。2.4.2限时整改处置。一般性结算录入错误、金额误差，24小时内完成系统冲红、数据修正、账务调整；涉及患者退费、医保资金退回的，3个工作日内完成退费操作、资金补缴、资料补报，严格按照医保规范流程整改，严禁私自整改、违规冲红。2.4.3患者对接告知。涉及患者费用变动的整改工作，主动联系患者说明情况，耐心解释整改原因，规范完成退费或补费操作，留存患者确认记录，避免引发患者投诉纠纷。2.4.4复盘优化。每起结算差错整改完成后，医保专员组织相关岗位复盘问题根源，优化操作流程，开展针对性实操培训，杜绝同类差错重复发生。2.5稽核问题整改结算流程2.5.1问题接收登记。收到医保部门专项稽核、日常检查反馈的违规结算问题后，医保专员当日完成问题梳理，明确违规事项、涉及金额、整改时限、处罚要求，登记专项稽核整改台账。2.5.2专项整改落实。院长牵头制定整改方案，责任岗位在规定时限内完成费用退回、账务调整、资料补正、流程整改，医保专员全程跟踪整改进度，确保按期完成闭环。2.5.3整改资料归档。整改完成后，汇总整改报告、账务凭证、对接记录、优化措施等全套资料，上报医保部门复核，同步在院内永久归档留存，作为后续自查整改依据。2.6资料归档管理流程所有医保结算单据、对账记录、报审资料、整改台账、稽核报告实行月度归档、年度汇总管理，纸质资料分类装订、专柜存放，电子资料同步备份留存，保管期限严格按照医保档案管理标准执行，确保结算资料全程可追溯、可核查。3监督考核3.1监督检查机制3.1.1岗位每日自查收费、财务、医保专员每日开展岗位自查，核对当日结算数据、账务明细、操作记录，及时排查结算差错、录入错误、流程违规等问题，做到当日问题当日发现、当日整改、当日闭环，留存每日自查记录。3.1.2院内月度督查每月月末由院长牵头开展医保结算专项督查，全面核查当月结算合规性、数据准确率、报审及时性、整改闭环率、资料完整性，重点排查超范围结算、虚假记账、违规退费等风险问题，形成月度督查报告，明确问题短板及整改要求。3.1.3公司季度稽查公司运营管理部每季度开展跨院医保结算专项稽查，抽查各卫生院结算台账、账务凭证、整改资料，核查政策落地情况、操作规范性、风险防控成效，对比各单位差错率、违规发生率，通报优劣单位，统筹开展全员专项培训，整改共性问题。3.2量化考核指标3.2.1结算数据准确率。日常医保结算数据录入、费用核算、账务对账零差错，结算准确率100%，无错结、漏结、重复结算问题。3.2.2月度报审及时率。每月医保结算资料按期汇总、审核、报审，报审及时率100%，无逾期报审、资料缺失、错报漏报情况。3.2.3问题整改闭环率。结算差错、稽核问题全部按期整改到位，账务调整规范、资料留存完整，整改闭环率100%。3.2.4合规零违规率。无医保违规结算、虚假记账、超目录收费、私自退费等违规行为，无医保稽核处罚、资金扣减、信用扣分问题。3.3奖惩考核细则3.3.1奖励机制。年度内医保结算零差错、零违规、零稽核处罚，台账资料规范完整的岗位工作人员，纳入年度优秀员工评选，给予绩效加分及院内通报表彰；月度、季度结算考核连续优秀的卫生院，公司给予专项绩效奖励；主动排查重大结算风险、规避医保资金损失的人员，给予专项表彰及现金奖励。3.3.2处罚机制。工作人员出现结算录入失误、费用核算偏差，造成小额账务差错的，首次违规警示约谈、现场整改，二次违规扣减当月绩效；因操作不规范、政策不熟悉导致结算差错频发、月度报审逾期的，责令书面检讨、参加专项培训，扣减季度绩效；出现超医保目录结算、虚假记账、违规退费等主动违规行为的，从严扣减绩效，取消年度评优资格；因个人违规操作引发医保稽核处罚、资金扣减、单位信用扣分的，全额承担对应损失，严肃追究岗位责任及管理责任；科室医保结算管理松懈、问题反复发生、整改落实不到位的，约谈科室负责人，扣减科室年度考核分值。4附则4.1制度衔接本制度未尽事宜，严格遵照《医疗保障基金使用监督管理条