IgA肾病的免疫抑制治疗总结2026

IgA肾病的免疫抑制治疗总结2026IgA肾病（IgAN）患病率高，临床病理表现异质性强，预后欠佳。目前对于IgAN的治疗在支持及延缓CKD慢性进展治疗的基础上，根据患者不同的临床特点，如蛋白尿、血尿程度、血压和肾功能，结合病理改变，为患者制定个体化治疗方案。对于进展型IgAN，免疫抑制治疗对缓解蛋白尿和延缓肾功能下降均获益。接受充分优化支持治疗3~6个月后蛋白尿仍≥0.5g/d的高危进展型IgAN患者，需考虑应用免疫抑制治疗。对于特殊类型的IgAN，包括临床表现为急进性肾小球肾炎或肾病综合征、病理为活动性改变的病人不包含在此范畴内。免疫抑制治疗药物1、糖皮质激素全身性糖皮质激素可抑制肾小球炎症。对优化支持治疗后疾病进展风险仍较高的IgAN患者，考虑进行6~9个月的全身糖皮质激素治疗。在治疗前，需对毒副作用进行风险分层评估激素的风险和获益。同时需患者知情并参与共同决策，尤其是对于eGFR＜50ml/（min·1.73m2）的患者更是如此。对于糖尿病、BMI＞30kg/m2、感染（结核、病毒性肝炎）、继发性疾病（肝硬化）、活动性消化溃疡、精神疾病以及骨质疏松的患者需要谨慎使用。对于eGFR＜30ml/（min·1.73m2）的患者则主要考虑优化支持治疗。激素治疗可采用足量激素疗法或减量激素方案。足量激素疗法包括：①泼尼松0.8～1.0mg/（kg·d），最大剂量不超过60mg/d[甲泼尼龙0.6～0.8mg/（kg·d），最大剂量不超过48mg/d]，一般持续8周，此后每2～4周逐渐减少泼尼松5～10mg/d或甲泼尼龙4～8mg/d；②Pozzi方案：在第1、3、5月的最初3天每天予以1g甲基强的松龙静脉冲击治疗，后续予以隔日口服泼尼松0.5mg/（kg·d）治疗6个月。减量激素方案为泼尼松0.5mg/（kg·d）[或甲泼尼龙0.4mg/（kg·d）]持续8周,后平均每月减少5mg/d（或甲泼尼龙4mg/d）,总治疗期6个月。我中心采用改良Pozzi方案：在第1、3、5月的最初3天每天予以0.5g甲泼尼龙静脉冲击治疗，后续予以隔日口服泼尼松0.5mg/（kg·d）治疗6个月，后6个月逐渐减量至5～10mg/d维持，疗程1年。TESTING研究结果表明，甲泼尼龙治疗IgAN患者显著降低患者随访期间蛋白尿和肾功能丢失，但研究期间的严重不良事件发生率明显增加；减激素方案疗效与足量激素方案类似。在用药前需进行充分的感染筛查、接种疫苗及限制激素的剂量和疗程，以确保疗效和安全性。2、霉酚酸酯（MMF）MMF对活化的T和B淋巴细胞均有抑制作用。既往在我国人群中进行的多个研究中显示出临床获益，但欧洲和北美的研究未能显示出类似的显著效果。2002年陈香美院士首先开展了MMF治疗IgAN的随机对照研究，纳入Lee分级IV～V级且蛋白尿>2g/d的IgAN患者，通过对比不同剂量的MMF（体重<50kg,MMF1.0g/d;体重>50kg,MMF1.5g/d）与足量激素进行对比，发现MMF可以有效降低蛋白尿。2010年中国香港的研究报道了MMF治疗可能会在短期内导致蛋白尿部分缓解，并在长期内起到肾脏保护作用。2017年刘志红院士团队发表的RCT研究结果显示，对于活动增殖病变IgAN患者，MMF联合激素与足量激素相比在减少蛋白尿无差异，但副作用方面明显低于足量激素组。侯凡凡院士2023年发表的在中国人群中进行的MAIN研究发现在标准治疗基础上使用MMF18个月后，随访3年后IgAN患者发生主要终点事件的风险降低了77%；且与eGFR＞50ml/（min·1.73m2）的患者相比，eGFR为30～50ml/（min·1.73m2）的患者从MMF治疗中获益相当或更多。因此，对于经充分支持治疗仍高风险进展的中国IgAN患者，可应用MMF以减少糖皮质激素的用量。MMF联合糖皮质激素治疗方案：口服1.0~1.5g/d，治疗6个月，联合口服泼尼松起始剂量0.4～0.6mg/（kg·d），治疗2个月，之后4个月内以每月10%~20%的速度逐渐减量。我中心在改良Pozzi方案激素冲击后，酌情予以口服泼尼松联合MMF治疗。MMF治疗方案：起始剂量1.0~1.5g/d，6个月后减至0.75~1.0g/d，12个月后可减至0.5~0.75/d，维持至少6个月。3、羟氯喹羟氯喹具有多效免疫调节作用，包括减少IL-6、TNF-α等细胞因子的产生、抑制免疫细胞激活、抑制自身抗原呈递等。研究表明，IgAN患者中，羟氯喹可有效降低蛋白尿水平；对比激素，不劣效于激素的降低蛋白尿的疗效，且副作用少。目前对于中国IgAN患者建议羟氯喹治疗。羟氯喹用法：0.2gbid［eGFR>60ml/（min·1.73m2）］。在肾功能不全的患者要进行剂量调整，eGFR在30～59ml/（min·1.73m2）调整为0.1gbid；eGFR降低＞25%或＜30ml/（min·1.73m2）的患者可减少至每天0.1g；eGFR下降＞30%的患者停止使用。由于羟氯喹可能会导致肾小管间质损伤加重，在IgAN患者应用羟氯喹时应密切监测肾功能，如肾功能恶化需要及时停用。同时需注意眼底视网膜病变和心脏毒性的监测。4、环磷酰胺（CTX）CTX对B淋巴细胞和T淋巴细胞均有抑制作用。一项研究纳入146例表现为肾病综合征的中国IgAN患者，结果显示激素联合CTX治疗组的缓解率显著高于单独激素治疗组。对于临床表现为急进性肾炎综合征型的IgAN患者，建议联合糖皮质激素及CTX治疗。对于这类特殊类型的IgAN，急进性肾小球肾炎、肾病综合征表现，可见后续的相关章节。5、其他免疫抑制剂来氟米特是一种合成的改善病情抗风湿药物，可以抑制淋巴细胞嘧啶合成，具有多种抗炎作用，其用于治疗IgAN证据有限。目前暂无推荐用于疾病进展高风险的IgAN患者治疗。钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）是一类强效免疫抑制剂，包括环孢素和他克莫司，其可通过抑制细胞内钙调磷酸酶活性，减少IL-2释放，选择性抑制T淋巴细胞活化增殖及细胞因子转录。CNI治疗IgAN证据有限，目前暂无推荐用于疾病进展高风险的IgAN患者治疗。目前，基于IgAN的发病机制开发的新药研究进展迅猛，在后续的章节就IgAN治疗新药展开详细