IgA肾病优化支持治疗总结2026

IgA肾病优化支持治疗总结2026IgA肾病临床和病理表现多样，异质性强，治疗上存在挑战，而优化支持治疗是IgA肾病管理的基础，包括优化生活方式管理、减少高滤过及尿蛋白、控制血压等，始终贯穿IgA肾病的治疗。一、生活方式管理（一）生活方式因素1、体力活动：（1）推荐进行中等强度的体力活动，每周至少150分钟，或达到与其心血管和身体耐受性相适应的水平。（2）对体力活动的推荐应考虑年龄、种族背景、是否存在其他共病和资源获得的情况。（3）避免久坐。（4）对于跌倒风险较高的人，应提供关于身体活动强度（低、中等或剧烈）和运动类型（有氧与阻力或两者兼有）的建议。2、建议及鼓励肥胖（体质指数超过28kg/m2）患者减肥。3、避免使用烟草。（二）饮食建议IgA肾病患者采用健康多样的饮食，避免进食肾毒性食物，避免进食烟熏、烧烤、腌制等过度加工食品。蛋白质摄入（1）CKD1~2期患者：1）应避免高蛋白饮食［＞1.3g/(kg·d）］；2）非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期非糖尿病患者推荐蛋白入量0.8g/(kg·d），不推荐蛋白质摄入≤0.6g/(kg·d）。对大量蛋白尿的CKD1~2期非糖尿病患者，建议蛋白摄入量0.7g/(kg·d），同时加用酮酸治疗。3）CKD1~2期糖尿病患者建议蛋白质摄入量为0.8g/(kg·d）。（2）CKD3~5期患者：1）推荐CKD3~5期非糖尿病患者低蛋白饮食［0.6g/(kg·d）］或极低蛋白饮食［0.3g/(kg·d）］，联合补充酮酸制剂。2）推荐CKD3~5期糖尿病且代谢稳定的患者蛋白质摄入量为0.6g/(kg·d），并可补充酮酸制剂0.12g/(kg·d）。建议平衡饮食蛋白结构，适量增加植物蛋白质摄入比例。能量摄入量30～35kcal/（kg·d）。低盐钠摄入量＜2g/d。无麸质饮食有乳糜泻、麸质不耐受或麸质过敏的IgA肾病患者避免进食含有麸质的食物，如馒头、面条、面包、饼干及用小麦、大麦、黑麦酿造的啤酒、酱油等。CKD3~5期患者调整饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围二、减少高滤过及尿蛋白1.肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）在蛋白尿＞0.5g/d的IgA肾病患者中，无论是否伴有高血压，均推荐应用使用优化的最大耐受剂量的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）进行治疗。（1）避免同时使用ACEi、ARB和直接肾素抑制剂。（2）应在开始或增加RASi剂量后2~4周内检查血压、血肌酐和血钾变化。（3）与使用RASi相关的高钾血症通常可以通过降钾处理来控制，而不是减少剂量或停止使用RASi。（4）一旦开始使用ACEi或ARB，即使eGFR＜30ml/（min·1.73m2），也应继续使用ACEi或ARB，除非血肌酐在开始治疗或增加剂量后4周内升高超过30%。在出现症状性低血压、尽管接受药物治疗但仍有无法控制的高钾血症，或出现肾功能进展所致的尿毒症症状，应考虑降低剂量或停用ACEi或ARB。2.钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）SGLT2i可作为基础用药用于eGFR≥20ml/（min·1.73m2）的成人IgA肾病患者。（1）建议在开始服用SGLT2i后2~4周内检测肾功能并监测血压和血容量：如果在开始治疗后2~4周内，eGFR下降少于基线值的30%，建议不要停用SGLT2i，但需要监测eGFR水平变化；如果在开始服用SGLT2i后2~4周内，eGFR下降达到或超过基线值的30%，停止治疗并调查潜在原因。（2）警惕酮症酸中毒风险：如果发生酮症酸中毒，停用SGLT2i；如果患者出现乏力、过度口渴、不明原因的呕吐、腹痛、脱水或意识改变等症状，建议停用SGLT2i，并及时监测血液或尿液中的酮体；加强患者宣教，使患者了解酮症酸中毒的临床症状和风险因素，包括急性疾病、饥饿、创伤、手术、呕吐和脱水。（3）对于反复发生低血糖事件的患者，应调整降糖方案，减少胰岛素、磺酰脲类或格列奈类药物的用量。（4）建议在治疗期间出现尿路感染或生殖器感染时停用SGLT2i。（5）告知患者适量饮水和保持会阴部卫生的重要性。（6）急性肾损伤的患者停用SGLT2i。对于已经接受SGLT2i治疗的患者，即使eGFR缓慢降20ml/（min·1.73m2）以下，可继续使用SGLT2i，除非不能耐受或开始透析或肾移植。注意需要对这些患者进行密切随访。3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）建议对于eGFR>25ml/（min·1.73m2）的成人糖尿病患者，在RASi最大耐受剂量的基础上使用MRA。为了降低高钾血症的风险，选择血清钾浓度保持正常的患者，并在启动后定期监测血清钾、血肌酐。4.内皮素受体拮抗剂内皮素A受体的拮抗剂，如阿曲生坦，通过减少蛋白尿、肾脏炎症和纤维化保护肾脏。内皮素受体拮抗剂与RASi联用能更有效地降低尿蛋白，延缓肾病进展。司帕生坦是一种双重内皮素血管紧张素受体拮抗剂，靶向阻断内皮素A受体和血管紧张素Ⅱ亚型1受体通路，能够保护肾小球足细胞，防止肾小球硬化和系膜细胞增生，并减少蛋白尿产生。司帕生坦避免与RASi同时使用，使用期间需要定期复查肝肾功能。5.备孕、怀孕及哺乳期停用RASi、SGLT2i及司帕生坦三、合并症管理（一）血压管理IgA肾病患者血压控制在≤120/70mmHg；首选RASi，其次可选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂。对于身体虚弱、高跌倒或骨折风险、预期寿命非常有限或有症状性体位性低血压的患者应考虑减少强化降压治疗。（二）高尿酸血症对合并高尿酸血症的IgA肾病患者进行尿酸管理，根据肾功能情况选择抑制尿酸生成或者促进尿酸排泄的药物。（三）肾性贫血肾性贫血患者的血红蛋白（Hb）靶目标为Hb≥110g/L，但不超过130g/L。当确诊肾性贫血，且Hb＜100g/L时，推荐使用红细胞生成刺激剂或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂治疗，及时补充铁剂，定期监测血红蛋白、血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度。（四）血脂管理血脂管理目标对于合并高脂血症患者进行血脂管理，低密度脂蛋白胆固醇小于2.6mmol/L；对于有动脉粥样硬化心血管病史或者eGFR＜60ml/（min·1.73m2）的患者低密度脂蛋白胆固醇小于1.8mmol/L。调脂药物（1）对于≥50岁eGFR＜60ml/（min·1.73m2），但未接受透析或肾移植治疗患者使用他汀或他汀联合依折麦布治疗。（2）对于≥50岁eGFR≥60ml/（min·1.73m2）的患者使用他汀类药物治疗。（3）对于18~49岁未接受透析或肾移植的患者，对存在以下一种或多种症状的患者进行他汀类药物治疗：①已知冠状动脉疾病；②糖尿病；③缺血性卒中病史；④应用系统冠状动脉风险评估（SCORE）工具和美国心脏协会PREVENT方程式估计10年的心血管风险>10%。（4）考虑顽固型高胆固醇血症或动脉粥样硬化性心血管疾病血脂控制不达标者以及对他汀类药物不耐受的患者使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。四、预防感染IgA肾病患者的感染风险高，防治感染可有效减少IgA肾病肾功能急剧恶化的风险，延缓IgA肾病进展。平时应注意预防上呼吸道和泌尿道等部位感染，虽然IgA肾病患者对疫苗反应性有所降低，但亦可获益，建议采用疫苗预防感染。1.流感疫苗冬春季是流感高发期，每年接种一次流感疫苗能够有效降低流感发病率，同时减少流感所致的重症、并发症。60岁及以上老年人、慢性病患者、孕妇优先接种流感疫苗。2.水痘疫苗及带状疱疹疫苗接种2剂水痘疫苗是预防水痘最经济、最有效的措施。40岁以上处于亚健康状态、免疫功能下降的人群建议尽早接种带状疱疹疫苗。3.乙肝疫苗接种乙肝疫苗需满足以下两个指标：①未感染乙型肝炎病毒，即乙肝表面抗原为阴性；②乙肝表面抗体为阴性。接种了3剂疫苗后需监测乙肝表面抗体。如接种乙肝