胎儿窘迫诊断标准的指南

胎儿窘迫诊疗标准指南解读第1页

胎儿窘迫(fetaldistress)概念

ACOG产科实践教授委员会就当前广泛使用“胎儿窘迫”作为产前、产时诊疗术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫”一词不准确性及非特异性。认为即使在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生时Apgar评分或脐血血气分析结果均正常新生儿也诊疗为胎儿窘迫。所以提议最好使用“胎儿情况不良”一词代替“胎儿窘迫”，并详细描述出其不良表现(如重复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心动过缓、晚期减速、低生物物理评分)。传统意义上，胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧、酸中毒危及其健康和生命综合状态。第2页

胎儿窘迫病因

概念母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿本身原因异常，均可造成胎儿窘迫。胎儿急性缺氧

系因母胎间血氧运输及交换长大或脐带血循环障碍所致。常见原因有：（1）前置胎盘、胎盘早剥；（2）脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；（3）母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧降低，如各种原因造成休克等；（4）缩宫素使用不妥，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超出母血进入绒毛间隙平均动脉压；（5）孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。第3页

胎儿窘迫病因

概念胎儿慢性缺氧

（1）母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功效不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘重复发作及重度贫血等；（2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血流灌注不足，如妊娠高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等；（3）胎儿严重心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。

第4页胎儿窘迫诊疗标准评价国外指南对当前临床惯用诊疗指标进行了循证评价包含:产前胎儿监护产时胎心监护羊水胎粪污染程度出生时低Apgar评分第5页胎儿窘迫诊疗标准评价产前监护伎俩分为4类，包含：１．母体对胎儿活动评价２．有或无诱发宫缩时胎心宫缩监护(cardiotocography，CTG)评价３．胎儿行为和(或)羊水量超声评价４．胎儿多普勒脐血血流速度评价产前胎儿监护第6页胎儿窘迫诊疗标准评价１.孕妇侧躺并计数显著胎动。2个小时内感觉10次显著胎动认为是安全，一旦10次胎动已感到了，胎动计数就可无须再继续。２.通知孕妇每七天三次，每次1个小时计数胎动。假如每次胎动计数等于或超出上次基数时就认为胎儿是安全。可确胎动次数不足情况下，提议深入胎儿评定。

胎动计数对可能出现不良围产结局高危孕妇，自26～32周始应天天监测胎动(Ⅰ-A)无不良围产结局高危原因健康孕妇，应该知晓晚孕期计数胎动主要性，自觉胎动降低时马上计数胎动(Ⅰ-B)第7页胎儿窘迫诊疗标准评价如胎动＜6次/2h，应深入对母体、胎儿做出全方面评价，包含无应激试验(NST)和(或)生物物理评分(BPP)，在采取干预办法前排除胎儿畸形(Ⅲ-B)①NST正常，无高危原因，则继续天天计数胎动(Ⅲ-B)②NST正常，有高危原因或临床怀疑FGR或羊水过少，24h内评价BPP或羊水量，正常则继续天天计数胎动(Ⅲ-B)③NST不经典或异常，尽快深入评价［BPP和(或)宫缩负荷试验(CST)以及羊水量评价］(Ⅲ-B)。胎动计数第8页胎儿窘迫诊疗标准评价NST

NST预测胎儿出生时代谢性酸中毒阳性预测值仅为44%。在含有高危原因孕妇中应用NST进行产前监护能够显著降低死胎发生，但NST在随即1周内临床意义存在0.3%假阴性率和50%假阳性率。临床利用NST提议:(1)有不良围产结局高危原因时，行产前NST(Ⅲ-B)(2)NST、胎动正常，无羊水过少时，不需行BPP或CST(Ⅲ-B)胎心电子监护第9页胎儿窘迫诊疗标准评价CST(宫缩负荷试验)在无条件行BPP检验医疗机构，CST仍是一个产前评价胎儿替换方法。CST结果假阴性率为0.04%，假阳性率为30%。在预测胎儿健康方面，CST假阴性率优于NST。临床利用CST提议:

(1)出现不经典NST时，行CST以预测产时子宫胎盘功效，同时结合临床情况，有利于决定分娩时机和方式(Ⅲ-B)(2)不宜阴道分娩者不行CST(Ⅲ-B)

(3)CST应在具备施行急诊剖宫产条件医疗机构进行(Ⅲ-B)胎心电子监护第10页胎儿窘迫诊疗标准评价BPP生理、病理基础：胎膜未破、胎儿肾功效和泌尿道结构正常时低氧血症以及由此引发胎儿中枢神经系统管辖下行为改变(如呼吸运动、胎动、肌张力改变)同时低氧血症引发局部血流重新分布，致使胎儿肾血流降低，肾脏滤过降低，少尿，羊水量降低。胎儿行为和(或)羊水量超声评价第11页胎儿窘迫诊疗标准评价BPP假阴性率为0.6/1000，假阳性率约50%

改良ＢＰＰ（ＭＢＰＰ），只评价ＣＴＧ和超声羊水量，用于一线筛查，如有异常，再做ＢＰＰ胎儿行为和(或)羊水量超声评价第12页胎儿窘迫诊疗标准评价脐动脉多普勒研究不推荐作为整个孕妇人群筛查伎俩，在合并有生长受限或高血压/子痫前期孕妇中脐动脉多普勒评价含有作用(ⅠA)最惯用脐动脉多普勒分析波形是S/D值，但舒张期血流存在较S/D绝对值更含有临床意义。胎儿多普勒脐血流速度Karsdorp等研究结果第13页胎儿窘迫诊疗标准评价

明确脐动脉波形异常后进行干预可降低38%有风险妊娠围产儿死亡率(Ⅰ-A)。在预测胎儿情况不良时，脐动脉多普勒敏感性为50%，将ＭBPP和脐动脉多普勒联合使用，其敏感性可达70%临床利用BPP提议:

(1)已证实脐动脉血流测定除监测疑有胎儿宫内生长受限孕妇外，监测如过期妊娠、糖尿病，系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体等其它孕妇没有益处。已证实多普勒超声作为对普通产科人群中探测胎儿受损筛查试验没有价值，不推荐以此目标而使用。

(２)结合临床原因，出现脐动脉舒张末期血流降低、缺失或反向时应加强胎儿监护或考虑分娩。若存在需用糖皮质激素促胎肺成熟时，应加强胎儿监护，一旦出现脐动脉舒张末期反向血流，应尽快分娩(Ⅱ-1B)胎儿多普勒脐血流速度第14页胎儿窘迫诊疗标准评价产时监护伎俩分为4类，包含：当前监护伎俩包含间断胎心听诊、CTG、羊水量与颜色、胎儿血样检测等。遗憾是当前未能找到一个伎俩能够准确预测胎儿可能发生缺氧以及缺氧程度，能做仅是严密监护、早期发觉胎儿受损迹象，预防围产儿不良结局发生。产时胎儿监护第15页胎儿窘迫诊疗标准评价研究发觉:变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷幅度，中度（正常）变异-振幅范围6-25bpm/每分钟(1)胎心基线中等变异，即使存在减速，98%胎儿不会出现pH≤7.15或出生后5minApgar评分＜7分(2)胎心基线缺乏变异或小变异，伴减速时23%胎儿发生pH＜7.15或出生后5minApgar评分＜7分(3)胎儿发生酸中毒可能性随减速幅度增大而增加，尤其是在晚期减速、基线变异减弱或变异消失时产时胎儿监护第16页胎儿窘迫诊疗标准评价SOGC关于产时胎心心动过速、心动过缓处理提议:(1)胎心心动过缓超出3min，应该寻求抢救医疗援助，准备急诊终止妊娠，假如在9min内未恢复正常，应将孕妇转移至手术间;9min内恢复者，向患者及家眷通知病情(2)孤立心动过速极难预测胎儿低氧血症，除非伴有ＦＨＲ轻度变异或消失，或重复性减速或二者都存在。产时胎儿监护第17页胎儿窘迫诊疗标准评价产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染临床意义当前仍有争议。单纯羊水粪染不是胎儿窘迫证据，需结合胎儿监护进行评定。稠厚胎粪污染是胎粪吸入综合征（MAS是以学化性肺炎和气道机械性阻塞为特征严重肺部疾病）独立原因羊水胎粪污染与CTG结果有一些关联，CTG异常出现羊水胎粪污染时胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复苏几率显著增加。羊水胎粪污染第18页胎儿窘迫诊疗标准评价关于产时胎粪污染指南推荐：羊水胎粪污染胎儿出生时不需要在其胎头娩出后即于会阴处马上吸出口咽、鼻咽部黏液，因易致新生儿发生“喘息样”动作”，引发迷走神经刺激，使出生后新生儿状