医院手术安全核查制度

医院手术安全核查制度一、制度制定依据与适用范围1.制定依据：本制度依据《医疗质量管理办法》《医疗机构手术分级管理办法》《手术安全核查制度》（国卫办医发〔2013〕41号）及《患者安全目标（2022版）》要求制定，旨在规范手术全流程安全管理，防范手术患者、手术部位、手术方式错误，降低手术风险，保障患者医疗安全。2.适用范围：本制度适用于全院所有手术操作，包括门诊手术、住院手术、介入手术、急诊手术、内镜下手术、分娩室操作、门诊有创诊疗操作，不区分手术级别、麻醉方式，所有涉及侵入性操作的诊疗活动均需严格执行。二、核查责任主体与职责分工手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同执行，各方职责明确，对核查结果共同负责：1.手术医师职责：负责核对患者身份信息、手术部位标识、手术方式、手术适应症、术前准备完成情况、手术风险评估结果，确认植入物、特殊耗材的型号与匹配性，对手术相关诊疗信息的准确性承担首要责任。2.麻醉医师职责：负责核对患者麻醉方式、麻醉相关风险评估、麻醉前准备情况、过敏史、术前禁食禁饮落实情况、麻醉药品准备情况，对麻醉相关信息的准确性承担责任。3.巡回护士职责：负责核对患者腕带信息、手术知情同意书、各项术前检查资料、手术物品准备情况、影像学资料完整性、术中用血准备情况，对患者身份、物品准备信息的准确性承担核对责任。4.特殊情况职责：局部麻醉且无麻醉医师参与的手术，由手术主刀医师、手术助手、巡回护士共同完成核查；门诊有创操作由操作医师、辅助护士共同完成核查；急诊抢救手术无法完成术前核查的，需由主刀医师在手术记录中注明原因，术后24小时内补充核查流程并签字确认。三、核查实施节点与具体内容手术安全核查分为三个核心节点，所有节点核查均需三方共同在场，逐项核对、口头确认，核对无误后共同签字确认，任何一方未签字均视为核查未完成，不得进入下一操作环节。（一）麻醉实施前核查（麻醉诱导前）1.患者身份核对：三方共同核对患者腕带信息，包括姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、床号，确认信息与病历、手术通知单完全一致，核对准确率需达到100%，严禁仅以床号、姓名作为单一核对依据。2.手术信息核对：共同核对手术知情同意书，确认手术名称、手术部位、手术方式与患者及家属知情告知内容一致；核对手术部位体表标识，确认标识由主刀医师或第一助手术前在患者清醒状态下完成，标识清晰可辨、包含手术侧别、具体部位，涉及双侧、多节段、多器官的手术需额外核对影像学资料，确认手术部位与影像结果匹配。3.麻醉相关核对：麻醉医师核对患者麻醉方式、麻醉风险评估等级，确认患者过敏史、既往麻醉史明确，术前禁食8小时、禁饮2小时（急诊手术根据实际情况评估）落实到位，麻醉药品、急救设备准备完好。4.术前准备核对：巡回护士核对患者术前相关检查结果，包括血常规、凝血功能、传染病筛查、肝肾功能等核心指标无异常，术中所需特殊用药、血液制品已准备到位，术前预防性抗菌药物皮试结果为阴性，符合术前给药指征。5.特殊情况确认：确认患者无活动性义齿、金属物品未带入手术间，植入物术前灭菌检测合格，特殊手术所需的设备、器械已准备完成。6.核查确认：以上内容全部核对无误后，三方在《手术安全核查表》对应栏目签字，方可实施麻醉。（二）手术开始前核查（切皮前）1.身份与手术信息复核：三方再次共同核对患者姓名、住院号、手术名称、手术部位、手术侧别，确认手术方式、手术分级符合授权管理要求，主刀医师资质与手术级别匹配。2.风险预警核对：手术医师通报患者术中特殊风险点，包括重要解剖结构变异、大出血风险、重要脏器损伤风险等；麻醉医师通报麻醉风险预警，包括特殊体质、血压心率管控要求等；巡回护士通报术中物品、耗材准备情况，确认所有手术器械、植入物型号与术前需求一致，灭菌合格。3.影像资料核对：三方共同核对术中所需影像学资料，确认资料属于当前患者，影像显示的病变部位、范围与手术方案一致。4.设备功能核对：确认手术所需特殊设备，如腔镜系统、动力系统、导航设备等功能正常，术中急救设备处于备用状态。5.核查确认：所有内容核对无误后，三方在《手术安全核查表》对应栏目签字，主刀医师方可开始手术操作。（三）患者离开手术室前核查（术毕送返前）1.手术信息核对：共同确认实际手术名称与术前计划手术名称一致，若术中变更手术方式，需确认已重新签署知情同意书，手术过程记录完整。2.标本核对：手术医师确认术中留取的病理标本信息，包括标本名称、数量、部位，标本标签信息与患者身份一致，已向家属告知标本送检安排；巡回护士核对标本送检单信息，确认与标本一致，已按要求固定保存。3.物品清点核对：巡回护士与器械护士共同清点手术用敷料、器械、缝针等物品数量，确认与术前清点数量一致，无物品遗留体腔；若数量不符，需立即查找，必要时行术中影像学检查确认，未明确原因不得关闭手术切口。4.患者状态核对：麻醉医师确认患者生命体征平稳，气管插管、动静脉通路等管路拔除或固定妥当，麻醉复苏评估等级符合转出标准，术中出入量（出血量、输液量、输血量）记录准确。5.管路与标识核对：巡回护士核对患者身上留置的各类管路，包括引流管、胃管、尿管等，标识清晰、固定妥当，无脱出风险；确认患者皮肤无压力性损伤、烫伤等异常情况。6.核查确认：所有内容核对无误后，三方在《手术安全核查表》对应栏目签字，方可将患者转运至麻醉复苏室或病房。四、特殊场景核查要求1.急诊手术核查：急诊抢救患者因病情危急无法完成术前标识、患者本人确认的，需由接诊医师、手术主刀医师共同核对患者身份、受伤部位、影像学资料，核查过程需在手术记录中详细记录原因，术后24小时内补充完善核查签字流程。2.儿童/意识障碍患者核查：患者无法自主确认身份及手术信息的，需由陪同家属/监护人参与术前身份及手术部位核对，核对时需家属口头确认患者身份、手术部位，无家属陪同的急诊患者需由接诊护士、接诊医师双人核对身份信息及手术指征。3.多部位、多节段手术核查：涉及脊柱多节段、肢体多部位、多器官的手术，除术前体表标识外，切皮前需再次核对影像学资料，必要时使用术中导航、X线定位再次确认手术部位，定位无误后方可开始操作。4.介入手术核查：介入手术除常规三个节点核查外，需额外在穿刺前核对穿刺部位、造影剂过敏史、辐射防护准备情况，植入支架、封堵器等耗材前再次核对耗材型号、规格与术前评估结果一致。5.门诊有创操作核查：门诊小手术、穿刺、活检等操作前，由操作医师、辅助护士共同核对患者身份、操作部位、知情同意书签署情况，核对无误后方可开始操作，核查记录纳入门诊病历管理。五、核查记录管理要求1.《手术安全核查表》为手术病历必备文件，按照住院号/门诊号归档管理，住院患者纳入住院病历，门诊患者纳入门诊病历，保存期限符合病历管理规定。2.核查表需由三方核查人员当场手写签字，不得代签、补签（急诊特殊情况除外），填写内容需完整、无缺项，字迹清晰可辨，修改需标注修改人、修改时间。3.手术室需建立核查表登记台账，每月统计核查执行率，要求手术安全核查执行率达到100%，核查内容完整率达到100%，签字完整率达到100%。4.术中变更手术方式、手术部位的，需在核查表“特殊情况说明”栏目详细记录变更原因、重新知情告知情况，由三方共同签字确认。六、培训与考核管理1.新入职医务人员、进修人员、规培人员上岗前需完成手术安全核查制度专项培训，培训考核合格后方可参与手术相关工作，培训内容包括核查流程、职责分工、差错案例分析，考核合格率需达到100%。2.全院每年至少开展2次手术安全核查制度复训，针对核查过程中发现的问题、典型不良事件开展案例分析，强化医务人员安全意识。3.科室每月将手术安全核查执行情况纳入医疗质量考核指标，与个人绩效、手术授权挂钩。七、监督管理与责任追究1.医务科、护理部、麻醉科每季度联合开展手术安全核查专项督查，采用现场抽查、病历回溯、视频监控检查等方式，核查制度落实情况，每季度将督查结果在全院医疗质量通报中公示。2.对于未按要求执行核查流程、核查内容缺项、签字不全的，予以科室通报批评，扣罚科室当月医疗质量考核分数；因未落实核查制度导致手术患者错误、手术部位错误、手术方式错误等不良事件的，按照《医疗质量安全事件责任追究办法》追究相关人员责任，涉及违法违规的依法依规处理。3.鼓励医务人员主动上报手术安全核查过程中发现的风险隐患，对有效避免不良事件发生的上报人予以奖励。八、应急预案1.核查过程中发现患者身份、手术部位、手术方式信息不符的，需立即停止操作，上报科室主任、护士长，重新核对病历、患者及家属告知信息，明确问题原因，更正信息并重新履行知情告知手续后方可继续操作。2.术中物品清点数量不符的，需立即