癫痫持续状态药物治疗护理查房

癫痫持续状态药物治疗护理查房一、前言癫痫持续状态（SE）是神经科临床最危急的急症之一，指癫痫发作持续超过30分钟，或频繁发作且发作间期意识未完全恢复至基线水平。其核心危害在于脑缺氧-脑水肿-脑代谢紊乱的恶性循环：持续的痫性放电会消耗大量能量，导致神经元坏死、颅内压升高，若未及时干预，病死率可高达10%~20%，存活者也常遗留认知障碍、肢体瘫痪等后遗症。作为直接参与抢救的护理人员，我们的工作不仅是“执行医嘱”，更要全程监控病情变化、预判药物副作用、防范致命并发症、安抚患者及家属情绪——这些环节任何一环的疏漏，都可能导致不可挽回的后果。本次护理查房以1例典型的癫痫持续状态患者为切入点，结合药物治疗的关键节点，梳理护理重点与新进展，希望能为临床护理人员提供可复制的实践参考。二、病例介绍（一）基本信息患者张某，男，35岁，已婚，程序员。既往有“特发性全面性强直-阵挛癫痫”病史5年，规律服用“丙戊酸钠缓释片0.5gbid”，近1年无发作。（二）发病诱因与入院情况1周前患者因“工作加班”自行停服丙戊酸钠（自述“忘了买，以为停几天没事”），入院前6小时突发全身强直-阵挛发作：意识丧失、双眼上翻、牙关紧闭、四肢抽搐，家属试图按压肢体无效，发作持续约25分钟时拨打120。入院时（发作第32分钟）：

-意识状态：深昏迷（GCS评分4分）；

-生命体征：体温38.2℃，脉搏130次/分，呼吸20次/分（浅快），血压158/96mmHg；

-神经系统体征：双侧瞳孔散大至5mm，对光反射迟钝，四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性；

-辅助检查：急诊脑电图示“全导联高频棘慢波持续发放”，头颅CT未见脑出血或占位性病变。（三）药物治疗过程急性期控制发作（0~2小时）：首选药物：地西泮10mg缓慢静脉推注（推注时间＞5分钟），用药后5分钟抽搐停止，但意识仍未恢复；

维持治疗：苯巴比妥钠100mg肌内注射，随后以1mg/kg·h的速度静脉泵入（持续24小时），预防发作复发。过渡至长期治疗（24~72小时）：患者意识逐渐恢复（入院第2天GCS评分12分），但监测丙戊酸钠血药浓度仅为35μg/ml（有效范围50~100μg/ml），遂加用丙戊酸钠注射液400mg静脉滴注q8h，3天后改为口服丙戊酸钠缓释片0.5gbid（血药浓度升至72μg/ml）。调整与巩固（72小时后）：苯巴比妥钠逐渐减量至停用（避免长期使用导致嗜睡）；

加用“左乙拉西坦500mgbid”增强疗效（患者对丙戊酸钠单药治疗的反应偏弱）。（四）病情转归入院第5天：患者意识完全清醒（GCS评分15分），无癫痫发作；

入院第7天：脑电图示“全导联棘慢波消失，背景活动恢复正常”；

入院第10天：顺利出院，带药“丙戊酸钠缓释片0.5gbid+左乙拉西坦500mgbid”。三、护理评估护理评估是制定护理计划的核心依据，需围绕“生理-心理-社会”三维展开，重点关注“药物治疗的反应”与“潜在风险”。（一）生理评估生命体征与意识状态：入院时深昏迷，呼吸浅快（20次/分）、脉搏增快（130次/分）——与癫痫持续发作导致的脑缺氧有关；

地西泮推注后10分钟，呼吸频率降至12次/分、血氧饱和度（SpO₂）从92%降至88%——提示苯二氮䓬类药物的呼吸抑制副作用；

入院第2天意识转清（GCS12分），但诉“头痛得像要裂开”——与脑水肿致颅内压升高有关。药物相关反应：苯巴比妥泵入期间，患者血压降至85/55mmHg（基础血压120/70mmHg）——药物导致的血管扩张；

丙戊酸钠静脉滴注第2天，患者出现“恶心、呕吐”（呕吐物为胃内容物）——药物刺激胃肠道黏膜。皮肤与营养状况：入院时骶尾部皮肤发红（直径约3cm）——意识障碍导致长期受压；

昏迷期间无法经口进食，需留置胃管给予肠内营养（能全力1000ml/d）。（二）心理评估患者心理：

清醒后第1天，患者抓住护士的手反复问：“我是不是快死了？以后还能上班吗？”——表现为急性焦虑（对“濒死感”的恐惧+对“丧失社会功能”的担忧）。

家属心理：

患者妻子（全职妈妈）红着眼眶说：“他平时好好的，怎么突然就‘抽’成这样？是不是我没提醒他吃药的错？”——存在自责感+信息焦虑（对疾病预后的未知）。（三）社会评估家庭支持：夫妻感情好，但妻子无固定收入，患者是家庭经济支柱；

疾病认知：患者及家属此前认为“癫痫不发作就是‘好了’”，对“不能自行停药”的认知严重不足；

社会功能：患者担心“同事知道我有癫痫会歧视我”，拒绝告知单位病情。三、护理诊断基于以上评估，我们整理出6项核心护理诊断（按优先级排序）：

1.有窒息的危险：与癫痫发作时舌后坠、呕吐物阻塞气道有关；

2.潜在并发症：呼吸抑制/低血压：与使用苯二氮䓬类（地西泮）、巴比妥类（苯巴比妥）药物有关；

3.意识障碍：与癫痫持续发作致脑缺氧、脑水肿有关；

4.急性焦虑：与濒死体验、担心预后有关；

5.知识缺乏：与对“癫痫持续状态的诱因、药物依从性要求”认知不足有关；

6.有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床受压有关。四、护理目标与措施（一）核心目标：控制发作、防范致命并发症、促进康复（二）具体措施（按护理诊断排序）1.有窒息的危险：预防气道阻塞目标：住院期间无窒息发生。

措施：

-发作时的紧急处理：

患者入院时仍在抽搐，我们立即将其置于侧卧位（头偏向右侧），用裹有纱布的压舌板垫于上下臼齿之间（防止舌咬伤），同时用负压吸引器清除口腔内的呕吐物（约20ml）——这一步是“保命关键”：若呕吐物流入气道，会直接导致窒息。

-持续气道管理：

昏迷期间，每2小时检查1次口鼻腔分泌物，保持气道通畅；床头抬高30°（防止胃内容物反流）；备齐“气管插管包、简易呼吸器”（放置在患者床旁第1层抽屉），并每日检查设备性能。2.潜在并发症：呼吸抑制/低血压目标：及时识别药物副作用，避免因呼吸抑制、低血压导致的二次脑损伤。

措施：

-呼吸抑制的监控：

地西泮推注时，专人守护在床旁，每1分钟计数1次呼吸频率（正常12~20次/分）——当患者呼吸降至10次/分时，立即减慢推注速度（从1mg/10秒调整为1mg/20秒），并给予面罩吸氧（5L/min）；用药后30分钟内，每5分钟测1次SpO₂（维持在95%以上）。

-低血压的干预：

苯巴比妥泵入期间，每30分钟测1次血压——当患者血压降至90/60mmHg时，立即通知医生，将泵入速度从1mg/kg·h降至0.5mg/kg·h；同时快速静脉滴注生理盐水250ml（补充血容量），30分钟后血压回升至105/65mmHg。3.意识障碍：促进意识恢复目标：入院72小时内意识恢复至GCS13分以上。

措施：

-脑保护护理：

用冰袋（外包毛巾）敷于前额（降低脑代谢率），每30分钟更换1次位置（防止冻伤）；每日用“GCS评分表”评估意识状态（早8点、午12点、晚8点各1次），并记录在护理记录单上——患者入院第2天GCS从4分升至12分，提示脑缺氧改善。

-刺激觉醒：

清醒前，每日上午10点用“呼唤+触觉刺激”：轻拍患者肩部说“张先生，该醒醒了，您妻子在等您”，同时用棉签蘸温水擦拭嘴唇（刺激味觉）——第3天患者终于回应：“水……”，家属激动得哭了。4.急性焦虑：缓解心理压力目标：患者焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至40分以下。

措施：

-共情沟通：

清醒后第1天，我们没有直接说“别害怕”，而是坐在患者床边说：“我理解您现在的感受——那种‘什么都控制不了’的恐惧，换做我也会慌。但您看，现在抽搐已经停了，脑电图也正常了，我们一起慢慢好起来，好不好？”——患者听后哭了，说：“我以为我再也见不到女儿了。”

-认知重建：

每天下午3点，护士用15分钟给患者讲“癫痫持续状态的可逆性”：“您的发作是因为停药引起的，只要以后按时吃药，90%的人都能像以前一样工作。我们科去年有个程序员患者，现在还在写代码呢！”——第5天患者主动问：“我什么时候能练打字？”5.知识缺乏：提升疾病认知与用药依从性目标：患者及家属能正确说出“3个癫痫持续状态的诱因”“2种常用药物的副作用”。

措施：

-个性化宣教：

针对患者“自行停药”的问题，我们用“比喻”解释：“癫痫药就像‘堤坝’，停药等于‘拆堤坝’——哪怕只拆一点，洪水（痫性放电）也会涌出来。”；

针对家属“不知道如何应对发作”的问题，我们现场演示“侧卧位摆放”：“您看，这样患者的口水能流出来，不会呛到。”

-口诀记忆：

把用药注意事项编成口诀：“丙戊酸钠要饭后，巴比妥会有点困；漏服别补双倍量，血药浓度要常查。”——患者妻子用手机录下来，说“每天早上煮早饭时听一遍”。6.有皮肤完整性受损的危险：预防压疮目标：住院期间无压疮发生。

措施：

-减压护理：

给患者铺气垫床（充气压力调至“中等”），每2小时翻身1次（顺序：左侧卧→平卧位→右侧卧），用50%乙醇按摩骶尾部、足跟等受压部位（每次5分钟）；

-皮肤观察：

每日用“压疮风险评估表（Braden量表）”评分（入院时12分，属于“高风险”），第3天骶尾部发红区域缩小至1cm——患者说：“你们每天帮我翻身，比我老婆还细心。”五、并发症的观察及护理癫痫持续状态的并发症常“隐藏在细节里”，需主动观察、提前干预，以下是临床最常见的4种并发症及护理要点：（一）呼吸抑制观察要点：呼吸频率＜12次/分、SpO₂＜90%、口唇发绀、胸廓起伏减弱；

护理措施：

-立即停止使用苯二氮䓬类/巴比妥类药物；

-给予面罩吸氧（5~8L/min），若SpO₂仍＜90%，改用“无创呼吸机”辅助呼吸；

-通知医生，遵医嘱给予“尼可刹米0.375g静脉推注”（呼吸兴奋剂）。（二）脑水肿（脑疝前期）观察要点：头痛加剧（患者用手拍头）、呕吐呈“喷射状”、瞳孔一侧散大（对光反射消失）、意识障碍加深（GCS评分下降＞2分）；

护理措施：

-立即给予“20%甘露醇250ml快速静脉滴注”（15~30分钟内滴完）——降低颅内压；

-限制液体入量（每日＜1500ml），避免加重脑水肿；

-做好“急诊手术”准备（备皮、导尿），但多数患者经甘露醇治疗后可缓解。（三）肺部感染观察要点：体温＞38.5℃、咳嗽、咳黄色黏痰、肺部听诊有湿啰音；

护理措施：

-每2小时拍背1次（从下往上、从外往内），促进痰液排出；

-每日用“痰培养瓶”留取痰液标本（清晨第一口痰），根据药敏结果使用抗生素；

-鼻饲时抬高床头30°（防止误吸），鼻饲后30分钟内不翻身（避免胃内容物反流）。（四）药物性肝损伤观察要点：皮肤巩膜黄染、尿色加深（如浓茶色）、谷丙转氨酶（ALT）升高＞正常上限2倍；

护理措施：

-立即通知医生，停用可能导致肝损伤的药物（如丙戊酸钠）；

-给予“多烯磷脂酰胆碱465mg静脉滴注qd”（护肝治疗）；

-饮食指导：避免吃油腻食物（如油炸食品），多吃富含维生素的水果（如苹果、橙子）。五、健康教育（患者+家属）（一）疾病认知：“哪些情况会引发发作？”绝对禁止：自行停药、减药（哪怕“感觉好了”）；

避免诱因：疲劳（连续加班＞3天）、饮酒（哪怕“一杯啤酒”）、情绪激动（如吵架）、感染（感冒发烧＞38℃）；

关键提醒：如果发作超过5分钟还没停，立即打120——“5分钟”是癫痫持续状态的“预警线”，早送医能减少脑损伤。（二）用药指导：“药要怎么吃？”丙戊酸钠缓释片：0.5gbid，饭后30分钟吃（减少胃刺激），不能掰开或嚼碎（缓释剂型破坏后会影响药效）；

左乙拉西坦：500mgbid，可空腹吃，但要固定时间（如早8点、晚8点）；

副作用观察：如果出现“头晕、嗜睡”（苯巴比妥）、“恶心、呕吐”（丙戊酸钠），先不要慌——多数副作用会在1~2周内缓解，若持续加重，立即找医生。（三）发作处理：“家属要做什么？”第一步：让患者躺下（就地，不要移动），头偏向一侧（防止呕吐物呛入气道）；

第二步：清除周围的“危险物品”（如桌子、热水杯），避免患者抽搐时撞到；

第三步：不要强行按压肢体（会导致骨折），不要往嘴里塞“筷子、毛巾”（除非患者已经咬住舌头）；

第四步：记录发作时间（用手机计时），如果超过5分钟，立即送医院。（四）生活指导：“平时要注意什么？”睡眠：每天保证7~8小时睡眠（程序员患者要避免“熬夜改代码”）；

饮食：避免喝“咖啡、浓茶、功能饮料”（含咖啡因，会诱发发作）；

运动：可以散步、打羽毛球，但不要游泳（发作时会溺水）、爬山（摔倒后危险）；

心理：不要因为“怕发作”就不出门——多和朋友聚会，保持心情舒畅，比“躲在家里”更有利于康复。（五）随访：“出院后要复查什么？”1周后：复查脑电图（看痫样放电有没有消失）；

1个月后：复查血药浓度（丙戊酸钠要维持在50~100μg/ml）、肝肾功能（药物有没有伤肝）；

3个月后：复查头颅MRI（看有没有脑萎缩）；

紧急情况：如果发作次数增加（1个月超过2次）、出现“头痛加剧、呕吐”，立即去急诊。六、总结本次护理查房围绕“癫痫持续状态药物治疗”的核心环节，梳理了从“急救处理”到“康复指导”的全流程护理要点。我们深刻体会到：

1.“观察”是护理的灵魂：呼吸频率的细微变化、血压的小幅下降、患者的一句“我有点闷”，都是“危险信号”——只有“看得到、听得懂”，才能及时干预；

2.“共情”比“说教”更有效：患者的恐惧、家属的自责，不是“一句别担心”能化解的，而是要“站在他们的立场”——“我理解你的害怕”比“你要坚强”更能拉近距离；

3.“预防”比“补救”更重要