【1066】头皮损伤+颅骨骨折

颅脑损伤craniocerebralinjury外科学医学生文献学习第一节|概述一、概述颅脑损伤临床常见，致伤原因多为交通事故、坠落、跌倒、火器伤等，发生率仅次于四肢伤。01死亡率、致残率居全身损伤首位。02按致伤机制分为直接损伤、间接损伤两大类。03二、颅脑损伤方式1.直接损伤（暴力直接作用于头部）损伤类型定义典型举例核心特点加速性损伤静止头部受外力打击，沿受力方向做加速运动造成损伤钝器击打头部损伤集中于受力点，仅见着力伤减速性损伤运动的头部撞击静止物体后骤然停止引发损伤高处坠落、跌倒头部着地同时存在着力伤+对冲伤（受力对侧脑组织损伤）挤压性损伤多方向外力同时作用于头部，颅骨变形导致的损伤车轮碾压头部颅骨广泛变形，损伤范围弥散二、颅脑损伤方式损伤类型定义典型场景核心损伤表现颅底传导损伤外力经下肢、臀部沿脊柱向上传导至颅底引发损伤坠落时下肢、臀部着地颅底骨折、颅脑损伤挥鞭样损伤躯干突然加速，头颅因惯性滞后，颅颈交界处剧烈过伸、过屈急刹车、撞击等突发体位变动延髓、颈髓连接部位损伤创伤性窒息胸部受挤压致胸腔压力骤升，血液经上腔静脉逆流重物挤压胸部、塌方掩埋头面部、脑组织弥漫性点状出血2.间接损伤（暴力先作用于身体其他部位，再传导至头部）概述1974年由Teasdale和Jennet提出，是国际通用的颅脑损伤意识评估标准。评估维度：睁眼反应、言语反应、运动反应，三项分值相加判定意识障碍程度。分值范围：总分3～15分；15分为意识清楚，3分为深昏迷。伤情分型（按总分+昏迷时长划分）轻型：13～15分，伤后昏迷＜20分钟。中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时。重型：3～8分，伤后昏迷＞6小时；或伤后24小时内意识恶化，且昏迷时长＞6小时。三、格拉斯哥昏迷评分（GCS）格拉斯哥昏迷评分（GCS）运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐完成动作6回答正确5自主睁眼4刺痛时定位反应5回答错误4呼唤睁眼3刺痛时屈曲反应4胡言乱语3刺痛睁眼2刺痛时过屈反应（去皮质）3仅能发声2不能睁眼1刺痛时伸展反应（去脑）2不能发声1——刺痛时无反应1————第二节|头皮损伤一、总体特点致伤原因：均由直接外力导致，损伤类型与致伤物相关钝器：头皮挫伤、不规则裂伤、头皮血肿锐器：伤口整齐的头皮裂伤头发卷入机器：头皮撕脱伤临床意义判断外力性质、大小及头部着力点，辅助推断脑损伤部位头皮血供丰富，失血量大时（尤其儿童）易引发失血性休克自身抗感染、愈合能力强；一旦感染，可继发颅骨骨髓炎、颅内感染二、头皮血肿（钝器损伤多见，可无头皮裂伤）1.皮下血肿特点：范围局限，周边质地硬、中心软，无波动感，易误诊为颅骨凹陷骨折，必要时CT鉴别处理：出血量少，以观察为主；伤后即刻冰敷，多可自行吸收二、头皮血肿（钝器损伤多见，可无头皮裂伤）2.帽状腱膜下血肿特点：不受颅缝限制，可蔓延至全头，质地软、波动感明显处理小血肿：头部加压包扎，等待自行吸收大血肿、凝血功能正常：严格消毒后穿刺抽吸，再加压包扎反复穿刺仍不缩小：排查凝血功能障碍特殊风险：婴幼儿巨大血肿可致贫血、失血性休克合并感染：切开引流二、头皮血肿（钝器损伤多见，可无头皮裂伤）骨膜下血肿特点：一般不跨越颅缝，张力高，可有波动；常合并颅骨骨折处理原则同帽状腱膜下血肿合并颅骨骨折严禁加压包扎，避免血液经骨折缝流入颅内，诱发硬脑膜外血肿损伤分型及特点锐器致伤：创缘整齐，多仅累及头皮、可达骨膜，颅骨大多完整；严重者可穿透颅骨、硬脑膜，形成开放性脑损伤钝器致伤：伤口形态不规则，创缘伴挫伤，常合并着力点处颅骨骨折、脑损伤治疗原则尽早行清创缝合；受伤超24小时、无明显感染，仍可一期缝合术中要点：彻底清除头发、泥沙等异物；少量切除坏死污染组织，避免切除过多导致缝合张力过大；探查有无颅骨骨折、碎骨片特殊处理：伤口有脑脊液、脑组织外溢，按开放性脑损伤处置术后常规使用抗生素预防感染三、头皮裂伤四、头皮撕脱伤基本概况致伤原因：多因头发卷入高速运转机器导致，属于最严重的头皮损伤。损伤特点：头皮常在帽状腱膜下间隙发生全层撕脱，可连带部分骨膜；严重时全头皮、额肌一并撕脱。主要风险：创面出血量大，易引发失血性休克，需紧急处理。四、头皮撕脱伤2.分型及对应处理方案皮瓣部分脱离、血运良好彻底清创后，直接原位缝合。皮瓣完全脱落，皮瓣完整、污染轻、血管断端整齐，伤后＜6小时清创后行头皮血管显微吻合（眶上、颞浅、枕动静脉），再全层缝合头皮。撕脱皮瓣无法利用骨膜完整：行自体中厚皮片游离植皮，或制作转移皮瓣。骨膜破损、颅骨外露：先转移局部筋膜覆盖骨面，再行植皮。伤后时间久、创面感染，或上述术式失败先清洁创面、换药，待肉芽组织生长后再植皮。颅骨外露者：多处钻孔至颅骨板障层，待孔内长出肉芽组织后再植皮第三节|颅骨骨折一、概述定义：外界暴力导致颅骨正常结构发生改变。发病占比：闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率约15%～20%。危害特点：骨折本身风险较低，主要危险来自合并损伤，可累及硬脑膜、脑组织、颅内血管、脑神经。二、发生机制骨折影响因素：暴力大小、方向、致伤物性质、接触面积、颅骨自身解剖特点。损伤过程：外力作用下颅骨先发生弯曲变形；外力撤除后颅骨回弹。骨折成因：暴力强度大，颅骨变形超出自身弹性限度，进而发生骨折。三、临床分类线形骨折凹陷骨折粉碎性骨折：多同时伴随凹陷改变洞形骨折：多见于火器伤按骨折形态划分颅盖骨折颅底骨折按骨折部位划分闭合性骨折开放性骨折：颅底骨折虽无体表创口，若合并硬脑膜破裂、出现脑脊液漏或颅内积气，也归为开放性骨折。按是否与外界相通划分颅盖骨折1.分型与特点线形骨折包含颅缝分离，多为颅骨全层断裂，少数仅内板骨折。骨折线形态：单一线状、放射状；颅缝增宽多为数毫米，偶可达1cm。凹陷骨折包含粉碎性骨折，多数为颅骨全层凹陷，少数仅内板内陷。周边骨折线呈环状、放射状。婴幼儿颅骨质地软，可出现乒乓球样凹陷。颅盖骨折2.临床表现与诊断线形骨折常合并头皮挫伤、头皮血肿。确诊依靠头颅X线、CT骨窗相；高分辨率CT可检出细微骨折线。凹陷骨折凹陷范围大、程度明显者，触诊可初步判断；凹陷较浅者易与头皮下血肿混淆，需CT鉴别。骨折片压迫脑组织，可引发脑挫裂伤、颅内血肿，出现神经功能障碍、颅内压增高、癫痫。骨折片刺破静脉窦，可诱发大出血。颅盖骨折3.治疗原则线形骨折骨折本身无需手术处理。骨折线走行经过脑膜血管沟、静脉窦时，警惕并发硬脑膜外血肿。凹陷骨折（手术指征）

满足以下任一情况，且伴随瘫痪、失语、癫痫等症状，需手术复位或摘除碎骨片、行颅骨成形术：凹陷深度＞1cm；骨折位于脑重要功能区；骨折片刺入脑内。保守观察非功能区轻度凹陷、静脉窦处凹陷且无脑组织受压症状者，可暂不手术。颅底骨折1.基本特点成因：多由颅盖骨折延伸所致，少数为头部挤压伤、颅底水平着力引起。骨折类型：以线形骨折多见，也可见粉碎性骨折。骨折走行：横形、纵形骨折线可累及眶顶、筛板、颞骨岩部、蝶鞍、枕骨大孔等多处结构。颅底骨折2.临床表现与诊断（1）颅前窝骨折受累部位：额骨水平部、筛骨。典型体征：眼睑、球结膜下淤血，即熊猫眼征；鼻腔流血。合并损伤：脑膜撕裂可出现脑脊液鼻漏、颅内积气；常伴嗅神经损伤。颅底骨折2.临床表现与诊断（2）颅中窝骨折受累部位：蝶骨、颞骨。漏液表现血液、脑脊液经蝶窦流入鼻咽部。累及颞骨岩部、鼓膜破裂：出现脑脊液耳漏；鼓膜完整则液体沿咽鼓管流至鼻咽。神经损伤：易损伤面神经、听神经；中线部位骨折可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经。颅底骨折2.临床表现与诊断（3）颅后窝骨折受累部位：颞骨岩部、枕骨基底部。典型体征：乳突、枕下部皮下淤血，即Battle征；咽后壁黏膜下淤血。神经损伤：中线骨折可损伤舌咽、迷走、副、舌下神经。颅底骨折2.临床表现与诊断（4）其他并发症骨折损伤颈内动脉，可引发颈内动脉-海绵窦瘘、顽固性鼻出血。颅底骨折2.临床表现与诊断（5）辅助检查主要依靠典型临床表现初步诊断。头颅CT、高分辨率CT（HRCT）可精准定位骨折部位。薄层MRIT2扫描，有助于查找脑脊液漏漏口。颅底骨折3.治疗原则闭