2026 AHA-ASA急性缺血性卒中早期管理指南

2026AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南指南发布背景与意义2026年1月26日正式发布日期AHA/ASA发布主体替代2018版版本更新制定基础整合2018年至2024年9月发表的高质量临床研究、系统评价与真实世界数据沿用既往版本的推荐类别与证据等级定义体系覆盖院前评估到院内急性期治疗、并发症管理及早期二级预防的全流程从"时间窗主导"向"组织窗主导"深度转型，推动AIS救治理念的根本性变革指南结构概览突破性更新领域：再灌注治疗指征、药物选择、急救体系建设、特殊人群管理等方面实现重大突破院前急救体系建设构建快速响应的院前急救网络，优化急救流程与转运机制，缩短发病至治疗时间窗，为后续再灌注治疗争取宝贵时机。急诊评估与多模式影像学诊断整合CT/MRI/CTA等多模态影像技术，建立标准化急诊评估流程，实现快速精准的卒中分型与病因诊断。静脉溶栓治疗更新更新溶栓药物选择、剂量方案及时间窗标准，纳入新型溶栓剂应用证据，优化给药流程与并发症管理。血管内取栓适应证拓展扩大取栓治疗时间窗与影像筛选标准，明确大血管闭塞类型与部位分层策略，提升血管内再通率。卒中急性期血流动力学与脏器管理规范血压、血糖、体温调控目标，强化心、肺、肾等脏器功能监测与支持，降低卒中相关全身并发症。抗血小板与抗凝治疗早期应用明确双联抗血小板启动时机与疗程，规范房颤患者早期抗凝策略，平衡缺血与出血风险。特殊人群急性缺血性卒中管理针对高龄、合并症、妊娠期等特殊群体制定个体化诊疗方案。卒中早期二级预防启动急性期即启动危险因素控制与长期预防策略，降低复发风险。质量控制与系统优化建立卒中中心质控指标体系，持续改进救治流程与结局。推荐类别与证据等级定义两者结合形成完整推荐意见表述，帮助临床医生理解建议的可靠性和应用优先级I类推荐强烈推荐，获益远大于风险IIa类推荐中等推荐，获益大于风险IIb类推荐弱推荐，获益可能大于风险III类推荐不推荐或有害，风险大于获益推荐类别A多中心随机对照试验或荟萃分析B单个随机对照试验或非随机研究C专家共识或病例研究A级证据多中心随机对照试验或荟萃分析B级证据单个随机对照试验或非随机研究C级证据专家共识或病例研究十大核心更新要点院前与转运溶栓治疗革新取栓适应证拓展特殊人群与管理——1移动卒中单元（MSU）优先派2转运直达取栓中心策略优化3替奈普酶成为一线选择4溶栓时间窗扩展至9小时5轻型非致残性卒中不溶栓，首选双抗6大核心梗死患者可获益7基底动脉闭塞24小时内强推取栓8首次纳入儿童卒中管理建议9血糖管理放宽目标10血压管理避免过度降压院前急救体系革新01移动卒中单元获强推荐30-60分钟时间提前溶栓治疗时间提前15%-20%90天功能独立率提升未增加症状性颅内出血风险I类推荐，A级证据指南首次将移动卒中单元（MSU）作为I类推荐核心优势配备移动CT、溶栓药物及专业卒中团队可在转运途中完成影像学检查和溶栓评估显著缩短"发病到治疗"时间临床获益多项随机对照试验证实，MSU可使溶栓治疗时间提前30-60分钟，90天功能独立率提升15%-20%，且未增加症状性颅内出血风险。转运目的地决策更趋精准分层决策策略：转运目的地决策更趋精准III类推荐B-R级证据卒中救治系统完善地区在卒中救治系统完善、院内溶栓高效且转运流程顺畅的地区，无需为疑似大血管闭塞患者绕行就近卒中中心，直接转运至远处取栓中心并不能改善3个月预后IIb类推荐B-NR级证据转运系统不完善地区在缺乏高效转运系统的地区，可直接转运疑似大血管闭塞患者至取栓中心，避免二次转运延误时间要求门到门转出时间目标：≤120分钟儿科卒中评估首次纳入儿童卒中识别困难IIb类推荐B-NR级证据成人卒中筛查工具对儿童敏感性差，新型儿科专用筛查工具虽显示出良好观察者间一致性，但其院前应用价值仍需验证影像学评估优先级IIa类推荐C-LD级证据疑似卒中儿童应优先采用MRI/MRA评估血管病变替代方案IIa类推荐C-LD级证据若25分钟内无法完成MRI，可选用CT/CTA替代指南首次纳入儿童卒中管理，填补了儿童卒中治疗的长期空白，为儿科神经科和介入科提供了明确的循证依据静脉溶栓治疗更新02替奈普酶跻身一线溶栓地位VS替奈普酶0.25mg/kgI类推荐A级证据最大25mg·单次推注阿替普酶0.9mg/kg60分钟持续静脉滴注I类推荐A级证据给药便利性优势单次静脉推注给药，无需60分钟持续静脉滴注，可减少给药延误，特别适用于院前急救和移动卒中单元场景剂量警示避免使用0.4mg/kg高剂量替奈普酶，因其未提升疗效且增加出血风险III类推荐A级证据其他药物选择瑞替普酶—发病4.5小时内可用尿激酶原—发病4.5小时内可用溶栓时间窗口延伸弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列不匹配DWI-FLAIRmismatch，识别可挽救缺血半暗带的关键影像学标志灌注成像不匹配自动化灌注成像评估缺血核心区与低灌注区体积差异从"时间窗"转向"组织窗"分层筛选要点基于影像学特征与临床症状进行综合评估，实现精准患者筛选溶栓决策核心原则致残性评估是关键及时临床评估是判定神经功能缺损是否致残的关键，致残性定义存在个体差异，仅凭NIHSS评分无法精准判断。PRIMS试验定义"明显致残性"缺陷操作性定义，经AHA-GWTG登记数据验证，与临床接受IVT治疗的轻症患者特征高度吻合，可作为筛选重要参考。快速启动原则4.5小时内符合条件的致残性卒中患者无需等待多模态影像检查即可启动溶栓I类推荐A级证据确认致残性缺损后，应尽快启动IVT，延迟会损害预后卒中模拟症出血风险0.5%卒中模拟症IVT后症状性颅内出血风险仅0.5%不应延误决策原则除非存在出血风险顾虑，否则不应为排除模拟症而延误检查与治疗。影像学检查策略唯一必需必需NCCT是NINDS及ECASS试验唯一采用的影像检查25分钟患者到院后必须完成初始CT检查NCCT为基础非增强CT是NINDSrt-PA及III期ECASS试验唯一采用的影像检查，足以支撑多数患者的IVT决策高级影像并非必需缺血性卒中诊断明确时，多模态CT/MRI并非必需，且易延迟给药。仅诊断高度不确定时，高级影像可能有价值成熟中心策略成熟中心可在不延迟IVT的前提下完成NCCT+CTA+CTP，或在CT正常后、高级影像采集前于扫描仪旁实施IVT特殊人群溶栓细化I类抗血小板药物使用者B-NR级证据单联/双联均可IIa类脑微出血患者B-NR级证据1-10个微出血IIb类脑微出血患者B-NR级证据>10个微出血IIb类儿科患者C-LD级证据28天-18岁抗血小板药物使用者对于服用单联或双联抗血小板药物的患者，溶栓仍为I类推荐（B-NR级证据），尽管症状性颅内出血风险略有增加，但获益远大于风险脑微出血患者存在少量脑微出血（1-10个）的患者可安全溶栓（IIa类推荐，B-NR级证据）大量脑微出血（>10个）患者的溶栓获益尚不明确（IIb类推荐，B-NR级证据）儿科患者28天至18岁的致残性儿童AIS患者，可考虑阿替普酶溶栓（IIb类推荐，C-LD级证据），但其疗效仍需更多儿科特异性研究验证轻型非致残性卒中管理策略不推荐溶栓发病4.5小时内、神经功能缺损非致残性患者，不推荐静脉溶栓非致残性定义单纯感觉症状轻度构音障碍NIHSS评分局限性需要基于残疾程度而非单纯NIHSS评分进行个体化决策首选双联抗血小板治疗此类患者应首选双重抗血小板治疗（DAPT）DAPT具体方案阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板方案个体化决策原则基于残疾程度而非单纯NIHSS评分进行个体化决策临床意义双抗治疗启动时机及标准的明确为临床上常见的轻型卒中患者提供了清晰的治疗路径，避免不必要的溶栓风险溶栓禁忌证更新要点血糖异常处理严重低血糖（<50mg/dL）和高血糖（>400mg/dL）需先予药物纠正，恢复正常血糖后重新评估临床缺陷，再确认是否启动溶栓知情同意特殊情况成年AIS伴致残性功能障碍患者，若因失语、意识模糊等无法知情同意且无法立即获得法定代表同意，其他条件符合时实施IVT具有合理性脑微出血评估评估脑微出血后不应延迟治疗，若已知存在多达10处脑微出血，则治疗是合理的溶栓并发症处理标准化方案：采用现成的标准化临床方案处理脑出血和口舌水肿等并发症，确保处理及时规范24小时内症状性颅内出血立即启动标准化处理流程血压控制立即启动降压治疗，维持目标血压水平凝血功能纠正评估并纠正凝血功能障碍，必要时输注血制品神经外科会诊紧急联系神经外科评估手术干预指征立即停药IVT所致口舌血管性水肿需立即停用溶栓药物抗组胺药物+糖皮质激素给予抗组胺药物、糖皮质激素等对症处理必要时气道管理严重水肿时准备气道保护，必要时气管插管辅助抗栓药物无获益研究证据近期多项研究探讨了阿加曲班、依替巴肽等辅助抗栓药物与静脉溶栓联用的临床价值，结果均证实该联用方案无获益指南推荐不推荐使用辅助抗栓药物以提升溶栓治疗的临床预后术前用药术前常规使用替罗非班，溶栓联用阿加曲班/依替巴肽均未显示额外获益，不予推荐临床意义明确辅助抗栓药物的无获益地位，避免不必要的用药风险和资源浪费血管内取栓适应证拓展03桥接治疗并行流程原则IVT总体安全且推荐使用，可提高整体再灌注效果并改善临床结局IVT尽快启动对同时符合静脉溶栓与血管内取栓指征的AIS患者，应尽快启动静脉溶栓治疗不应延迟EVT不应为评估IVT后的临床反应而延迟启动血管内取栓治疗同步推进准备在启动IVT的同时，同步推进EVT相关准备，最大限度缩短再灌注时间强调桥接治疗重要性桥接治疗是AIS患者再灌注治疗的关键策略，需高度重视并规范执行避免延误取栓时机避免因等待溶栓效果评估而延误取栓时机，确保患者获得最佳治疗窗口前循环大血管闭塞取栓适应证时间窗理念转变治疗决策不再仅由发病时间决定更强调基于影像学与临床症状的分层筛选延长时间窗内的治疗决策从单纯"时间窗"向"组织窗"转变发病0-6小时颈内动脉近端或大脑中动脉M1段闭塞导致的AIS患者NIHSS评分≥6分卒中前mRS评分0-1分ASPECTS3-10分推荐实施EVT（I类推荐，A级证据）发病6-24小时颈内动脉或大脑中动脉M1段近端大血管闭塞导致的AIS患者NIHSS评分≥6分卒中前mRS评分0-1分ASPECTS6-10分仍推荐实施EVT（I类推荐，A级证据）大梗死核心患者取栓策略30%新增纳入患者比例将约30%原先被排除在外的患者纳入取栓适应证范围，显著扩大血管内治疗受益人群关键前提：影像学无明显占位效应ASPECTS3-5分患者推荐EVT·I类推荐，A级证据ASPECTS0-2分患者可考虑EVT·IIa类推荐，B-R级证据ASPECTS3-5分患者<80年龄≥6NIHSS0-1mRSI类推荐A级证据发病6-24小时内，影像学无明显占位效应时推荐EVTASPECTS0-2分患者<80年龄≥6NIHSS0-1mRSIIa类推荐B-R级证据发病≤6小时，影像学无明显占位效应时可考虑EVT基底动脉闭塞取栓新突破NIHSS≥10评分标准症状发作24h内24小时时间窗I类推荐A级证据后循环卒中意义后循环卒中为高致死致残率疾病，这一更新将使更多患者获得取栓机会。轻中度症状患者对于轻中度症状基底动脉闭塞患者，指南保留不确定性判断，需结合个体情况评估。临床意义首次明确基底动脉闭塞取栓适应证，填补了后循环卒中取栓治疗的循证空白。卒中前功能受限患者取栓决策纳入决策框架卒中前已存在功能受限（如mRS为2分或3-4分）的患者被纳入了血管内治疗决策框架mRS2-4分明确功能受限患者的mRS评分范围，为临床筛选提供量化标准获益评估原则此类患者的获益评估应结合基线功能，并重点关注卒中后新增残疾负担个体化决策需综合考虑患者卒中前生活质量、患者及家属意愿、预期获益与风险等因素结合基线功能评估此类患者的获益评估应结合基线功能，避免以"恢复正常"为唯一目标，而是关注相对于基线的改善程度，建立更合理的疗效预期关注新增残疾负担重点关注卒中后新增残疾负担，评估取栓治疗能否减少严重残疾的叠加，而非追求功能完全恢复，体现"减少伤害"的临床价值综合生活质量与意愿风险需综合考虑患者卒中前生活质量、患者及家属意愿、预期获益与风险等因素，通过多学科讨论和共同决策，制定个体化治疗方案临床意义：扩展了取栓适应证人群，使功能受限患者也能从取栓中获益远端闭塞取栓无获益指南明确远端闭塞取栓无获益对更远端闭塞进行常规取栓无获益证据不足领域指南对证据不足或阴性结果的领域更为审慎，保留对部分辅助策略的不确定性判断临床意义提示临床开展血管内治疗时应结合影像评估，并综合时间窗、神经功能缺损程度及基线功能等进行分层判断，从而做出更精准的治疗选择儿童卒中管理首次规范04儿童卒中识别挑战儿童卒中识别困难识别障碍成人工具敏感性差不适用儿科工具院前待验证待验证早期识别至关重要关键识别困难原因儿童卒中识别困难，成人卒中筛查工具对儿童敏感性差，现有评估体系难以准确捕捉儿科患者的卒中征兆筛查工具现状新型儿科专用筛查工具虽显示出良好观察者间一致性，但其院前应用价值仍需验证（IIb类推荐，B-NR级证据）早期识别重要性专家共识及近期相关研究均强调，儿童卒中的早期识别至关重要，时间窗内干预直接影响预后临床意义指南首次纳入儿童卒中管理，为儿科神经科和介入科提供了明确的循证依据儿童静脉溶栓建议适用人群28天至18岁的致残性儿童AIS患者IIb类推荐，C-LD级证据可考虑阿替普酶静脉溶栓纳入标准年龄：28天至18岁儿童NIHSS评分≥4分发病0-4.5小时内经影像学评估排除禁忌证安全性证据TIPS研究回顾性分析证实对于符合条件的儿童患者阿替普酶静脉溶栓是安全的疗效验证其疗效仍需更多儿科特异性研究验证儿童血管内取栓建议6岁以上儿童血管内取栓建议大血管闭塞发病6-24小时内且存在可挽救脑组织由经验丰富的神经介入医师实施取栓治疗安全有效28天至6岁儿童血管内取栓建议大血管闭塞发病24小时内经专业评估后可考虑取栓且存在可挽救脑组织核心人群需重点关注经验中心要求需在经验丰富的神经介入中心，由专业团队实施。临床意义为儿童急性缺血性卒中患者提供了血管内介入治疗的安全性和潜在获益证据为未来相关指南的制定奠定了基础儿童影像学评估策略MRI优先原则疑似卒中儿童应优先采用MRI/MRA评估血管病变，IIa类推荐，C-LD级证据MRI优势MRI在鉴别儿童急性缺血性卒中与卒中模拟病方面更为可靠，且无电离辐射替代方案若25分钟内无法完成MRI检查或存在MRI禁忌证，采用CT/CTA筛选适合再灌注治疗的儿童患者是合理的，IIa类推荐，C-LD级证据辐射防护为降低辐射风险，CT/CTA检查必须遵循儿科专用的剂量标准MRI与CT选择策略MRI作为首选影像学手段，在诊断准确性与安全性上均优于CT；CT仅作为时间窗内无法完成MRI时的替代方案，需权衡辐射风险与临床获益儿科特殊考量儿童对电离辐射更为敏感，影像学选择需优先考虑辐射防护；MRI无辐射特性使其成为儿童卒中评估的理想工具临床决策要点25分钟时间窗是决策关键节点；若启用CT/CTA，必须严格执行儿科剂量协议，将辐射暴露降至最低血流动力学管理05血压管理策略溶栓后血压管理目标血压<180/105mmHg溶栓后24小时内控制目标不建议强化降压至<140mmHg取栓后血压管理成功再通后72小时内血管内取栓术后关键窗口期强化降压至<140mmHg有害III类推荐（有害）核心理念避免过度降压影响脑灌注指南针对血压管理的核心原则推荐采用个体化宽松策略临床意义纠正既往激进降压倾向指南更新内容的重要转向强调脑灌注保护的重要性血糖管理策略不推荐目标80-130mg/dL4.4-7.2mmol/L推荐目标140-180mg/dL7.8-10.0mmol/L风险警示严格控糖不仅无法改善预后，还会增加严重低血糖风险过度强化血糖控制可能导致血糖波动，反而对卒中患者恢复不利临床意义血糖管理策略的更新体现了循证医学证据对临床实践的指导作用，避免过度治疗带来的风险以患者安全为中心，平衡治疗获益与潜在危害抗血小板与抗凝治疗06双联抗血小板治疗地位确立适用人群发病4.5小时内、神经功能缺损非致残性（如孤立性感觉综合征）的患者治疗策略临床试验未证实溶栓治疗可为此类患者带来获益，指南推荐首选并采用双联抗血小板治疗治疗方案阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗临床意义双抗治疗启动时机及标准的明确，为临床决策提供可靠依据为临床上常见的轻型卒中患者提供了清晰的治疗路径避免不必要的溶栓风险，优化患者获益风险比抗血小板药物与溶栓联用可考虑IVT治疗存在轻度至中度早期缺血改变，且曾接受单药抗血小板或双联抗血小板治疗的患者尽管症状性颅内出血风险略有增加，但获益远大于风险风险获益评估尽管症状性颅内出血风险略有增加，但获益远大于风险临床意义•明确了抗血小板药物使用者溶栓的安全性•扩展了溶栓适应证人群辅助抗栓药物不推荐辅助抗栓药物无获益研究证据近期多项研究探讨了阿加曲班、依替巴肽等辅助抗栓药物与静脉溶栓联用的临床价值，结果均证实该联用方案无获益指南推荐不推荐使用辅助抗栓药物以提升溶栓治疗的临床预后术前用药术前常规使用替罗非班，溶栓联用阿加曲班/依替巴肽均未显示额外获益，不予推荐临床意义明确辅助抗栓药物的无获益地位避免不必要的用药风险和资源浪费并发症早期管理07症状性颅内出血处理IVT后24小时内出现症状性颅内出血处理原则立即启动标准化处理流程包括血压控制、凝血功能纠正神经外科会诊等多学科协作关键措施停止溶栓药物控制血压纠正凝血功能神经外科会诊评估手术指征必要时手术清除血肿预防策略严格掌握溶栓适应证和禁忌证规范操作流程密切监测病情变化发生时机IVT后24小时内出现症状性颅内出血需高度警惕，及时识别处理口舌血管性水肿处理立即停药—口舌血管性水肿首要处置原则发生机制IVT所致口舌血管性水肿，可能与溶栓药物的过敏反应有关处理原则立即停药，给予抗组胺药物、糖皮质激素等对症处理，必要时气道管理关键措施立即停止溶栓药物给予抗组胺药物给予糖皮质激素气道监测密切监测气道情况必要时气管插管或气管切开预防策略详细询问过敏史，密切观察用药后反应，做好急救准备吞咽障碍管理筛查重要性吞咽障碍是卒中常见并发症，预防误吸性肺炎是早期筛查的核心目标筛查时机所有卒中患者应在进食前进行吞咽功能筛查，确保进食安全筛查工具使用标准化吞咽功能筛查工具，如饮水试验等，提高筛查准确性管理策略筛查阳性患者需进一步评估必要时

留置胃管

或

鼻空肠管营养支持治疗吞咽功能康复训练管理策略补充综合评估后制定个体化方案，动态调整干预措施临床意义规范化管理有助于改善患者预后，提升康复质量降低误吸性肺炎发生率规范化吞咽障碍管理的核心目标早期二级预防启动08抗血小板治疗启动时机急性期后尽早启动二级预防抗血小板治疗药物选择阿司匹林氯吡格雷阿司匹林+双嘧达莫非心源性卒中对于非心源性缺血性卒中患者，推荐抗血小板治疗作为二级预防药物选择阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫均可作为选择双联抗血小板治疗短期双联抗血小板治疗可降低卒中复发风险适用范围：轻型卒中或短暂性脑缺血发作启动时机急性期后尽早启动二级预防抗血小板治疗抗凝治疗心源性卒中推荐抗凝治疗作为二级预防启动时机个体化决定根据卒中严重程度和出血转化风险，个体化决定抗凝启动时机药物选择新型口服抗凝药新型口服抗凝药或华法林均可作为选择注意事项密切监测凝血功能，评估出血风险危险因素控制130/80mmHg高血压管理长期血压控制目标<7%糖尿病管理糖化血红蛋白控制目标<1.8mmol/L血脂管理低密度脂蛋白胆固醇戒烟限酒健康饮食规律运动临床意义危险因素的综合控制是预防卒中复发的关键血脂管理补充目标更严格目标<1.4mmol/L适用于高危患者质量控制与系统优化09卒中救治体系建设卒中中心认证建立初级卒中中心认证体系建立综合卒中中心认证体系，明确各级中心功能定位救治网络构建区域卒中救治网络，实现院前急救与院内治疗的无缝衔接转运协议医院与EMS建立协议，优化转运流程，缩短救治时间质量控制建立卒中救治质量监测体系，定期评估关键指标持续改进救治质量时间管理目标25分钟到院至CT检查时间60分钟到院至溶栓时间90分钟到院至穿刺时间院前时间发病至呼救时间：尽早识别，及时呼救呼救至到达时间：优化调度，快速到达院内时间到院至CT检查时间：≤25分钟到院至溶栓时间：≤60分钟到院至穿刺时间：≤90分钟转运时间门到门转出时间：≤120分钟时间就是大脑，缩短各环节时间可显著改善患者预后质量指标监测卒中救治质量指标监测100%数据收集覆盖率全覆盖季度质量改进周期定期评估数据收集建立卒中登记系统，收集患者临床资料和救治过程数据质量改进定期分析质量指标，识别问题，制定改进措施，持续优化救治流程特殊人群管理10老年患者管理治疗决策老年患者需综合考虑年龄、基线功能状态、合并症等因素，个体化制定治疗方案溶栓治疗年龄本身不是溶栓禁忌证，需评估出血风险和预期获益取栓治疗老年患者取栓需评估基线功能状态和预期寿命，关注卒中后新增残疾负担临床意义老年患者卒中管理需平衡治疗获益与风险，避免过度治疗或治疗不足大血管闭塞患者管理临床意义：大血管闭塞