2026年病历书写规范考试题库及答案解析

2026年病历书写规范考试题库及答案解析一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过多少个字？A.15个B.20个C.25个D.30个5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。修改字数每行不超过多少个字？A.2个B.3个C.5个D.6个6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改应当以谁的名义进行？A.实习人员本人B.试用期人员本人C.审阅修改的执业医师D.科室主任7.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到？A.小时B.分钟C.秒D.无需具体到分钟8.患者入院不足24小时出院的，可以书写？A.入院记录B.24小时内入出院记录C.首次病程记录D.转科记录9.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多少天内完成？A.3天B.7天C.14天D.30天11.下列关于电子病历系统设置的说法，错误的是？A.应当设置医务人员审查、修改的权限和时限B.应当设置修改痕迹的保留功能C.任何人都可以在任何终端修改病历D.应当设置病历书写时限的自动提醒功能12.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论记录由谁书写？A.经治医师B.主刀医师C.麻醉医师D.护士长14.知情同意书是指经治医师在医疗活动中，向患者告知医疗措施、医疗风险等替代医疗方案等情况，并由谁签署的文书？A.患者本人B.患者或其授权人C.患者家属D.患者单位负责人15.住院病历首页应当于患者出院后多少小时内完成归档？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天16.下列哪项不属于现病史的内容？A.起病情况B.主要症状特点C.伴随症状D.患者的一般情况（如饮食、睡眠）17.对患者诊断不明的，应在确诊后多少日内修正诊断？A.3日B.5日C.7日D.14日18.输血治疗知情同意书的内容不包括？A.输血目的B.输血品种C.输血疗程D.输血费用报销比例19.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录，麻醉记录应当何时开始书写？A.麻醉开始前B.麻醉开始时C.患者入手术室后D.手术开始前20.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少多少天记录一次病程记录？A.1天B.2天C.3天D.5天21.交班记录应当在交班前由谁完成？A.交班医师B.接班医师C.上级医师D.护士长22.接班记录应当由接班医师在接班后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时23.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由谁书写的记录？A.转出科室医师B.转入科室医师C.双方医师共同D.医务处24.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。对于住院时间超过一个月的患者，应多久写一次阶段小结？A.每周B.每两周C.每月D.每季度25.下列关于医嘱的书写要求，说法正确的是？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱可以包含多个内容B.医嘱不得涂改C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.护士执行口头医嘱后，需等医师补写医嘱后再记录执行时间26.抢救记录是指抢救过程中对抢救措施、抢救经过、抢救结果等的记录。抢救记录的抢救时间应精确到？A.小时B.分钟C.秒D.无需精确27.下列关于“特殊情况下的知情同意”说法正确的是？A.患者昏迷无法签字时，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字B.患者昏迷无法签字时，可由护士长签字C.患者拒绝签字时，医务人员可以不记录D.实施保护性医疗措施时，可由近亲属签字，但无需在病历中注明理由28.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。检查结果回报后，应当多久内归入病历？A.12小时B.24小时C.48小时D.立即29.体温单、医嘱单、辅助检查报告单等属于？A.客观资料B.主观资料C.分析判断资料D.诊疗计划资料30.病历书写应当使用？A.红色墨水笔B.蓝黑墨水水笔或碳素墨水笔C.铅笔D.圆珠笔31.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过谁审阅、修改并签名？A.科室主任B.护士长C.本医疗机构注册的医务人员D.医务科长32.住院病历首页中，损伤、中毒的外部原因编码应采用？A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.ICD-9-CMD.SNOMEDCT33.下列关于“复制病历”的规定，正确的是？A.医师可以复制其他患者的病历模板直接使用B.为了节省时间，可以将相同诊断患者的现病史复制后稍作修改C.禁止复制，必须根据患者实际情况独立书写D.仅限复制体格检查的正常描述部分34.对于有创诊疗操作记录，应当在操作完成后多少小时内完成？A.即时B.2小时C.4小时D.6小时35.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结。记录由谁签名？A.主持人B.经治医师C.参加讨论的所有人员D.主持人及记录者36.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时37.下列哪项不是病程记录的必要内容？A.患者的自觉症状B.情绪变化C.医师的物理检查结果D.医师的私人判断38.电子病历的归档时间，原则上应在患者出院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天39.门（急）诊病历记录的保存期自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年40.住院病历的保存期自患者最后一次出院之日起不少于多少年？A.15年B.30年C.50年D.永久二、多项选择题（共20题，每题2分）41.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整42.下列哪些情况需要书写知情同意书？A.各类手术B.麻醉C.输血D.特殊检查（如胃镜、肠镜）E.特殊治疗（如化疗、放疗）43.入院记录的要求包括？A.由本院执业医师书写B.由实习医师书写后带教老师审签C.必须在患者入院后24小时内完成D.必须包含主诉、现病史、既往史等基本内容E.必须有鉴别诊断44.下列关于“现病史”书写要求的描述，正确的是？A.起病时间与诱因B.主要症状特点（部位、性质、持续时间、程度等）C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊治经过及结果45.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.病历修改痕迹追踪C.病历版本管理D.逾期书写提醒E.数据备份与恢复46.发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下封存哪些病历资料？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.体温单47.术前讨论记录的内容应包括？A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称及方式D.拟施麻醉方式E.术中及术后可能出现的意外及防范措施48.下列哪些人员可以在病历上签名？A.实习医生B.试用期医生C.注册执业助理医师D.注册执业医师E.进修人员（已取得执业证书并在本院备案）49.病历书写的时限要求中，属于“即时完成”的项目有？A.抢救记录（补记除外）B.有创诊疗操作记录C.会诊记录（常规会诊）D.门诊病历E.交班记录50.医嘱分为？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.停止医嘱51.体格检查应当按照系统顺序进行书写，内容包括？A.体温、脉搏、呼吸、血压B.一般情况C.皮肤、淋巴结D.头颈部E.胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统52.下列关于“辅助检查”的书写要求，正确的是？A.列出与诊断相关的检查结果B.检查日期未出结果时，可写“未回”或“待报”C.入院前所做的检查，应写明检查日期及医疗机构名称D.必须粘贴所有检查报告单原件E.阴性结果可以不写53.属于客观病历资料的是？A.病程记录B.住院志C.体温单D.医嘱单E.病理检查报告单54.病历中“诊断”一栏应包括？A.主要诊断B.次要诊断C.并发症D.伴发疾病E.症状性诊断55.关于“会诊记录”，下列说法正确的是？A.申请会诊记录应当在病程记录中书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成C.急会诊会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场D.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师签名等E.会诊记录需单独书写，不归入病程记录56.下列关于“手术安全核查”的描述，正确的是？A.由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同完成B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.核查结果需记录在病历中D.只需口头核对，无需书面记录E.是防止手术差错的重要措施57.住院病历中，关于“既往史”的书写应包括？A.既往一般健康状况B.疾病史（传染病、预防接种史）C.手术外伤史D.输血史E.药物过敏史58.下列哪些情况需要重新书写病历或记录？A.病历遗失B.病历被污染C.上级医师认为下级医师记录错误过多，要求重写D.患者要求修改E.医院质控检查不合格59.电子病历的打印件应当符合哪些要求？A.必须由医疗机构统一印制B.内容完整、清晰C.有电子病历的编码或条形码D.经医务人员手写签名E.加盖医疗机构病历管理专用章60.下列关于“值班交接班记录”的说法，正确的是？A.必须有交接班时间B.必须写明危重患者情况C.必须写明尚未处理的医疗事项D.交接班双方医师均需签名E.可以只在护士记录本上交接，无需医师记录三、判断题（共20题，每题1分）61.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。62.实习医师可以在没有带教老师指导的情况下独立开具医嘱和书写入院记录。63.电子病历系统应当设置修改权限和痕迹追踪，确保病历的原始性和真实性。64.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等全部病历资料。65.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记。66.住院病历中的“个人史”包括出生地、长期居留地、职业、嗜好、冶游史等。67.医师开具特殊检查、特殊治疗医嘱时，只要患者本人同意即可，无需签署知情同意书。68.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。69.死亡记录只需记录死亡时间，无需记录抢救经过。70.对传染病患者，应当在病历中按规定进行隔离标识和记录传染病报告卡。71.住院病历首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是医疗质量、技术水平和管理水平的综合反映。72.医师多点执业情况下，在其他机构书写的病历，可以使用其他机构的病历纸或电子系统。73.病历资料一旦归档，原则上不得再进行修改。74.输血治疗知情同意书中必须明确告知输血可能传播的疾病（如艾滋病、梅毒、肝炎等）。75.阶段小结主要是为了总结诊疗经验，与费用结算无关。76.电子病历的存档应当符合国家有关电子数据保存的法律规定，并建立备份机制。77.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。78.急诊观察病历的书写时间要求与住院病历一致。79.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书必须由患者本人签署。80.医疗机构复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。四、填空题（共10空，每空1分）81.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、________。82.入院记录中，“既往史”部分必须记录的“五史”通常指：既往疾病史、手术外伤史、输血史、________、________。83.首次病程记录的内容包括病例特点、________、________。84.手术记录必须由________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。85.电子病历的签名必须通过________认证，确保法律效力。86.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱，补记时间应具体到________。87.住院病历首页中，主要诊断是指____________________。88.病历保管要求做到：防火、防盗、防潮、防虫、防高温、________、________。五、简答题（共4题，每题5分）89.简述主诉的书写要求。90.简述现病史应包含的主要内容。91.简述电子病历与传统纸质病历相比，在管理上有哪些特殊要求？92.简述知情同意书应当包含的基本要素。六、综合分析题（共2题，每题10分）93.案例分析：患者张某，男，45岁，因“突发上腹部剧痛3小时”于2026年5月10日22:00急诊入院。入院后值班医师小李（执业医师）立即进行查体和开具检查。23:00检查结果回报提示“急性弥漫性腹膜炎”，小李怀疑“上消化道穿孔”。23:30小李决定急诊手术，并通知了二线医师王某（副主任医师）。王某于23:45赶到，同意手术诊断。手术于5月11日00:30开始，由王某主刀，小李一助。术后患者安返病房。小李于5月11日08:00补写了入院记录和首次病程记录，于5月11日09:00补写了手术记录，并在手术记录中术者签名处签了自己的名字，王某未签名。请根据病历书写规范，指出该病例记录中存在的问题，并说明正确做法。94.案例分析：某医院内科住院医师赵医生在书写一名糖尿病患者的病历时，为了节省时间，直接复制了前一日另一名糖尿病患者的现病史和体格检查内容，仅修改了姓名和年龄。同时，赵医生在记录患者血糖监测情况时，将“空腹血糖8.5mmol/L”误写为“空腹血糖85mmol/L”，发现后直接用涂改液涂掉并重写。此外，赵医生在开具阿司匹林肠溶片医嘱时，未询问患者是否有药物过敏史。请分析赵医生违反了哪些病历书写规范及医疗核心制度？并阐述其潜在风险。参考答案及详细解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是对入院记录及时性的基本要求。2.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十条：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。3.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第八条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十八条：主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过20个字。5.答案：C解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》及书写规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。修改字数每行不超过5个字（电子病历有相应设置，纸质病历遵循此原则）。6.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十条：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改应当以审阅修改的执业医师名义进行。7.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十三条：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。8.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第十九条：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。9.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十七条：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。10.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十八条：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。11.答案：C解析：电子病历系统必须严格的权限控制，并非任何人都可以修改。系统应设置分级权限，确保只有授权人员才能修改其权限范围内的病历。12.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十三条：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。13.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条：术前讨论记录由经治医师书写。14.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十五条：知情同意书是指经治医师在医疗活动中，向患者告知医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、签名等。若患者不具备完全民事行为能力，由其法定代理人签字。15.答案：C解析：根据医院管理及病案管理规范，住院病历首页应当在患者出院后72小时内完成归档（具体时间可能因地区或医院等级略有差异，但72小时是标准的高质量要求）。16.答案：D解析：患者的一般情况（如饮食、睡眠）属于“既往史”中的“个人史”或“一般项目”，或者单独的“日常情况记录”，不属于现病史的核心内容。现病史主要围绕本次疾病的发生、发展、演变诊治经过。17.答案：A解析：根据诊疗规范，对诊断不明的，应在确诊后3日内修正诊断，以保证诊断的准确性和病历的时效性。18.答案：D解析：输血费用报销比例属于医保或财务范畴，不属于输血治疗本身的医学风险和措施告知内容。19.答案：A解析：麻醉记录应当从麻醉开始前（患者入室后、麻醉实施前）即开始记录患者的基本生命体征和术前状态，直至麻醉结束。20.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。21.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十六条：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。22.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十六条：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。23.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第二十六条：转科记录由转出科室医师书写。24.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第二十一条：对住院时间超过一个月的患者，每月应书写阶段小结。25.答案：C解析：医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容；医嘱不得涂改；一般情况下，医师不得下达口头医嘱，仅在抢救或手术中可下达。26.答案：B解析：抢救记录的抢救时间应精确到分钟，这关系到医疗纠纷中的法律责任认定。27.答案：A解析：根据《病历书写基本规范》第十条：患者具备完全民事行为能力时，由其本人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。28.答案：D解析：辅助检查报告单作为病历客观资料的一部分，检查结果回报后，应当立即归入病历或电子病历系统中，以便及时指导诊疗。29.答案：A解析：体温单、医嘱单、辅助检查报告单等属于客观资料，是由检查、检验仪器生成或客观记录的数据。病程记录包含主观分析和判断。30.答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水水笔或碳素墨水笔，以保证字迹持久保存。红色墨水通常用于体温单中的发热曲线、医嘱中的“取消”等特定标记。31.答案：C解析：实习、试用期人员无独立执业资格，其书写的病历必须由本医疗机构注册的医务人员（通常是带教老师）审阅、修改并签名。32.答案：A解析：损伤、中毒的外部原因编码采用ICD-10编码体系，手术操作编码采用ICD-9-CM-3。33.答案：C解析：病历书写强调“个性化”和“真实性”，严禁复制粘贴他人的病历，这是医疗行业的高压线，极易导致医疗纠纷。34.答案：A解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时完成，以反映操作的真实情况和即时状态。35.答案：D解析：讨论记录由经治医师书写，主持人需审阅并签名，记录者签名。通常要求主持人和记录者双签名。36.答案：B解析：根据《病历书写基本规范》第二十七条：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。37.答案：D解析：病程记录应客观记录诊疗过程，医师的私人判断（非医学专业判断）不应出现在病历中。38.答案：A解析：电子病历的归档时间要求通常比纸质病历更严格，原则上应在患者出院后24小时内完成归档，以便进行病案管理和质量控制。39.答案：C解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。40.答案：B解析：同上，住院病历的保存期自患者最后一次出院之日起不少于30年。二、多项选择题41.答案：ABCDE解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。42.答案：ABCDE解析：根据规范，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等具有创伤性或高风险的医疗活动，均必须签署知情同意书。43.答案：ACD解析：入院记录必须由执业医师书写（B错误，实习人员不能独立书写入院记录，只能写入院病历，由医师写入院记录）；24小时内完成；包含基本内容。44.答案：ABCDE解析：现病史是病史中的核心部分，必须详细记录起病情况、主要症状特点、病情演变、伴随症状及诊治经过。45.答案：ABCDE解析：电子病历系统必须具备身份认证、痕迹追踪、版本管理、时限提醒、数据备份等安全和管理功能。46.答案：ABCD解析：发生医疗事故争议时，封存的是主观病历资料（死亡讨论、疑难讨论、上级查房、会诊等），客观病历（体温单等）按规定是可以复印的，不进行封存（或依具体流程操作，但通常封存的是主观部分）。注：根据最新条例，通常是封存全部病历，但在早期规范中强调主观病历。此处按常规考题逻辑，ABCD属于主观病历，是争议焦点。47.答案：ABCDE解析：术前讨论记录必须全面涵盖术前诊断、指征、手术方式、麻醉方式及风险防范措施。48.答案：DE解析：只有注册执业医师和已备案的进修人员（视同执业）有独立签名权。实习、试用期、助理医师（除特定乡医情况外）不能独立签名。49.答案：AB解析：抢救记录（补记除外）和有创操作记录要求即时完成。会诊记录有24小时时限，门诊病历要求及时但非严格“即时”，交班记录是交班前完成。50.答案：AB解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是下达方式，不是分类；停止医嘱是操作。51.答案：ABCDE解析：体格检查应按照全身系统顺序进行，包括生命体征、一般情况及各系统检查。52.答案：ABC解析：辅助检查应列出相关结果；未出结果可注明；入院前检查注明来源。阴性结果通常也要列出重要的阴性结果以资鉴别（E错）；电子病历时代无需粘贴原件（D错）。53.答案：ABCDE解析：按照病历所有权和复印规定，体温单、医嘱单、报告单属于客观病历；病程记录、住院志属于主观病历。但在广义上，它们都是病历资料。注：本题若考察“客观病历”定义，通常指CDE。若指“病历资料”，则ABCD均可。在医疗纠纷处理中，ABCD通常被区分。但在某些广义语境下，病程记录也被视为资料。鉴于多选题特性，且CDE绝对客观，AB常被归类为主观。若严格按《医疗事故处理条例》，客观病历为CDE。但本题设计为考察病历组成部分，故全选。修正：根据《医疗事故处理条例》，客观病历是指CDE。主观病历是AB。但在《侵权责任法》及后续实践中，患者可复印全部病历。此处若为“病历资料”，全选。若为“客观病历”，仅CDE。鉴于题目问“属于客观病历资料的是”，标准答案应为CDE。但考虑到出题可能涵盖广义理解，或者考察“客观性”来源（如报告单是客观的），而病程记录包含主观分析。这里提供严谨答案：CDE。（注：在实际考试中，常考《条例》定义，故选CDE。但为了符合“资料”的广义性，此处按通常理解，病程记录虽有主观分析，但也是客观存在的记录文件。为了稳妥，本题答案设为CDE，但解释中说明争议。*重新审视题目，若题目意为“哪些是病历资料”，则全选。若特指《条例》下的客观病历，则CDE。考虑到2026年背景，患者已可复印全部病历，分类界限模糊，但定义依然存在。本题答案：CDE）54.答案：ABCDE解析：诊断栏应完整填写主要诊断、次要诊断、并发症、伴发疾病，以及症状性诊断（待查等）。55.答案：ABCD解析：常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到位；会诊记录需单独书写（E错误，通常是在病程记录中书写会诊意见，或者有专门的会诊单。根据规范，会诊记录应另页书写，或嵌入病程。现代电子病历多为嵌入或独立模块。E说“不归入病程记录”不准确，它是病历的一部分。若指“单独书写”，是对的。此处选ABCD，E有争议，通常不选E）。修正：规范规定“会诊记录应当另页书写”，即独立于病程记录之外。所以E也是正确的。答案：ABCDE56.答案：ABCE解析：手术安全核查必须三方共同、分三步进行，并记录在病历中。D错误，必须有书面记录。57.答案：ABCDE解析：既往史涵盖健康史、疾病史、手术外伤、输血、过敏史等。58.答案：ABC解析：病历遗失、污染或上级医师要求重写时，需重写。患者无权要求修改病历实质内容（D错）；质控不合格应修改而非重写（E错）。59.答案：BCDE解析：电子病历打印件需清晰、有编码/条码、手写签名（或电子签名等效）、归档盖章。A不一定非要统一印制，只要符合纸质介质要求即可。60.答案：ABCD解析：值班交接班记录需有时间、危重情况、未处理事项、双方签名。E错误，医师必须有医师交接班记录，不能仅依赖护士记录。三、判断题61.答案：正确解析：规范要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。62.答案：错误解析：实习医师无独立执业权，必须在带教老师指导下进行，不得独立开医嘱或独立签名入院记录。63.答案：正确解析：电子病历的核心管理要求就是权限控制和痕迹追踪。64.答案：正确解析：根据《侵权责任法》及相关规定，患者有权复印全部病历资料（包括主观病历）。65.答案：正确解析：门诊病历及时完成；抢救记录补记时限为6小时。66.答案：正确解析：个人史包含出生地、居留地、职业、嗜好及冶游史（性病史相关）。67.答案：错误解析：特殊检查、特殊治疗必须签署知情同意书，仅口头同意无效且违规。68.答案：错误解析：严禁刮、粘、涂等方法掩盖原字迹，必须采用双划线修改法。69.答案：错误解析：死亡记录必须详细记录抢救经过、死亡原因及时间，不能只记时间。70.答案：正确解析：传染病患者需在病历中标识并按规定填报传染病报告卡。71.答案：正确解析：住院病历首页浓缩了病案信息，是统计和质控的核心。72.答案：错误解析：医师多点执业，在执业地点书写的病历应符合该机构的病历管理规定，通常使用该机构的病历系统或纸张。73.答案：正确解析：病历归档后进入病案室管理，原则上不得再修改。如需修改，需经过特定审批程序（如借阅、质控整改），且必须保留修改痕迹。74.答案：正确解析：输血风险告知是法律强制要求，必须包括经血传播疾病。75.答案：错误解析：阶段小结不仅总结诊疗，也是医保费用结算、DRG分组的重要依据，与费用密切相关。76.答案：正确解析：电子病历需符合《电子签名法》等法律规定，并建立数据备份机制以防丢失。77.答案：错误解析：医嘱取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。但规范中通常要求在医嘱后用红笔写“取消”并签名，而非仅“取消”字样。注：题目表述为“使用红色墨水标注‘取消’字样并签名”，符合规范。故判断为正确。答案：正确78.答案：错误解析：急诊观察病历时间要求不同于住院，但若超过24小时转为留观或住院，则按相应标准。通常急诊观察记录要求更频繁。79.答案：正确解析：具备完全民事行为能力的患者，必须由本人签署知情同意书，这是法律效力的基础。80.答案：正确解析：复印病历时，医疗机构应当有患者本人在场，并核对身份。四、填空题81.答案：规范解析：病历书写十六字方针：客观、真实、准确、及时、完整、规范。82.答案：药物过敏史；预防接种史（顺序可互换）解析：既往史通常包括：既往疾病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史。83.答案：拟诊讨论(或诊断依据)；诊疗计划解析：首次病程记录的三要素：病例特点、拟诊讨论（诊断依据）、诊疗计划。84.答案：手术者解析：手术记录必须由手术者（主刀医师）书写。85.答案：电子签名（CA）解析：电子病历的法律效力依赖于可靠的电子签名认证。86.答案：分钟解析：抢救结束后补记医嘱，时间应精确到分钟。87.答案：本次医疗事件中，对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病解析：主要诊断的选择原则：危害最大、资源最多、时间最长。88.答案：防失密；防损坏（或防光、防磁等）解析：病历保管要求“六防”或“八防”，通常包括防火、防盗、防潮、防虫、防高温、防失密、防损坏、防光/防磁等。五、简答题89.简述主诉的书写要求。答案：（1）结构：一般由“症状/体征+持续时间”组成。（2）简明扼要：字数一般不超过20个字。（3）导向明确：应能导致第一诊断。（4）用语规范：使用医学术语，避免使用诊断性用语（如“糖尿病2年”），除非确无症状。（5）特殊情况：若无症状（如体检发现异常），可写“发现XX部位XX性质肿块X天”等。90.简述现病史应包含的主要内容。答案：（1）起病情况与患病时间：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。（2）主要症状特点：包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。（3）病情的发展与演变：包括演变过程、伴随症状、病情变化情况。（4）伴随症状：详细描述伴随症状