2026年病历书写规范培训考试题及答案

2026年病历书写规范培训考试题及答案一、单项选择题（共60题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时一律使用红色墨水3.患者入院不足24小时出院的，可以书写？A.入院记录B.24小时内入出院记录C.出院记录D.首次病程记录4.抢救记录的书写时限要求是？A.抢救结束后6小时内据实补记B.抢救结束后12小时内据实补记C.抢救结束后24小时内据实补记D.抢救过程中实时记录5.主治医师首次查房记录，应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时6.住院病历的书写内容不包括下列哪项？A.病案首页B.入院记录C.门诊病历D.病程记录7.关于“现病史”的描述，下列哪项是错误的？A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及其发展变化情况C.伴随症状D.患者的一般情况（如饮食、睡眠等），不需要写入院前情况8.既往史中，手术外伤史应记录？A.仅记录手术名称B.仅记录外伤时间C.手术或外伤名称、日期及当时情况，必要时需记录麻醉方式和手术经过D.仅记录是否有后遗症9.电子病历系统应当设置什么功能，以确保病历书写的真实性？A.随意修改功能B.复制粘贴功能C.身份识别和操作痕迹记录功能D.跨科室共享功能10.下列哪种情况不需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过30天B.患者病情发生变化C.患者转科D.住院时间超过1个月11.死亡记录应当于患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.死亡病例讨论记录，应在患者死亡后多少时间内完成？A.1周内B.3天内C.1个月内D.24小时内13.输血治疗同意书的签署时间要求是？A.输血开始前B.输血开始后C.输血当天D.住院期间任何时候14.关于“辅助检查”的书写，下列说法正确的是？A.必须详细写出化验单的所有数值B.入院前所作的与本次疾病相关的重要辅助检查结果，应写明检查日期及医疗机构名称C.只需写结果异常的检查D.只需写最近一次的检查15.住院期间，手术安全核查记录必须由谁签名？A.手术医师B.麻醉医师C.手术护士D.手术医师、麻醉医师和手术室护士共同签名16.下列哪项不属于“病程记录”的内容？A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.门诊病历17.对传染病患者，应当在病历中注明？A.仅在入院记录中注明B.仅在诊断中注明C.在病历中注明传染病的种类、确诊日期、隔离措施等D.无需特别注明，系统自动标记18.日常病程记录的书写频率要求是？A.每天至少一次B.病情稳定时，至少3天一次C.病情稳定的慢性病患者，至少7天一次D.根据病情变化随时书写，病危患者随时书写，每天至少一次19.交接班记录应当在什么时候完成？A.交班前B.接班后24小时内C.交班后24小时内D.下班前20.转科记录，由谁书写？A.转出科室医师B.接收科室医师C.转出科室和接收科室医师各写一份D.住院总医师21.关于病历的保管，下列说法正确的是？A.患者出院后，病历由患者自行保管B.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历C.医疗机构可以将病历复印件随意交给第三方D.实习医务人员可以单独保管病历22.再次入院记录，对于既往史的要求是？A.可以不写B.只写本次住院情况C.重点书写既往史中与本次疾病相关的内容，如需可写“既往史见前次病历”D.必须完整重写既往史23.下列哪项不是“术前小结”的内容？A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称和方式D.术后处理要点24.麻醉记录应当由谁书写？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士25.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时26.关于“医嘱”的书写，下列说法错误的是？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救时，口头医嘱执行后，护士不需要记录27.医嘱的取消，应当如何处理？A.直接在原医嘱上划掉B.使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.在电子系统中点击删除D.重新开具正确医嘱，系统自动停止旧医嘱28.临时备用的医嘱（SOS）有效期为？A.12小时B.24小时C.48小时D.医师指定时间29.关于“知情同意书”，下列说法正确的是？A.只需患者本人签字B.患者无法签字时，可由授权委托人签字C.紧急情况下，为了抢救生命，可以不签署知情同意书D.签署后，医务人员不再承担告知义务30.特殊检查、特殊治疗同意书是指？A.手术治疗B.输血治疗C.具有一定创伤性或风险性的检查治疗D.所有检查治疗31.病程记录中“有创诊疗操作记录”是指？A.侵入性操作B.体格检查C.实验室检查D.影像学检查32.会诊记录分为哪两种？A.门诊会诊和急诊会诊B.申请会诊记录和会诊意见记录C.科内会诊和科间会诊D.急诊会诊和常规会诊33.常规会诊，应邀医师应当在多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时34.急诊会诊，应邀医师应当在多少时间内到达？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟35.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是？A.仅由科主任发言B.必须有患者家属参加C.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见D.只在死亡病例中进行36.住院病历中，最能反映医师对患者病情分析判断能力的是？A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.体温单37.关于“诊断”，下列书写规范正确的是？A.可以使用缩写，如“慢支”B.应当使用规范的中文疾病名称，不得使用英文缩写（除非无标准中文译名）C.诊断排序不分先后D.疑似诊断可以不标记38.下列哪项不是“出院记录”的内容？A.入院情况B.诊疗经过C.出院医嘱D.死亡原因39.病历书写中，对日期和时间的格式要求是？A.日期：2026/1/1，时间：9:00B.日期：2026.01.01，时间：09:00C.日期：2026年1月1日，时间：9时0分D.日期采用阿拉伯数字，顺序为年、月、日；时间采用24小时制，具体到分钟40.电子病历归档后，原则上不得修改，如需修改，必须经过什么批准？A.科室主任批准B.医务处批准C.医院院长批准D.信息科批准41.下列关于“实习医务人员”书写病历的说法，正确的是？A.可以独立书写入院记录B.可以独立书写手术记录C.可以独立书写病程记录，但需经本院注册医师审阅、修改并签名D.不得书写任何病历42.门诊病历记录书写时，应当使用？A.铅笔B.红色圆珠笔C.蓝黑墨水、碳素墨水或经批准的电子病历系统D.纯蓝墨水43.处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由医师注明有效期，但有效期最长不得超过？A.1天B.3天C.5天D.7天44.急诊病历书写就诊时间应当具体到？A.小时B.分钟C.秒D.无要求45.患者具有完全民事行为能力，因病情需要实施保护性医疗措施时，？A.可以不告知患者本人B.必须告知患者本人C.只需告知家属D.由医院领导决定46.住院号在病历管理中的作用是？A.患者的身份识别码B.医疗费用的结算依据C.医师绩效考核依据D.病历排序的唯一标识47.关于“病历封存”，下列说法错误的是？A.封存病历应当在医患双方在场的情况下进行B.封存病历由医疗机构保管C.封存病历可以是原件也可以是复印件D.封存后任何人都可以随时启封48.下列哪种情况需要书写“转科记录”？A.患者要求出院B.患者因病情需要转入其他科室治疗C.患者去其他科室会诊D.患者进行特殊检查49.“术前讨论记录”应当在何时完成？A.术前一天B.术前任何时候C.术前一周D.手术开始前50.关于“手术安全核查表（SST）”，错误的说法是？A.麻醉实施前核查B.手术开始前核查C.患者离开手术室前核查D.手术结束后一个月核查51.病历书写中，关于“过敏史”的描述，要求？A.仅记录药物过敏史B.记录药物过敏史及食物过敏史，并注明过敏反应的严重程度C.记录“无过敏史”即可D.仅记录严重的过敏史52.住院病历首页中，“主要诊断”的选择原则是？A.花费医疗资源最多的诊断B.对健康危害最大、影响住院时间最长的诊断C.并发症的诊断D.伴随疾病的诊断53.医师查房记录中，不需要记录的内容是？A.查房医师的姓名、专业技术职务B.查房时的患者生命体征C.查房时医师的私人想法D.对病情的分析、诊疗意见54.下列关于“知情同意”的描述，错误的是？A.医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者B.告知应当避免对患者产生不利后果C.患者放弃知情同意权时，医师可以不履行告知义务D.知情同意书应当由患者本人签署55.病历资料复印时，申请人可以是？A.患者本人B.患者代理人C.死亡患者近亲属D.以上都是56.下列哪项不是电子病历的必须具备的功能？A.病历书写B.病历质控C.病历统计D.游戏娱乐57.医疗机构因违反病历书写规范，造成严重后果的，可能承担？A.民事责任B.行政责任C.刑事责任D.以上都可能58.关于“出院医嘱”，下列说法正确的是？A.仅写“随诊”B.包括出院后注意事项、复查时间、用药指导、康复指导等C.必须开具出院带药D.不需要写具体时间59.患者死亡后，其近亲属有权复印的病历资料是？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.会诊记录（注：根据现行规定，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属等可复印客观病历，主观病历如病程记录等在封存或特定情况下可查阅复印，具体视法规执行，此处考察对客观与主观病历的区分，体温单、医嘱单、住院志等属于客观病历；死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历通常不直接复印，但在医患双方在场时可封存。本题若按客观病历选，A、B、D为客观，C为主观。题目若问有权复印，通常指客观病历。）60.2026版电子病历系统应当具备数据备份功能，数据备份应当？A.每日一次B.每周一次C.每月一次D.每年一次二、多项选择题（共30题，每题2分）1.病历书写应当遵循的原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列哪些人员可以在实习医务人员指导下书写病历，但必须经本院注册医师审阅、修改并签名？A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修人员D.研究生E.护士3.入院记录的内容包括？A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查4.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者发生呼吸心跳骤停B.患者发生休克C.患者发生严重过敏反应D.患者进行常规输液E.患者进行择期手术5.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师分析讨论意见6.下列哪些记录属于“知情同意书”范畴？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查（治疗）同意书E.病危（重）通知书7.关于病历书写的时限，正确的有？A.首次病程记录：8小时内B.抢救记录：6小时内C.死亡记录：24小时内D.手术记录：24小时内E.出院记录：出院后24小时内8.下列哪些属于“主观病历”？A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.疑难病例讨论记录D.体温单E.医嘱单9.电子病历系统应当设置的功能包括？A.身份识别B.操作痕迹记录C.病历版本管理D.权限控制E.随意修改10.下列关于“主诉”的书写要求，正确的有？A.简明扼要，一般不超过20个字B.应指明主要症状或体征及其持续时间C.应使用医学术语D.一般不使用诊断名称E.待查病例可以写“发热待查3天”11.既往史包括？A.既往健康状况B.疾病史C.传染病史D.预防接种史E.手术外伤史12.下列哪些情况需要书写“转出记录”和“转入记录”？A.患者转科治疗B.患者转院治疗C.患者出院D.患者死亡E.患者去其他科室做检查13.手术同意书的内容包括？A.术前诊断B.拟行手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.手术风险E.患者签名14.下列哪些人员可以查阅病历？A.医务人员B.患者本人C.患者授权的代理人D.死因不明患者的近亲属E.医疗保险机构15.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是？A.用刮刀刮除B.用胶带粘除C.用双线划在错字上D.保留原记录清楚可辨E.注明修改时间、修改人签名16.下列关于“诊断”的书写，正确的有？A.诊断名称应当规范B.可以使用中文或英文C.诊断应当分清主要诊断、次要诊断D.待查诊断应在其后加问号E.修正诊断应在原诊断处直接修改17.医嘱的类型包括？A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.口头医嘱E.停止医嘱18.下列哪些记录需要由参加讨论的医师签名？A.疑难病例讨论记录B.术前讨论记录C.死亡病例讨论记录D.出院病例讨论记录E.查房记录19.关于“再次入院记录”，正确的有？A.必须书写完整的入院记录B.可以写“再次入院记录”C.既往史中可以简述既往住院情况D.必须重写所有既往史E.重点书写本次住院的原因20.下列哪些内容属于“体格检查”必须记录的项目？A.生命体征（T、P、R、BP）B.皮肤、淋巴结C.头颈部D.胸部（肺、心）E.腹部及四肢脊柱21.电子病历的打印件，应当？A.经医疗机构盖章后有效B.不需要盖章C.必须由打印人签名D.必须有电子水印E.与电子病历具有同等法律效力22.下列关于“出院小结”的描述，正确的有？A.应于患者出院前完成B.包括入院情况C.包括诊疗经过D.包括出院情况E.包括出院医嘱23.下列哪些属于病历书写中的“不良行为”？A.伪造病历B.涂改病历C.隐匿病历D.销毁病历E.抢夺病历24.医疗机构应当对病历质量进行？A.定期检查B.不定期抽查C.通报检查结果D.与绩效考核挂钩E.只要不发生纠纷就不检查25.下列哪些情况下，医疗机构可以复印病历给申请人？A.患者本人申请B.患者死亡，近亲属申请C.保险公司申请（有患者委托书）D.公安机关办案需要E.医疗机构内部管理需要26.术前讨论记录的内容包括？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.参加讨论人员意见27.关于“麻醉记录”，正确的有？A.应当在麻醉实施后即时书写B.包括麻醉方式C.包括麻醉用药D.包括术中生命体征变化E.包括麻醉医师签名28.下列哪些属于“辅助检查”的内容？A.血常规B.尿常规C.胸片D.心电图E.医生查体发现的体征29.病历书写中，关于“签名”的规定，正确的有？A.签名可以潦草B.签名应当清晰易辨C.电子病历可以使用电子签名D.实习医师签名后，带教老师必须审签E.可以使用印章代替签名30.2026年最新的病历管理规范强调，医疗机构应当加强病历的？A.信息化建设B.安全管理C.质量控制D.人员培训E.隐私保护三、判断题（共30题，每题1分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。2.实习医务人员可以独立书写入院记录和病程记录，不需要上级医师审签。3.抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内据实补记。4.住院病历首页是病历的第一页，但不包含病历的主要内容。5.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。6.主治医师日常查房记录，对诊断明确的病危患者，至少2天记录一次。7.病程记录可以根据情况隔日书写，只要最后补齐即可。8.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。9.输血治疗同意书必须由主治医师以上人员签署。10.手术记录必须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须审签。11.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，确认无误后执行。12.病历书写过程中出现错字时，可以使用修正液覆盖。13.死亡病例讨论记录必须在患者死亡后一周内完成。14.门诊病历可以由患者自己保管，医疗机构不予保存。15.患者有权复印其门诊病历和住院病历中的客观病历资料。16.医疗机构及其医务人员不得随意修改病历，即使发现错误也不能修改。17.病程记录是住院病历的核心内容，反映了医疗活动的全过程。18.对确诊困难或疗效不确切的病例，应当书写疑难病例讨论记录。19.转科记录不需要写明转出理由，只需要写明转入科室。20.交接班记录必须包括交接班时患者的病情、注意事项等。21.特殊检查、特殊治疗同意书是指具有较大风险或创伤性的检查治疗。22.医疗机构可以因科研需要，未经患者同意公开其病历资料。23.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。24.住院号是患者在该次住院期间的身份标识，必须准确无误。25.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。26.出院记录应当在患者出院后即时完成。27.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。28.电子病历归档后，医务人员不得修改病历内容。29.只有在发生医疗纠纷时，医疗机构才需要封存病历。30.病历书写规范是医务人员必须遵守的基本准则，是医疗质量的保障。四、填空题（共20题，每题1分）1.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.入院记录应当于患者入院后________小时内完成。3.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。4.抢救记录是指抢救结束后，据实补记的记录，补记时限是抢救结束后________小时内。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。6.主任医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。7.死亡记录应当于患者死亡后________小时内完成。8.死亡病例讨论记录应当于患者死亡后________周内完成。9.手术记录应当在术后________小时内完成。10.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化________书写，每天至少________次。11.对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。12.住院病历中，________是患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。13.病程记录是指继________之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。14.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为________医嘱和________医嘱。15.临时医嘱有效时间在________小时以内，应在短时间内执行。16.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用________生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息。17.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________、规范。18.修改病历时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________、________。19.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施________性或________性检查、治疗前，由医师向患者告知并签署的文书。20.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责________和________工作。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述主诉的书写要求。2.简述现病史应包括的主要内容。3.简述抢救记录的书写要点及时限要求。4.简述电子病历系统应当具备的基本功能。5.简述手术记录应当包含的内容。六、案例分析题（共2题，每题10分）1.案例一：患者张三，男，45岁，因“突发腹痛2小时”于2026年5月1日10:00入院。入院诊断为“急性腹痛待查：消化道穿孔？”。入院后由李四医师（住院医师）接诊。李四医师于5月1日14:00补写了入院记录。首次病程记录由王五医师（进修医师）书写，李四医师审签。5月2日9:00，患者突发呼吸心跳骤停，经抢救无效于5月2日10:00死亡。李四医师于5月2日18:00补写了抢救记录和死亡记录。请根据病历书写规范，指出上述案例中存在的错误并说明理由。2.案例二：某科室护士赵六在执行医嘱时，发现医师孙七开具的“阿莫西林胶囊”医嘱中，剂量为“5000mg”，而常规剂量为“500mg”。赵六认为可能是笔误，于是自行将医嘱改为“500mg”并执行。事后赵六未在病历中记录此事。数日后，患者发生过敏反应，家属复印病历时发现医嘱单上的笔迹有涂改痕迹。请分析赵六和孙七的行为违反了哪些病历书写及医疗管理规范？正确的处理流程应当是什么？答案与解析一、单项选择题1.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.D解析：上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应使用红笔，但注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。选项D说“一律使用红色墨水”是正确的，但通常要求注明修改时间和签名，D选项描述不完整且“一律”在电子病历时代不完全适用，但相比其他选项，D在传统纸质规范中是修改时的颜色要求，但严格来说，修改时必须注明修改时间和签名。修正：在《病历书写基本规范》中，修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。D选项说“一律使用红色墨水”是正确的，但缺少了“注明修改时间，修改人签名”的描述，且C选项描述的修改方式是正确的，D选项的表述方式在某些语境下可能被视为不严谨（因为重点是修改痕迹而非单纯颜色），但通常考试中修改病历使用红色墨水是正确知识点。此处选D是因为D选项表述“一律使用红色墨水”在传统纸质病历中是修改时的标准动作，但C选项描述的是修改的具体操作步骤，C是正确的描述。题目问的是“错误的是”，D选项虽然在颜色上正确，但电子病历中不适用颜色修改，且规范强调的是修改痕迹。更正分析：选项D“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时一律使用红色墨水”，在电子病历环境下，修改不使用颜色，而是留痕；在纸质病历下，确实用红色墨水。但C选项“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名”是完全符合规范的正确描述。因此本题应选D，因为“一律”二字过于绝对，且未涵盖电子病历情况。3.B解析：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。4.A解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。5.C解析：主治医师首次查房记录于患者入院后48小时内完成。6.C解析：门诊病历与住院病历是分开的病历类型。7.D解析：现病史中应包括发病后到就诊前的详细情况，包括诊治经过、一般情况等。8.C解析：手术外伤史应记录名称、日期及当时情况。9.C解析：电子病历系统必须设置身份识别和操作痕迹记录功能。10.B解析：阶段小结针对住院时间较长（通常超过一个月）的患者，病情变化随时记录在病程记录中，不叫阶段小结。11.C解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。12.A解析：死亡病例讨论应在患者死亡后一周内进行。13.A解析：输血治疗前必须签署同意书。14.B解析：入院前所做的与本次疾病相关的重要辅助检查结果应写明。15.D解析：手术安全核查必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同签名。16.D解析：门诊病历不属于住院病历的病程记录部分。17.C解析：对传染病患者，应在病历中注明种类、确诊日期、隔离措施。18.D解析：病危患者随时记录，每天至少一次；病重患者至少2天一次；病情稳定至少3天一次。19.C解析：交接班记录应在交班前由交班医师完成，或者接班后24小时内完成？规范规定：交接班记录应当由交班医师在交班前完成；接班医师在接班后24小时内完成。通常考试以“交班前完成”为准。选项C“交班后24小时内”是指接班医师书写的内容。题目未指明谁写，通常指交班行为。修正：交接班记录应当由交班医师在交班前完成。选项C是接班医师的要求。选项A是交班医师的要求。若题目笼统问“交接班记录应当在什么时候完成”，通常指交班医师的义务。但A“交班前”是交班医师的时限，C“接班后24小时内”是接班医师的时限。题目问的是“交接班记录”，通常指交班那一刻的文书。根据《病历书写基本规范》：“交接班记录：……交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。”选项A更符合“交接班”这一动作的时间点。20.C解析：转出记录由转出科室医师书写，转入记录由接收科室医师书写。21.B解析：病历管理严格，严禁涂改、伪造等。22.C解析：再次入院记录，既往史可简写，重点写本次相关内容。23.D解析：术后处理要点属于术后记录或手术记录的结尾，不是术前小结的核心内容（术前小结侧重术前评估和准备）。24.B解析：麻醉记录由麻醉医师书写。25.C解析：手术记录应当在术后24小时内完成。26.D解析：抢救时口头医嘱执行后，护士必须复诵并记录，医师补记医嘱。27.D解析：医嘱取消，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名（纸质）或在系统中取消并留痕。28.B解析：临时备用医嘱（SOS）有效期为24小时。29.B解析：患者无法签字时，由授权委托人或法定代理人签字。30.C解析：特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤性或风险性的。31.A解析：有创诊疗操作记录指侵入性操作。32.B解析：分为申请会诊记录和会诊意见记录。33.D解析：常规会诊，应邀医师应当在48小时内完成。34.B解析：急诊会诊，应邀医师应当在10分钟内到达。35.C解析：疑难病例讨论记录需详细记录讨论内容及意见。36.B解析：首次病程记录包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，最能体现分析能力。37.B解析：诊断应使用规范中文，除无标准译名外不用英文缩写。38.D解析：死亡原因属于死亡记录内容。39.D解析：年、月、日，24小时制，具体到分钟。40.B解析：归档后修改需经医务处（或医疗管理部门）批准。41.C解析：实习医务人员可以书写，但必须经本院注册医师审阅、修改并签名。42.C解析：门诊病历使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历。43.B解析：处方有效期最长不得超过3天。44.B解析：急诊病历时间具体到分钟。45.A解析：实施保护性医疗措施时，可不告知患者本人，但应当告知家属。46.D解析：住院号是病历排序的唯一标识。47.D解析：封存后需医患双方共同启封，不得单方启封。48.B解析：转科记录用于患者转科治疗。49.A解析：术前讨论记录通常在术前一天完成。50.D解析：手术安全核查分三步：麻醉前、手术前、患者离室前。不包括术后一个月。51.B解析：过敏史应记录药物及食物，并注明严重程度。52.B解析：主要诊断是对健康危害最大、影响住院时间最长的诊断。53.C解析：医师的私人想法不应记录在病历中。54.C解析：患者放弃知情同意权时，医师仍需履行告知义务并记录。55.D解析：患者本人、代理人、近亲属、保险机构、公安等均可依法复印。56.D解析：游戏娱乐不是电子病历功能。57.D解析：违规可能承担民事、行政甚至刑事责任。58.B解析：出院医嘱包括注意事项、复查、用药、康复指导等。59.A解析：体温单属于客观病历，可复印。病程记录、死亡讨论记录等主观病历在特定条件下封存查阅，常规复印仅限客观。注：2024版相关规定调整，患者可复印全部病历（包括主观病历），但考试中若未特指最新法规细节，通常考察客观与主观的区分。但根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以查阅全部病历。此处若按最新法规，C也可选。但通常考试中体温单、医嘱单、辅助检查报告单属于客观，病程记录属于主观。若题目问“近亲属有权复印”，根据《医疗事故处理条例》仅限客观；根据《医疗纠纷预防和处理条例》及《民法典》精神，患者本人可查阅全部，近亲属参照。本题按传统考点设计，选A、B、D等客观病历。鉴于题目是单选，A最稳妥。60.A解析：数据备份应当每日一次。二、多项选择题1.ABCDE解析：病历书写六大原则。2.ABCD解析：实习、试用期、进修、研究生（在未取得执业证前）书写的病历均需审签。护士书写护理记录，不属于此类医师病历范畴。3.ABCDE解析：入院记录的完整组成部分。4.ABC解析：抢救记录用于危重抢救过程。常规输液和择期手术不写抢救记录。5.ABCDE解析：病程记录包含的所有动态内容。6.ABCDE解析：均属于知情同意文书。7.ABCD解析：出院记录应在出院时完成，不是出院后24小时。8.ABC解析：体温单、医嘱单属于客观病历。9.ABCD解析：电子病历必须具备的功能，随意修改是禁止的。10.BCD解析：主诉一般不超过20字（有的规范说不超过20个字，有的说不超过20个汉字，通常指简短），指明症状及时间，使用医学术语，不使用诊断名称（除非确无症状）。E选项“待查”属于诊断术语，一般避免，但在无确切症状时偶用，但规范建议尽量用症状。11.ABCDE解析：既往史的全面内容。12.AB解析：转科和转院需要书写转出转入记录。13.ABCDE解析：手术同意书必须包含的内容。14.ABCDE解析：医务人员、患者本人、代理人、近亲属、保险机构等依法可查阅。15.CDE解析：正确的修改方式是双线划线，保留原记录，注时间签名。不能用刮刀或胶带。16.ACD解析：诊断名称规范，分清主次，待查加问号。修正诊断应另起一行或在修正处注明，通常另起书写“修正诊断：”。17.ABE解析：医嘱分长期、临时。停止是操作，不是医嘱类型本身。口头是下达方式，不是书面类型。18.ABC解析：疑难、术前、死亡讨论需多医师签名。19.BCE解析：再次入院记录可以写“再次入院记录”，重点写本次原因，既往史可简述。20.ABCDE解析：体格检查必须按系统顺序记录。21.AE解析：电子病历打印件经盖章或电子签名后具有同等效力。22.ABCDE解析：出院小结包含的所有内容。23.ABCDE解析：均为病历书写中的禁止行为。24.ABCD解析：病历质量管理的要求。25.ABCDE解析：均为合法的复印申请理由。26.ABCDE解析：术前讨论记录的内容。27.ABCDE解析：麻醉记录的内容及要求。28.ABCD解析：辅助检查指化验、影像等。E体征属于查体。29.BCD解析：签名清晰，电子病历可用电子签名，实习生需带教审签。不能用印章代替签名（除公章外）。30.ABCDE解析：病历管理的重点方向。三、判断题1.√解析：日期和时间必须使用阿拉伯数字。2.×解析：实习医务人员书写的病历必须经本院注册医师审阅、修改并签名。3.×解析：抢救结束后6小时内据实补记。4.×解析：住院病历首页包含重要的统计数据和诊断信息，是病历的重要组成部分。5.√解析：不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录。6.×解析：病危患者至少每天记录一次。7.×解析：病程记录应根据病情变化随时书写，不能隔日补齐。8.√解析：电子病历系统必须设置权限和时限。9.×解析：输血治疗同意书由医师签署，不要求必须主治医师以上，但通常由主治医师及以上人员告知。10.√解析：手术记录必须由术者书写，特殊情况由第一助手书写时术者必须审签。11.√解析：口头医嘱执行流程。12.×解析：严禁使用修正液。13.√解析：死亡病例讨论在一周内完成。14.×解析：门诊病历由医疗机构保管，患者可要求复印。15.√解析：患者有权复印客观病历资料。16.×解析：发现错误可以按规定修改（双线划线，注时间签名）。17.√解析：病程记录是核心。18.√解析：疑难病例应讨论。19.×解析：转科记录必须写明转出理由。20.√解析：交接班记录内容要求。21.√解析：特殊检查治疗的定义。22.×解析：未经同意不得公开患者病历。23.√解析：病历书写语言要求。24.√解析：住院号的重要性。25.√解析：阶段小结的时间要求（通常每月一次）。26.×解析：出院记录应当在患者出院时完成，不是出院后。27.√解析：医嘱取消要求。28.×解析：归档后如需修改，需经批准并留痕，不是绝对不能修改（如纠正笔误），但极其严格。29.×解析：发生医疗纠纷时或患者要求复印时，应封存病历，不仅限于纠纷发生时。30.√解析：病历书写规范的重要性。四、填空题1.中文2.243.84.65.486.727.248.一9.2410.随时，一11.312.入院记录13.入院记录14.长期，临时15.2416.信息系统17.完整18.修改时间，修改人签名19.创伤，风险20.病历保存，管理五、简答题1.简述主诉的书写要求。答：主诉是指患者就诊最主要的原因（症状或体征）及持续时间。书写要求：(1)简明扼要，一般不超过20个字。(2)应确切反映患者的症状、部位、性质及持续时间。(3)一般使用医学术语，避免使用诊断名称（如“糖尿病2年”作为主诉不规范，除非确无症状）。(4)时间描述应准确，如“2天”、“3小时”，避免用“多年”、“数天”等模糊词汇。(5)主诉一般不使用“患者”、“男/女”等身份描述词开头。2.简述现病史应包括的主要内容。答：现病史是病史中的主体部分，包括：(1)起病情况与患病时间：起病急缓、诱因、时间。(2)主要症状的特点：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素。(3)病情的发展与演变：病情是逐渐加重还是减轻，有无新症状出现。(4)伴随症状：伴随症状出现的时间、特点及其与主要症状的关系。(5)诊治经过：发病后曾在哪里诊治，做过什么检查（结果如何），用过什么药物（剂量、疗效）。(6)一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。3.简述抢救记录的书写要点及时限要求。答：(1)时限要求：抢救结束后6小时内据实补记。(2)书写要点：必须详细记录抢救过程，包括抢救时间（具体到分钟）、措施、用药、剂量、患者病情变化、抢救效果等。(3)参与人员：记录参加抢救的医务人员姓名及