2026年病历书写规范试题集及答案详解

2026年病历书写规范试题集及答案详解一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时3.下列关于病历书写基本要求说法错误的是？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可以直接归档，无需审阅4.主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，原则上字数不超过多少字？A.20字B.25字C.30字D.50字5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：A.既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等B.仅记录曾经患过的重大疾病C.仅记录手术史和外伤史D.仅记录药物过敏史6.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次8.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周9.交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录应当在交接班后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时10.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中，转入记录由转入科室医师于患者转入后多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时11.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求：A.每月一次B.每两周一次C.每季度一次D.视病情而定12.抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时13.特殊检查（治疗）操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后多少小时内书写？A.即刻B.2小时C.6小时D.12小时14.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时15.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时16.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。该记录要求：A.只要有死亡就必须讨论B.仅对疑难、罕见死亡病例讨论C.仅对有医疗纠纷的死亡病例讨论D.所有死亡病例均应在死亡一周内进行讨论17.电子病历系统应当设置修改权限。医务人员修改电子病历时，系统应当进行身份识别，并保存修改痕迹。修改记录应当至少保存：A.1年B.3年C.5年D.永久保存18.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到：A.小时B.分钟C.秒D.无需精确到分钟19.临时医嘱有效时间在：A.12小时以内B.24小时以内C.48小时以内D.医师指定的时间内20.重整医嘱是指患者长期医嘱内容较多、需调整时，需要重新书写医嘱单。重整医嘱时，应当在最后一项医嘱下划一：A.实线B.虚线C.红色横线D.蓝色横线21.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时22.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情、手术方式、术前准备、手术风险等情况进行总结的记录。除急诊手术外，术前小结应当在术前：A.12小时完成B.24小时完成C.48小时完成D.术前即刻完成23.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当：A.由麻醉医师在麻醉结束后书写B.由麻醉医师在麻醉实施中即时书写C.由手术医师代为书写D.由巡回护士书写24.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对的记录。该记录：A.只需口头核对，无需记录B.应当纳入病历保存C.仅作为科室内部资料D.仅需手术医师记录25.知情同意书是指因实施医疗行为，需向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意的医学文书。下列哪项不需要签署知情同意书？A.手术治疗B.特殊检查C.常规体格检查D.特殊治疗26.输血治疗知情同意书是指患者需输血治疗，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括：A.仅包括输血的目的B.仅包括输血的风险C.包括输血目的、方式、预期效果、风险及可能发生的费用等D.仅包括输血的费用27.病历书写中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其：A.法定代理人签字B.同意即可，无需签字C.护士代签D.科主任代签28.医疗机构电子病历系统的建设应当满足：A.仅满足临床工作需要B.仅满足管理工作需要C.满足临床工作、卫生管理和法律工作的需要D.仅满足科研需要29.电子病历的归档时间，原则上不得晚于患者出院后：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时30.住院病历首页填写质量是评价医院医疗质量的重要指标。关于“确诊日期”的填写，下列说法正确的是：A.指患者入院的时间B.指患者签署知情同意书的时间C.指明确诊断的具体日期D.指患者出院的时间二、多项选择题（共15题，每题2.5分）31.病历书写应当使用：A.蓝黑墨水B.碳素墨水C.圆珠笔（仅限复写）D.铅笔E.红色墨水（仅限医嘱单或特殊标记）32.病历书写中，可以使用中文医学术语，但：A.可以使用通用的外文缩写B.无特殊理由，文中不得使用英文C.疾病诊断、手术名称可以使用英文D.必须使用规范的中文疾病名称和手术名称E.可以使用自造的缩写33.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？A.患者呼吸心跳骤停B.患者出现过敏性休克C.患者发生严重低血糖昏迷D.患者常规输液反应E.患者拒绝治疗34.病程记录中，应当记录的内容包括：A.病情变化情况B.辅助检查结果及分析判断C.采取的治疗措施及效果D.医师签名E.患者的饮食起居35.关于“会诊记录”，下列说法正确的有：A.会诊记录分为急诊会诊和普通会诊B.急诊会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场C.普通会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成D.会诊记录应当由会诊医师书写E.会诊记录无需经上级医师审签36.下列哪些病历资料属于“客观性病历资料”？A.病程记录B.医嘱单C.体温单D.医疗纠纷讨论记录E.死亡病例讨论记录37.电子病历系统应当设置以下哪些功能？A.身份识别B.病历修改痕迹保存C.超权限修改拦截D.病历版本管理E.自动生成病历内容（需人工审核）38.医师下达医嘱时，应注意：A.重开医嘱时，需注明“重开”字样B.取消医嘱时，需用红色墨水标注“取消”字样并签名C.每项医嘱只包含一个内容D.医嘱不得涂改E.长期医嘱有效时间一般为24小时以上39.下列关于“手术知情同意书”的描述，正确的有：A.必须由手术者本人签署B.可以由第一助手代为签署C.应当包括手术名称、手术风险、注意事项等D.患者签字后，医师必须签字E.紧急手术可以先手术，后补签知情同意书40.病历书写中，出现错字时，正确的处理方式是：A.用刀片刮去B.用胶带粘去C.用双线划在错字上D.保留原记录清楚可辨E.注明修改时间、修改人签名41.住院病历首页中，“其他诊断”是指：A.除主要诊断外的其他医院感染B.除主要诊断外的并发症C.患者入院时已存在的合并症D.患者住院期间新发的疾病E.患者出院时的症状42.下列哪些时间段内，需要书写“接班记录”？A.医师夜间值班后B.医师周末值班后C.医师休假返岗后D.医师转科时E.医师换班时43.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是：A.由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持B.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及职称、讨论意见等C.必须有明确的总结意见D.可以由实习医师记录E.讨论记录应在讨论后即时完成44.病历封存时，医疗机构应当：A.由医疗服务质量监控部门或者专（兼）职人员负责封存B.可以在医患双方都在场的情况下进行C.封存件由医疗机构保管D.封存期限可以是医疗机构自行决定E.封存病历可以是复印件45.电子病历的打印件，应当：A.经医疗机构电子病历管理部门盖章B.具有与纸质病历同等的法律效力C.必须由书写者本人签字确认D.可以随意涂改E.必须包含电子签名信息三、判断题（共15题，每题1.5分）46.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）47.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（）48.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，可以只签名不注明修改日期。（）49.对患者进行检查、治疗、手术等医疗行为，只要符合诊疗规范，无需签署知情同意书。（）50.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内补记。（）51.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）52.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（）53.门（急）诊病历记录可以使用圆珠笔书写，只要字迹清楚即可。（）54.住院病历首页应当由经治医师在患者出院后填写。（）55.死亡记录除了记录诊疗经过外，还需要记录死亡原因和死亡时间。（）56.手术记录必须由手术者书写，第一助手可以书写手术记录，但必须有手术者签名。（）57.输血治疗时，只需在病程记录中记载，无需单独签署输血治疗知情同意书。（）58.电子病历系统应当为患者建立电子病历索引，并能够检索患者的历次就诊信息。（）59.医疗机构因电子病历系统故障等原因导致无法书写电子病历时，可以使用纸质病历书写，并在系统恢复正常后及时录入。（）60.患者要求复印病历时，医疗机构可以为了保护自身利益，拒绝提供客观性病历资料。（）四、填空题（共10题，每题2分）61.病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、________、规范的原则。62.入院记录的病史采集部分，包括主诉、现病史、________、个人史、婚育史、家族史。63.首次病程记录的内容包括病例特点、________、诊疗计划。64.对病重患者，至少________天记录一次病程记录。65.医嘱分为长期医嘱和________。66.手术记录应当由________书写。67.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和________的医疗记录。68.医疗机构应当建立电子病历的________制度，确保电子病历的安全。69.患者死亡后，其近亲属或者代理人有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、病程记录、________、护理记录等。70.病历书写中，度量衡单位一律采用________法。五、名词解释（共5题，每题4分）71.病历72.主诉73.知情同意书74.电子病历75.辅助检查结果分析六、简答题（共5题，每题8分）76.简述《病历书写基本规范》中关于病历书写时限的主要规定。77.简述入院记录应包含的主要内容。78.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。79.医师在书写病历时，若出现错字，应如何规范修改？80.简述手术记录应当记录的主要内容。七、案例分析题（共3题，每题15分）81.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发腹痛3小时”急诊入院。入院后经治医师李某初步诊断为“急性阑尾炎”，急诊行手术治疗。术后第3天，患者出现发热、腹痛加剧，经检查发现“阑尾残端漏”。患方认为医院误诊误治，要求封存病历。请问：(1)医疗机构在封存病历时，应遵循哪些程序？(2)若该病历为电子病历，封存过程有何特殊要求？(3)针对术后并发症，病程记录中应重点补充哪些内容？82.案例二：实习医师王某在上级医师指导下书写了一份住院病历。在书写既往史时，王某未详细询问药物过敏史，仅记录“否认传染病史”。上级医师审签时也未发现该遗漏。患者住院期间因使用青霉素导致过敏性休克，经抢救无效死亡。请问：(1)实习医师王某和上级医师在病历书写中存在哪些过错？(2)该病历书写缺陷在医疗纠纷中可能承担何种法律责任？(3)为避免此类事件，医疗机构应加强哪些管理环节？83.案例三：患者李某，因“右肺癌”入院，拟行“右肺上叶切除术”。术前谈话由主治医师赵某进行，赵某向患者及家属解释了手术风险，家属签署了《手术知情同意书》。手术由主任医师陈某主刀，术中因出血量大，陈某决定行“右全肺切除术”。术后患者出现严重呼吸衰竭。请问：(1)主治医师赵某签署的知情同意书是否涵盖了术中变更的手术方式？为什么？(2)主任医师陈某在术中变更手术方案时，应如何履行告知义务？(3)若无法及时取得家属同意，陈某该如何处理？请结合相关法律法规说明。答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据《病历书写基本规范》第十八条，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保患者入院初期的基础信息能够及时、准确地被记录，为后续诊疗提供依据。2.答案：C解析：《病历书写基本规范》第十四条规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。这是兼顾了抢救的紧迫性和病历记录的真实性。3.答案：D解析：《病历书写基本规范》第七条规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。不能直接归档，必须经过上级医师审核。4.答案：A解析：《病历书写基本规范》第十九条规定，主诉是指患者就诊的主要症状、体征及持续时间，字数一般不超过20个字。这要求医师精炼概括患者就诊的核心原因。5.答案：A解析：《病历书写基本规范》第二十条规定，既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。全面记录既往的有助于评估当前病情和制定治疗方案。6.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。这有助于及时确立初步诊疗计划。7.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十三条规定，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，对病重患者，至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。注：此处原规范对病危是“随时”，通常理解为至少1次，但在实际操作中高频次记录是必须的。根据题目选项，最符合规范精神的是高频次，但若按严格字面“随时”选A，但通常考试中对于病危的最低频次要求常被强调为至少1次，且选项B为2次属于更严谨的临床操作要求，但严格依据《病历书写基本规范》原文：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次”。若选项中有“每天至少1次”则选之，若选项为“随时”，选A。但本题选项A为1次，B为2次。根据规范原文“每天至少1次”，故选A。但需注意，很多题库对病危要求极高。此处严格按照原文选A。修正：仔细核对规范原文：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次”。故正确答案应为A。8.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十四条规定，主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划等。9.答案：C解析：《病历书写基本规范》第二十六条规定，交接班记录应当在交接班后24小时内完成。这保证了医疗责任的连续性。10.答案：C解析：《病历书写基本规范》第二十七条规定，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。注意：转入记录时限是24小时，而首次病程是8小时。11.答案：A解析：《病历书写基本规范》第二十九条规定，阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。12.答案：C解析：《病历书写基本规范》第三十条规定，抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。内容与抢救补记要求一致。13.答案：A解析：《病历书写基本规范》第三十一条规定，特殊检查（治疗）操作记录应当在操作完成后即刻书写。14.答案：B解析：《病历书写基本规范》第三十五条规定，出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。15.答案：C解析：《病历书写基本规范》第三十六条规定，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。16.答案：D解析：《病历书写基本规范》第三十七条规定，死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。所有死亡病例均应进行讨论。17.答案：D解析：根据《电子病历应用基本规范（试行）》及电子病历管理相关法规，电子病历系统应当保存修改痕迹，且修改记录应当永久保存，以备后续查询和法律鉴定。18.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十八条规定，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。19.答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十八条规定，临时医嘱有效时间在24小时以内。20.答案：C解析：《病历书写基本规范》第二十九条规定，重整医嘱时，应当在最后一项医嘱下划一红色横线。21.答案：B解析：《病历书写基本规范》第三十二条规定，手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下，由第一助手书写时，必须有手术者签名。22.答案：B解析：《病历书写基本规范》第三十三条规定，术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情、手术方式、术前准备、手术风险等情况进行总结的记录。除急诊手术外，术前小结应当在术前24小时内完成。23.答案：B解析：《病历书写基本规范》第三十四条规定，麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理情况的记录。麻醉记录应当应当反映麻醉全过程，要求即时书写。24.答案：B解析：《病历书写基本规范》及《手术安全核查制度》要求，手术安全核查记录应当纳入病历保存，是医疗质量安全的重要凭证。25.答案：C解析：根据《医疗机构管理条例》及《病历书写基本规范》，常规体格检查属于基本诊疗活动，不需要单独签署知情同意书，而手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等均需签署。26.答案：C解析：输血治疗知情同意书应当全面告知输血相关信息，包括目的、方式、预期效果、风险及费用等，保障患方知情权。27.答案：A解析：《民法典》及医疗相关法规规定，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。28.答案：C解析：电子病历系统的建设需满足临床工作（诊疗）、卫生管理（质控、统计）和法律工作（证据保全）的多重需求。29.答案：B解析：根据电子病历管理规范，电子病历的归档时间原则上不得晚于患者出院后24小时。30.答案：C解析：确诊日期是指明确诊断的具体日期，这反映了诊疗效率和确诊过程，对于DRGs付费和绩效评价具有重要意义。二、多项选择题31.答案：ABCE解析：《病历书写基本规范》第四条规定，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。特殊标记（如取消医嘱）可用红色墨水。禁止使用铅笔。32.答案：ACD解析：病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断、手术名称可以使用编码或英文。但不得使用自造的缩写。33.答案：ABC解析：抢救记录适用于患者病情危重，采取抢救措施时的情况。呼吸心跳骤停、休克、昏迷等危重情况均需书写。常规输液反应和拒绝治疗不属于抢救范畴，但需记录在病程中。34.答案：ABCD解析：病程记录应包括病情变化、辅助检查结果及分析、诊疗措施及效果、医师签名等。患者饮食起居一般不作为病程记录的核心内容，除非与疾病直接相关（如糖尿病饮食）。35.答案：ABCD解析：会诊记录需由会诊医师书写，急诊会诊需在10分钟内到场，普通会诊24小时内完成。记录内容需完整。通常也需经上级医师审签（视医院等级和制度而定，但规范强调会诊医师资质）。36.答案：ABC解析：客观性病历资料是指记录患者客观病情、诊疗过程的资料，如病程、医嘱、体温单等。主观性病历资料包含医务人员的主观分析，如讨论记录（死亡、疑难、纠纷）。故DE属于主观性病历。37.答案：ABCD解析：电子病历系统必须具备身份识别、痕迹保存、权限控制、版本管理等基本功能，确保病历的真实性和不可篡改性。38.答案：ACDE解析：医嘱要求每项一个内容，重开注明“重开”，长期医嘱一般>24h。取消医嘱在电子系统中通常通过“停止”或“撤销”功能，纸质病历中用红色墨水标注“取消”并签名也是规范之一。故B也是正确的。全选。39.答案：ACD解析：手术知情同意书必须由手术者（或其授权委托人，但规范强调手术者）签署，内容包括风险、注意事项等。患方和医方均需签字。紧急手术若无法签字，可报请负责人批准后实施，但事后应补记，并非“先手术后补签同意书”这一常规流程，而是“先抢救后补记文书”。故E表述不严谨。40.答案：CDE解析：病历书写严禁刮、粘、涂。修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。41.答案：ABCD解析：住院病历首页的“其他诊断”包括入院时已存在的合并症、住院期间发生的并发症、医院感染等。42.答案：ABCE解析：交接班记录适用于医师换班、夜班后、休假返岗等。转科时使用转科记录。43.答案：ABCDE解析：疑难病例讨论需由高级职称医师主持，内容包括参加人员、讨论意见、总结意见，记录需及时完成，可由实习医师记录，但需主持者审签。44.答案：ABCE解析：封存病历需在医患双方在场的情况下进行，由医疗机构专门人员负责，封存件由医疗机构保管（或双方共同封存），通常封存复印件为主，原件继续使用。封存期限一般由法规规定或双方协商，非医疗机构单方决定。45.答案：AB解析：电子病历打印件经医疗机构电子病历管理部门盖章后，具有与纸质病历同等的法律效力。三、判断题46.答案：正确解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经注册医务人员审阅、修改并签名后方可生效。47.答案：正确解析：进修医务人员需经接收机构考核认定其胜任能力后，方可独立书写病历。48.答案：错误解析：修改时，必须注明修改日期并签名，不能只签名。49.答案：错误解析：手术、特殊检查、特殊治疗等具有侵袭性或风险性的医疗行为，必须签署知情同意书。50.答案：错误解析：应当在抢救结束后6小时内补记，而非一周。51.答案：正确解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。52.答案：正确解析：门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。53.答案：错误解析：门（急）诊病历记录可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，但禁止使用铅笔。且通常要求使用蓝黑或碳素墨水以保证保存时间。54.答案：正确解析：住院病历首页由经治医师在患者出院后填写，反映了患者住院期间的整体情况。55.答案：正确解析：死亡记录需详细记录诊疗经过、抢救措施、死亡原因及死亡时间。56.答案：正确解析：手术记录必须由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。57.答案：错误解析：输血属于高风险治疗，必须单独签署《输血治疗知情同意书》。58.答案：正确解析：电子病历系统应具备建立索引和检索历次就诊信息的功能，以实现信息共享。59.答案：正确解析：系统故障时可以使用纸质病历书写，并在系统恢复后及时录入，以保证记录的连续性。60.答案：错误解析：患者有权复印客观性病历资料，医疗机构不得无故拒绝。四、填空题61.答案：完整62.答案：既往史63.答案：拟诊讨论（或诊断依据）64.答案：265.答案：临时医嘱66.答案：手术者67.答案：重现（或重现/复制）68.身份认证（或实名认证）69.答案：辅助检查报告单70.答案：法定计量单位（或国际单位制）五、名词解释71.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗行为唯一合法的法律凭证，也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合体现。72.主诉：指患者就诊的主要症状、体征及其持续时间，是促使患者就诊的最主要原因，一般不超过20个字。73.知情同意书：指因实施医疗行为，需向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意该医疗措施的医学文书，包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查同意书等。74.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种现代化表现形式。75.辅助检查结果分析：指医师对患者进行的各种实验室检查（如血液化验）、影像学检查（如X光、CT）、心电图等辅助检查结果进行的专业解读和临床意义分析，是诊断和鉴别诊断的重要依据。六、简答题76.简述《病历书写基本规范》中关于病历书写时限的主要规定。答：(1)入院记录、再次或多次入院记录：患者入院后24小时内。(2)首次病程记录：患者入院后8小时内。(3)主治医师首次查房记录：患者入院后48小时内。(4)抢救记录、抢救补记：抢救结束后6小时内。(5)手术记录：术后24小时内。(6)术后首次病程记录：术后即时完成。(7)出院记录：患者出院后24小时内。(8)死亡记录：患者死亡后24小时内。(9)死亡病例讨论记录：患者死亡后一周内。77.简述入院记录应包含的主要内容。答：入院记录应当包括患者一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。书写时要求内容真实、完整，逻辑清晰。78.简述电子病历系统应当具备的基本功能要求。答：(1)用户认证与权限管理：确保操作人员身份合法，并根据角色分配不同权限。(2)痕迹管理：能够保存病历创建、修改、归档等操作的痕迹，记录操作人、操作时间、修改内容等。(3)数据备份与恢复：具备完善的数据备份机制，防止数据丢失。(4)模板与规范：提供规范的病历模板，提高书写效率和质量。(5)查阅与检索：方便医务人员快速查阅患者历史病历和检索相关信息。(6)时限控制：对病历书写时限进行预警和监控。79.医师在书写病历时，若出现错字，应如何规范修改？答：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在电子病历系统中，系统应自动记录修改痕迹，保留原版本文档可见。80.简述手术记录应当记录的主要内容。答：手术记录应当包括手术一般项目（患者信息、手