2026年病历书写基本规范试题(附答案)

2026年病历书写基本规范试题(附答案)一、单项选择题（共40题，每题1分）1.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当遵循的基本原则不包括（）。A.客观B.真实C.准确D.优美E.及时2.根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时3.下列关于病历书写时限的说法，错误的是（）。A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成B.主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成C.抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记D.手术记录应当在术后24小时内完成E.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.3B.6C.8D.12E.245.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮、粘、涂B.划线、涂改C.刮、补、涂D.粘、补、涂E.刮、粘、补6.门诊病历记录应当由（）书写。A.接诊医师B.护士C.实习医师D.进修医师E.任何医务人员7.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.法定代表人B.法定代理人C.直系亲属D.护理人员E.单位负责人8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当（）。A.由第一助手书写，手术者签名B.由实习医师书写，手术者审核签名C.由手术者书写D.由麻醉医师书写E.由护士书写9.下列关于“病程记录”的描述，正确的是（）。A.是指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录B.仅包括首次病程记录和日常病程记录C.不包括抢救记录D.不包括疑难病例讨论记录E.只能由住院医师书写10.主治医师日常查房记录，至少（）记录一次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周E.视病情而定11.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.1周B.3天C.24小时D.48小时E.12小时13.医嘱分为（）。A.长期医嘱和临时医嘱B.口头医嘱和书面医嘱C.护士医嘱和医生医嘱D.治疗医嘱和护理医嘱E.药物医嘱和检查医嘱14.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，时间限制为（）。A.30分钟内B.1小时内C.6小时内D.12小时内E.24小时内15.辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检验、检查结果记录。报告单应当（）。A.只保留阳性结果B.由医师粘贴在病历中C.按照规定顺序粘贴在病历中D.可以丢弃阴性结果E.由患者自行保管16.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、（）等。A.手术日期B.诊断C.治疗方案D.医师签名E.药物过敏史17.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页、入院记录、病程记录等B.仅包括门诊病历和住院记录C.仅包括医嘱单和体温单D.仅包括检查报告单E.仅包括知情同意书18.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构（）审阅、修改并签名。A.护士长B.科室主任C.注册的医务人员D.医务处E.质控科19.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但要求（）。A.可以使用网络用语B.可以使用自造缩写C.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确D.可以使用涂改液E.可以使用铅笔20.下列哪种情况不需要书写“转科记录”？（）A.患者从内科转入外科B.患者从外科转入ICUC.患者出院D.患者从急诊科转入心内科E.患者从手术室转入复苏室（若视为转科）21.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。要求（）。A.每周一次B.每月一次C.每季度一次D.视病情而定E.出院前一次22.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。必须在（）完成。A.手术开始前B.手术当天C.术前24小时内D.术前48小时内E.术前麻醉签字时23.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对（）等内容进行核对的记录。A.患者身份、手术部位、手术方式B.患者费用、手术方式C.患者身份、家属意愿D.手术器械、敷料数量E.麻醉方式、输液量24.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当（）。A.术后补记B.术中即时记录C.术前记录D.由护士记录E.由手术者记录25.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容不包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.患者既往史E.术后处理措施26.知情同意书是指因实施医疗行为，需向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并由其签署同意医疗行为的医疗文书。不包括（）。A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.门诊病历D.特殊检查、特殊治疗知情同意书E.输血治疗知情同意书27.具有完全民事行为能力的患者，因突发疾病等原因无法签字时，可由其（）签字。A.同事B.朋友C.授权委托人D.邻居E.护士28.医疗机构电子病历系统的建设应当满足（）。A.仅方便医生查阅B.仅方便收费管理C.临床工作需求和卫生行政管理部门管理需求D.仅方便科研统计E.仅方便患者复印29.电子病历系统应当设置（）功能。A.随意修改B.复制粘贴C.身份识别、操作权限、操作日志D.删除记录E.导出后随意编辑30.住院病案首页填写要求中，主要诊断是指（）。A.住院时间最长的诊断B.花费医疗资源最多的诊断C.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断D.患者入院时的诊断E.患者出院时的第一诊断31.再次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。要求（）。A.必须重新书写完整入院记录B.可以使用上一次的记录C.需对本次住院特点进行重点描述D.只需写病程记录E.只需写医嘱32.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括（）。A.仅讨论日期B.仅主持人姓名C.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等D.仅患者姓名E.仅讨论结论33.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前（）完成。A.立即B.24小时C.48小时D.出院时E.转科时34.医师开具检查、检验单时，应当明确（）。A.检查费用B.检查部位、方法、目的C.检查设备型号D.检查技师姓名E.报告时间35.对传染病患者，应当按照规定填写（）。A.传染病报告卡B.特别护理记录单C.危重患者记录单D.院感监测表E.死亡报告卡36.病历应当按照规定（）。A.由患者自行保存B.由医疗机构保存C.由经治医师保存D.由护士保存E.由家属保存37.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的（）工作。A.保存与借阅B.销毁C.修改D.复印E.统计38.患者死亡后，其病历属于（）。A.医疗机构财产B.患者遗产C.医师个人财产D.国家档案E.家属财产39.在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的（）等隐私保密。A.病情、诊断B.个人生活、经济状况C.身体状况、家庭住址D.所有上述内容E.仅限于疾病诊断40.电子病历的修改应当保留（）。A.原始记录B.修改痕迹C.修改时间和修改人信息D.以上都是E.仅保留最新版本二、多项选择题（共20题，每题2分。每题备选答案中有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.病历书写中，对“时间”的记录要求包括（）。A.使用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用模糊时间如“昨天”E.必须精确3.下列哪些人员可以在审阅合格后，书写实习医务人员、试用期医务人员书写的病历签名？（）A.实习带教老师B.本医疗机构注册的执业医师C.进修医师D.科室主任E.护士长4.入院记录的要求包括（）。A.必须由执业医师书写B.可由实习医师书写，带教老师审核C.需在24小时内完成D.需包含主诉、现病史、既往史等E.需包含诊断及诊疗计划5.病程记录的内容包括（）。A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.疑难病例讨论记录E.交（接）班记录6.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化（）。A.每天至少一次B.随时书写C.至少每2天一次D.每周一次E.每月一次7.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家族详细谱系E.患者经济状况8.主治医师首次查房记录的内容包括（）。A.查房时间B.查房医师姓名及专业技术职务C.补充的病史和体征D.诊断依据与鉴别诊断E.诊疗计划9.抢救记录是指抢救危重患者时，在抢救结束后补记的记录。内容包括（）。A.病情变化情况B.抢救措施C.抢救起止时间D.抢救结果E.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务10.下列关于手术记录的描述，正确的是（）。A.应当在术后24小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名C.应当包括手术步骤D.应当包括术中出血量E.应当包括术中所见11.知情同意书的基本内容应当包括（）。A.医疗措施B.医疗风险C.替代医疗方案D.医疗费用E.医疗机构名称12.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。A.医师B.护士C.实习医师D.进修医师E.试用期医师13.下列哪些情况需要签署知情同意书？（）A.手术治疗B.特殊检查（如CT、MRI等）C.特殊治疗（如化疗、放疗）D.输血治疗E.常规静脉输液14.电子病历系统应当具有的功能包括（）。A.保障病历内容真实性的功能B.保障病历内容完整性的功能C.保障病历内容准确性的功能D.随意修改功能E.数据备份功能15.住院病案首页中，关于“诊断”的填写，正确的有（）。A.主要诊断选择要正确B.其他诊断要填写全面C.病理诊断要准确D.可以空缺E.可以随意排序16.出院记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院情况D.出院医嘱E.患者满意度17.死亡记录的内容包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.家属意见18.下列关于病历复印的规定，正确的是（）。A.患者本人或其代理人可以复印B.医疗机构应当提供复印服务C.复印时应当有医疗机构人员在场D.可以复印主观病历（如病程记录）E.复印资料经盖章后具有法律效力19.医务人员在医疗活动中发生医疗事故争议时，应当在（）内完成病历封存。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.立即20.病历书写中，严禁出现的行为有（）。A.伪造病历B.涂改病历C.伪造化验报告D.隐匿病历E.销毁病历三、判断题（共20题，每题1分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机。（）2.实习医师、试用期医师虽然未取得执业资格，但可以独立签署入院记录和病程记录。（）3.病程记录应突出重点，简明扼要，但有分析判断的内容，不能流于形式。（）4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后一周内补记。（）5.门诊病历记录可以由接诊的实习医师独立书写并签名。（）6.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（）7.手术记录必须由手术者本人书写，第一助手不得代写。（）8.长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。（）9.医师下达口头医嘱后，护士执行完毕即可，无需复诵。（）10.电子病历系统应当设置用户修改权限，但为了方便工作，医师可以修改他人书写的病历。（）11.病历书写应当使用中文和医学术语，严禁使用自造字或不规范的缩写。（）12.对患者进行有创检查前，必须签署知情同意书。（）13.阶段小结不是必须书写的病程记录，只有住院时间超过一个月才需要。（）14.转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。（）15.死亡病例讨论记录只需记录讨论结论，无需记录参加人员发言。（）16.医疗机构有权保管病历，患者有权复印客观病历，但不能复印主观病历。（）17.病历书写过程中出现错字时，可以用刀片刮掉后重写。（）18.主治医师日常查房记录，要求对确诊困难、疗效不确切病例进行重点分析。（）19.输血治疗知情同意书应当包括输血目的、方式、风险及可能发生的后果。（）20.电子病历的归档时间可以晚于纸质病历。（）四、填空题（共15空，每空1分）1.病历书写应当规范使用________和医学术语。2.入院记录的要求之一是需在患者入院后________小时内完成。3.首次病程记录应当在患者入院后________小时内完成。4.抢救记录补记时限是抢救结束后________小时内。5.手术记录应当在术后________小时内完成。6.术后首次病程记录要求参加手术的医师在患者术后________完成。7.医嘱分为________医嘱和________医嘱。8.对病危患者应当根据病情变化________书写病程记录，每天至少________次。9.知情同意书应当由患者________签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其________签署。10.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人________、________、________病历。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述病历书写的基本原则。2.简述入院记录的主要内容。3.简述首次病程记录必须包含的三项主要内容（病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）的具体要求。4.简述因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的具体要求。5.简述电子病历系统应当具备哪些基本功能以保障病历质量。六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例一：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。入院后值班医师立即开具医嘱进行心电图、心肌酶谱检查，并给予吸氧、心电监护。23:00患者突发室颤，意识丧失，医师立即进行除颤及心肺复苏抢救。抢救持续至23:30，患者恢复窦性心律，意识转清。次日（3月11日）09:00，值班医师李某补写了抢救记录。3月12日，上级医师查房发现抢救记录中未注明“补记”字样，且抢救开始时间记录为22:30。问题：(1)医师李某在补记抢救记录的时间上是否符合规范？为什么？(2)该抢救记录存在哪些书写缺陷？应如何纠正？2.案例二：患者王某，女，30岁，因“右下腹疼痛6小时”入院，诊断为“急性阑尾炎”。住院医师陈某（执业刚满1年）书写了入院记录和首次病程记录。入院记录中，既往史记载“否认高血压、糖尿病史”，但在体格检查中描述“双下肢水肿（++）”。术前讨论记录由陈某一人书写，并签了科主任和主治医师的名字。手术由主治医师刘某主刀，陈某为一助。术后，陈某以主刀医师刘某的名义书写了手术记录，并签了刘某的名字。问题：(1)指出该病历书写中存在的违规行为。(2)根据规范，术前讨论记录和手术记录应当由谁书写和签名？(3)针对入院记录中体征与既往史的矛盾，医师应如何处理？3.案例三：某医院心内科收治一名心力衰竭患者。住院医师开具了“呋塞米20mg静脉推注st”的临时医嘱。护士接到医嘱后，立即执行。执行过程中，护士发现安瓿瓶上标注为“呋塞米40mg/2ml”，护士抽取了1ml（即20mg）推注。推注后5分钟，患者出现耳鸣、听力下降。事后调查发现，医嘱虽然剂量正确，但护士未严格核对患者过敏史（患者既往有磺胺类药物过敏史，呋塞米与磺胺有交叉过敏），且医生未在病历中记录使用利尿剂的风险评估。问题：(1)请从病历书写角度分析，医师在该事件中可能存在的缺失。(2)假设患者需要进行液体出入量管理，请列出液体平衡的计算公式（使用LaTeX格式），并简述其在病历中的记录要求。(3)该事件涉及医疗安全，病历中应当如何体现“风险防范”及“不良反应处理”的记录？以下为答案与解析部分一、单项选择题答案与解析1.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。“优美”不属于病历书写的基本原则。2.答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。这是为了确保病历资料的及时性，便于上级医师及时了解病情。3.答案：D解析：手术记录应当在术后24小时内完成是错误的。根据规范，手术记录应当由手术者书写，应当在术后即时完成（通常理解为手术结束后立即或在麻醉恢复室等离开手术室区域前，最迟不应超过术后24小时，但规范强调“即时”）。实际上，更准确的标准答案是“术后即时完成”，但在选项中，D选项“术后24小时内”虽然看似是宽限，但与其他选项对比，抢救记录是6小时内，死亡记录是24小时内。然而，根据最新规范强调的“即时性”，手术记录应在术后24小时内完成，但通常要求更早。但在本题库中，重点考察时限对比。修正：根据2026年及现行规范趋势，手术记录应在术后24小时内完成是符合最低要求的，但“术后即时”是最佳实践。此处D选项表述为“术后24小时内完成”在部分旧规范中是允许的，但现代规范倾向于即时。若必须选错，D相对其他硬性时限（8h,48h,6h,24h）来看，手术记录强调“即时”，但24小时也是常见的宽限。让我们重新审视：D选项“术后24小时内完成”在大多数规范中是被允许的（虽然强调即时）。等等，题目问的是“错误”的。抢救记录是6小时内（正确），死亡记录24小时（正确），首次病程8小时（正确），主治查房48小时（正确）。那么D选项虽然不够完美，但在某些语境下不算错。更正：实际上，手术记录要求是“术后即时完成”，有些考试认为“24小时内”属于拖延，是不规范的。因此选D作为最不符合“即时”要求的选项。4.答案：B解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.答案：A解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.答案：A解析：门诊病历记录应当由接诊医师书写。虽然在实践中护士可能填写预检分诊信息，但核心医疗记录由医师书写。7.答案：B解析：患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。8.答案：C解析：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。9.答案：A解析：病程记录是指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括首次病程记录、日常病程记录、抢救记录、疑难病例讨论记录等。10.答案：B解析：主治医师日常查房记录，至少每2天记录一次。对病危患者应当每天记录一次。11.答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。12.答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。13.答案：A解析：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。14.答案：C解析：抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，时间限制为6小时内。15.答案：C解析：辅助检查报告单应当按照规定顺序粘贴在病历中，无论是阳性还是阴性结果均应保留。16.答案：A解析：体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术日期、术后天数等。17.答案：A解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书等。18.答案：C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。19.答案：C解析：病历书写应当使用中文和医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。20.答案：C解析：转科记录是指患者转科时书写的记录。患者出院不需要书写转科记录，而是书写出院记录。21.答案：B解析：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。22.答案：A解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。必须在手术开始前完成。23.答案：A解析：手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核对的记录。24.答案：B解析：麻醉记录应当术中即时记录，反映麻醉经过及处理措施。25.答案：D解析：术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施等。患者既往史属于入院记录内容。26.答案：C解析：知情同意书包括手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血等知情同意书。门诊病历属于基本医疗文书，不属于特定知情同意书范畴（虽然门诊治疗也有告知，但“知情同意书”通常指特定高风险操作）。27.答案：C解析：具有完全民事行为能力的患者，因突发疾病等原因无法签字时，可由其授权委托人签字。28.答案：C解析：医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需求和卫生行政管理部门管理需求。29.答案：C解析：电子病历系统应当设置身份识别、操作权限、操作日志等功能，以保障病历安全。30.答案：C解析：主要诊断是指对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。31.答案：C解析：再次入院记录需对本次住院特点进行重点描述，不能简单复制上一次记录。32.答案：C解析：疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。33.答案：B解析：交班记录应当在交班前完成，接班记录在接班后立即完成。通常要求在交班前24小时内完成。34.答案：B解析：医师开具检查、检验单时，应当明确检查部位、方法、目的。35.答案：A解析：对传染病患者，应当按照规定填写传染病报告卡。36.答案：B解析：病历应当由医疗机构负责保存和管理。37.答案：A解析：医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案的保存与借阅等工作。38.答案：A解析：患者死亡后，其病历属于医疗机构财产，由医疗机构按规定保管。39.答案：D解析：医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、诊断、治疗、个人生活、经济状况等隐私保密。40.答案：D解析：电子病历的修改应当保留原始记录、修改痕迹、修改时间和修改人信息。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCDE解析：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。2.答案：AB解析：病历书写中，对“时间”的记录要求使用24小时制，记录到分钟。3.答案：BD解析：实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员（通常是带教老师或上级医师）审阅、修改并签名。4.答案：ACDE解析：入院记录必须由执业医师书写（实习医师书写需带教老师审核签名，视为带教行为，但法律责任在带教老师，规范要求入院记录由执业医师书写，实习人员可写“入院病历”供上级修改，但最终版入院记录需执业医师确认）。注：根据严格规范，入院记录应由执业医师书写，实习医师书写后需上级医师审改签名。选项B“可由实习医师书写，带教老师审核”在实践中常见，但A“必须由执业医师书写”是法律底线。此处选ACDE，强调最终责任人及内容要求。5.答案：ABCDE解析：病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录等。6.答案：AB解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。7.答案：ABC解析：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。8.答案：ABCDE解析：主治医师首次查房记录内容包括查房时间、查房医师姓名及专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划。9.答案：ABCDE解析：抢救记录内容包括病情变化情况、抢救措施、抢救起止时间、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。10.答案：ABCDE解析：手术记录应当在术后24小时内完成（或即时），特殊情况下由第一助手书写时必须有手术者签名，内容包括手术步骤、术中出血量、术中所见等。11.答案：ABC解析：知情同意书的基本内容应当包括医疗措施、医疗风险、替代医疗方案。12.答案：A解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。护士执行医嘱但不书写医嘱内容（除护理医嘱外，但此处指医疗医嘱）。13.答案：ABCD解析：手术治疗、特殊检查、特殊治疗、输血治疗等需要签署知情同意书。常规静脉输液一般不需要专门签署知情同意书（除非有特殊风险）。14.答案：ABCE解析：电子病历系统应当具有保障病历内容真实性、完整性、准确性的功能，以及数据备份功能。随意修改功能是错误的。15.答案：ABC解析：住院病案首页中，主要诊断选择要正确，其他诊断要填写全面，病理诊断要准确。16.答案：ABCD解析：出院记录内容包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱。17.答案：ABCD解析：死亡记录内容包括死亡时间、死亡原因、抢救经过、死亡诊断。18.答案：ABCE解析：患者本人或其代理人可以复印，医疗机构应当提供复印服务，复印时应当有医疗机构人员在场，复印资料经盖章后具有法律效力。主观病历（如病程记录）在发生争议时封存，平时一般不予复印，但在特定法律程序下可复印。注：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者可以查阅全部病历，包括主观病历。因此D选项“可以复印主观病历”在法规更新后是正确的。19.答案：B解析：医务人员在医疗活动中发生医疗事故争议时，应当在12小时内完成病历封存（注：部分旧规范为6小时，但根据《医疗事故处理条例》及后续规范，通常强调立即或12小时内。此处以12小时为常见标准答案）。20.答案：ABCDE解析：病历书写中，严禁伪造、涂改、伪造化验报告、隐匿、销毁病历。三、判断题答案与解析1.答案：√解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的打印机。2.答案：×解析：实习医师、试用期医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，不能独立签署。3.答案：√解析：病程记录应突出重点，简明扼要，有分析判断的内容。4.答案：×解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记。5.答案：×解析：门诊病历记录应当由接诊医师书写。实习医师可以在带教老师指导下书写，但需老师审核签名，不能独立签名。6.答案：√解析：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。7.答案：×解析：手术记录应当由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。8.答案：√解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内。9.答案：×解析：医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，经医师核实无误后方可执行。10.答案：×解析：电子病历系统应当设置用户修改权限，医师只能修改自己书写的病历，不能修改他人书写的病历。11.答案：√解析：病历书写应当使用中文和医学术语，严禁使用自造字或不规范的缩写。12.答案：√解析：对患者进行有创检查前，必须签署知情同意书。13.答案：√解析：阶段小结是针对住院时间较长（通常超过一个月）的患者书写的记录。14.答案：√解析：转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师书写。15.答案：×解析：死亡病例讨论记录需要详细记录参加人员的发言和讨论意见，而不仅仅是结论。16.答案：×解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅并复印全部病历（包括主观病历）。17.答案：×解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刀片刮掉。18.答案：√解析：主治医师日常查房记录，要求对确诊困难、疗效不确切病例进行重点分析。19.答案：√解析：输血治疗知情同意书应当包括输血目的、方式、风险及可能发生的后果。20.答案：×解析：电子病历的归档时间应当符合规定，通常不应晚于纸质病历，且要求即时归档。四、填空题答案与解析1.答案：中文解析：病历书写应当规范使用中文和医学术语。2.答案：24解析：入院记录需在患者入院后24小时内完成。3.答案：8解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。4.答案：6解析：抢救记录补记时限是抢救结束后6小时内。5.答案：24解析：手术记录应当在术后24小时内完成（规范强调即时，但24小时是通常考题答案）。6.答案：即时解析：术后首次病程记录要求参加手术的医师在患者术后即时完成。7.答案：长期；临时解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。8.答案：随时；1解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。9.答案：本人；法定代理人解析：知情同意书应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署。10.答案：伪造；涂改；销毁解析：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人伪造、涂改、销毁病历。五、简答题答案与解析1.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。(1)客观：是指病历内容必须基于实际的医疗活动和检查结果，不掺杂主观臆断。(2)真实：是指病历记录必须实事求是，反映事物的本来面目。(3)准确：是指病历记录的语言、数据、术语使用必须精确无误。(4)及时：是指必须在规定的时间内完成各项病历记录的书写。(5)完整：是指病历资料必须齐全，不得遗漏关键信息。(6)规范：是指病历的格式、用语、医学术语等必须符合相关规范要求。2.简述入院记录的主要内容。答案：入院记录的内容主要包括：(1)患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2)主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间。(3)现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。(4)既往史：患者过去的健康和疾病情况。(5)个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。(6)体格检查：全身各系统的检查结果。(7)辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。(8)初步诊断：医师根据患者情况作出的初步判断。(9)诊疗计划：医师制定的下一步检查和治疗安排。3.简述首次病程记录必须包含的三项主要内容（病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）的具体要求。答案：(1)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出。要求高度概括，重点突出，包括主要临床表现、阳性体征、辅助检查关键结果等。(2)拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断。诊断依据应充分列出支持该诊断的要点。鉴别诊断应列出需要排除的疾病，并简要说明排除理由或支持依据。(3)诊疗计划：针对初步诊断制定的具体诊疗方案，包括进一步的检查项目、治疗措施、护理注意事项等。4.简述因抢救急危患者未能及时书写病历时，补记病历的具体要求。答案：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。具体要求包括：(1)时间限定：必须在抢救结束后6小时内完成。(2)内容真实：必须根据实际抢救情况进行补记，不得虚构或夸大。(3)特别注明：在记录中必须注明“抢救后补记”字样，并准确记录抢救的起止时间。(4)参与人员：记录中应列出所有参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。5.简述电子病历系统应当具备哪些基本功能以保障病历质量。答案：(1)身份识别功能：系统必须对用户进行身份识别，确保操作者身份合法。(2)操作权限控制功能：系统应根据医务人员职称、角色设置不同的操作权限（如书写、修改、审核、归档等）。(3)操作日志功能：系统必须记录所有用户登录、操作、修改、查阅等行为的日志，确保可追溯。(4)修改痕迹保留功能：对病历内容的修改必须保留原记录、修改值、修改时间、修改人等信息，不得覆盖原始数据。(5)数据备份与恢复功能：确保数据安全，防止数据丢失。(6)时限监控功能：系统应能提示或监控病历书写时限，防止超时。六、案例分析题答案与解析