2026年护理文书书写规范培训试题

2026年护理文书书写规范培训试题一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年护理文书书写最新标准，护理文书书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，时限要求是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内E.12小时内3.在体温单上，物理降温30分钟后测量的体温，绘制符号及颜色是？A.红叉“×”B.红圈“○”C.蓝点“●”D.蓝圈“○”E.红虚线4.护理记录单中，关于“PIO”记录格式的含义，下列描述正确的是？A.P-问题，I-措施，O-评估B.P-评估，I-问题，O-措施C.P-措施，I-评估，O-问题D.P-问题，I-评估，O-措施E.P-措施，I-问题，O-评估5.住院病历书写统一使用？A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔C.蓝黑墨水笔或碳素墨水笔D.铅笔E.圆珠笔6.电子病历系统中，护理记录的修改权限规定，以下说法错误的是？A.实习护士、试用期护士书写的记录，需经过带教护士审阅、修改并签名确认B.修改记录时，必须保留原记录清晰可辨C.上级护士可以修改下级护士的记录，修改后需注明修改日期及签名D.抢救补记内容的时限，以抢救结束时间为准E.任何人都可以随时删除已提交的护理记录7.医嘱单中，“st”医嘱的有效执行时间通常为？A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内E.在病情变化或医师停止前一直有效8.下列关于出入量记录的要求，错误的是？A.入量包括饮水量、进食量、输液量、输血量等B.每日出入量应当总结前一日24小时的总量C.固体食物需记录固体单位（克），并换算出含水量D.出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、引流量、出血量等E.对于尿失禁患者，无需记录尿量，注明“尿失禁”即可9.护理记录中，患者出现病情变化时，首先应当记录的是？A.患者的心理状态B.医生的处理意见C.护士采取的护理措施D.患者主诉、观察到的症状、体征及客观检查数据E.家属的反应10.2026年护理文书质控标准强调，护理记录必须体现？A.护理的连续性B.护理的片段性C.医嘱的复制粘贴D.简化书写，能省则省E.仅记录异常情况11.手术护理记录单中，巡回护士和器械护士应当在手术结束后几小时内共同完成并签名？A.立即B.2小时C.4小时D.6小时E.24小时12.下列哪项不属于“护理交接班记录”的重点内容？A.患者意识状态B.生命体征C.皮肤状况D.护士排班表E.正在进行的输液及引流情况13.疼痛评估记录中，对于使用止痛药的患者，再次评估的时间要求通常是在用药后？A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时E.4小时14.新入院患者的首次护理记录，应在患者入院后几小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.24小时15.在电子病历中，关于“复制粘贴”功能的使用，下列规定正确的是？A.为了提高效率，不同患者的护理记录可以复制粘贴B.仅可在同一患者的同一天记录中复制相同的内容，如“一般情况”C.绝对禁止使用复制粘贴功能D.可以复制医嘱内容作为护理记录E.系统自动复制上一班记录即可16.压疮风险评估单（Braden评分），对于高危患者，要求评估频率为？A.每周一次B.每两周一次C.每天一次D.每班一次E.每月一次17.护理记录中出现错别字时，正确的修改方式是？A.涂改B.刮擦C.贴纸覆盖D.在原字上描画E.电子病历中使用“修改”功能，系统保留修改痕迹18.下列哪类患者必须使用“防跌倒/坠床护理记录单”？A.所有65岁以上患者B.所有手术患者C.评估为跌倒高风险的患者D.所有儿科患者E.所有使用镇静剂的患者19.死亡患者护理记录，应记录至？A.医生宣布临床死亡时间B.患者心脏停止跳动时间C.家属到达病房时间D.尸体料理完毕时间E.医生开具死亡证明时间20.关于“护理会诊记录”，下列说法错误的是？A.会诊申请单应由责任护士填写B.会诊意见应由会诊护士在规定时间内书写C.会诊记录不需要归入病历档案D.会诊内容包括会诊意见、建议及指导措施E.执行会诊意见后需记录效果二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.2026年版护理文书书写规范中，强调的“客观性”原则要求记录哪些内容？A.患者的主诉（用引号括起）B.护士观察到的体征C.医疗仪器显示的数据D.护士对患者病情的主观分析E.实施的护理操作2.下列属于护理文书范畴的有？A.体温单B.医嘱单C.病程记录（含护理记录）D.手术清点记录D护理评估单3.护理记录单应当具备的法律效力特征包括？A.真实性B.完整性C.连续性D.随意性E.规范性4.关于“重整医嘱”的情况，下列描述正确的有？A.医嘱更改较多时B.患者转科时C.患者手术后D.医生休假时E.每日早晨常规进行5.下列哪些情况需要在护理记录中详细记录皮肤情况？A.患者入院时B.手术前后C.长期卧床患者翻身时D.使用热水袋后E.患者外出检查返回时6.电子病历系统中，护理记录的“签名”要素包括？A.执行护士签名B.审核护士签名（如适用）C.电子签名时间戳D.医生签名E.患者家属签名7.输血护理记录中，必须准确记录的内容有？A.输血开始时间及结束时间B.血型及血袋号C.输血种类及剂量D.输血前核对人员姓名E.患者输血反应的症状及处理8.下列关于书写时间格式的要求，正确的有？A.采用24小时制B.记录到“年、月、日、时、分”C.例如：2026-03-1514:30D.可以使用“今天”、“昨天”等代词E.记录到“年、月、日”即可9.护理文书中，属于“客观资料”的是？A.血压120/80mmHgB.患者诉“胸闷气短”C.患者面色苍白D.患者可能发生了休克E.瞳孔直径5.0mm10.出院护理记录应包括哪些内容？A.患者出院时的健康状况B.出院指导（饮食、用药、康复）C.伤口情况D.随医嘱携带的药品清单E.患者对护理服务的满意度三、判断题（共15题，每题1分，共15分。对的打“√”，错的打“×”）1.护理记录应当根据医嘱、护理级别和病情动态变化进行记录，做到“写我所做，做我所写”。2.实习护士可以在带教老师指导下独立书写护理记录，但不需要带教老师签名。3.抢救记录可以在抢救结束后6小时内凭记忆补记，不需要精确到分钟。4.体温单上，患者拒测体温时，应在相应时间栏内用蓝笔注明“拒测”。5.医嘱执行后，护士应在医嘱单上签全名及执行时间，时间精确到分钟。6.护理记录单中，若上一班未解决的问题，下一班只需记录解决后的结果，无需重复问题描述。7.电子病历中，护士录入的血压数据为160/90mmHg，系统自动标记为红色预警，这属于结构化护理文书的优势。8.特殊药品（如麻醉药）使用后，护理记录中应保留空安瓿编号。9.患者发生跌倒后，护士应立即记录事件经过、伤情评估及处理措施，并通知医生。10.护理文书的书写应当使用中文和通用的医学术语，避免使用方言或不规范的缩写。11.临时医嘱有效期为24小时，未执行前一直有效。12.住院期间，患者的护理评估单（如ADL、Braden）只需在入院时评估一次即可。13.手术安全核查单中，手术开始前，麻醉医师、手术医师、巡回护士应共同核对并签字。14.护理记录中，对于已经记录过的阳性体征，若病情无变化，可以长期不再记录。15.2026年标准提倡护理文书书写向智能化、无纸化、结构化发展，减少文字书写负担，提高数据利用价值。四、填空题（共15空，每空1分，共15分）1.护理文书书写应当做到________、________、________、________、规范。2.住院病历内容应当由________人员确认并签名。3.体温单上，腋温的绘制符号是“________”，用________色笔绘制。4.医嘱分为________医嘱和________医嘱。5.护理记录中，对于首次出现的护理诊断或问题，应当描述________、________及________。6.在出入量记录中，若患者需严格控制水分摄入，应精确记录到________。7.门（急）诊护理病历记录应当由接诊护士在患者就诊时________完成。8.电子病历系统应当设置________功能，防止未经授权的人员修改、删除病历。9.新入院患者的护理评估单，应在入院后________小时内完成。10.手术清点记录中，器械、敷料的清点必须由________护士和________护士共同核对并签名。11.若患者在住院期间转科，其护理记录应________。五、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述2026年护理文书规范中，关于“抢救补记”的具体书写要求。2.列举护理记录中“PIO”格式中P（Problem）、I（Intervention）、O（Outcome）的具体书写要点。3.简述电子病历系统中，护理记录“签名与质控”的层级管理要求。六、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.案例背景：患者李某，男，65岁，因“突发左侧肢体无力3小时”于2026年3月10日10:00入院。入院时查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP160/95mmHg。意识清楚，言语流利，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级。Braden评分16分，跌倒/坠床风险评估为35分（高危）。医嘱：二级护理，低盐低脂饮食，改善脑循环治疗。3月11日08:00，护士交接班时发现患者左侧肘部有一处2cm×2cm的皮肤发红，皮温稍高。3月11日15:30，患者如厕时在床旁跌倒，护士立即赶到，发现患者神志清，诉右髋部疼痛，无法站立。问题：(1)请根据上述信息，书写一份3月10日10:00的《首次护理记录单》。（10分）(2)请书写3月11日08:00关于皮肤问题的《护理记录单》。（5分）(3)请书写3月11日15:30关于患者跌倒的《护理记录单》及《不良事件上报记录》要点。（10分）2.案例背景：某科室在月底护理文书质控检查中，抽查了一份电子病历。问题1：3月5日的护理记录中，描述“患者夜间睡眠尚可，无特殊主诉。”而3月4日22:00的记录描述“患者因切口疼痛难以入睡，遵医嘱给予止痛处理。”问题2：3月6日10:00的记录中，记录了“患者今日体温38.5℃”，但体温单上10:00的体温显示为36.8℃。问题3：3月7日14:00，实习护士小王记录了“拔除尿管，患者自行排尿顺畅”，但带教老师未审核签名。问题：(1)请分析上述三处记录存在的问题，并说明违反了护理文书书写的哪些原则？（10分）(2)针对问题2，如果体温单记录错误，电子病历中应如何正确修改？请描述操作流程。（5分）(3)针对实习护士记录未审核的情况，依据2026年规范应如何处理？（5分）(4)假设该患者3月8日进行了手术，术中出血量约300ml，尿量500ml，输液量1500ml。请列出术后当日出入量计算公式并计算平衡量。（5分）答案与解析一、单项选择题1.D解析：护理文书书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。主观推断是护理记录的大忌，应记录观察到的客观事实。2.C解析：根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。3.B解析：物理降温或药物降温后30分钟测量的体温，用红圈“○”表示，以红虚线与降温前体温相连。4.A解析：PIO格式是护理程序在记录中的体现：P（Problem）-护理问题/诊断，I（Intervention）-护理措施，O（Outcome）-效果评价。5.C解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历除外。红笔通常用于体温单上的降温、手术日期等特定标记。6.E解析：电子病历中，已提交归档的记录通常不允许删除，只能修改并留痕。任何人不得随意删除已生成的具有法律效力的记录。7.A解析：“st”代表立即，通常要求在医嘱开出后极短时间内执行，一般要求在15-30分钟内执行，部分规范宽限至2小时内，但最严格的定义是“立即执行”。在考试中，通常选择最符合临床紧迫性的选项，部分教材界定为2小时内完成。8.E解析：尿失禁患者虽然无法精确计量，但需要记录“尿失禁”，并视情况记录尿布湿透次数或估算量，不能完全忽略不记。9.D解析：护理记录应当先记录病情变化（患者主诉、症状、体征、数据），再记录处理措施（报告医生、执行医嘱、护理操作），最后记录结果。10.A解析：护理记录必须体现护理的连续性，即病情的动态变化和护理措施的跟进。11.A解析：手术护理记录单应当在手术结束后立即完成，并由巡回护士和器械护士签名。12.D解析：护士排班表属于科室管理文档，不属于患者交接班记录的内容。13.B解析：给予止痛药后，通常在30分钟进行疼痛评估，以观察药物疗效。14.E解析：患者入院后，首次护理记录（或入院评估）应在患者入院后24小时内完成。实际上急诊通常要求更早，但一般规范上限为24小时。15.B解析：复制粘贴是电子病历的顽疾，规范要求严禁复制不同患者的信息，同一患者复制相同一般情况时需严格审核，确保符合实际。16.C解析：高危患者（如Braden评分≤14分）应每日评估，病情极不稳定者可能需要每班评估。17.E解析：电子病历修改必须通过系统功能进行，保留原记录和修改痕迹，不得采用覆盖、删除等手段。18.C解析：只有评估为跌倒高风险的患者才需要使用专门的防跌倒护理单或采取干预措施并记录。19.A解析：死亡记录应记录至医生宣布临床死亡时间，之后进行尸体料理。20.C解析：护理会诊记录是重要的医疗文书，必须归入病历档案保存。二、多项选择题1.ABCE解析：客观性要求记录所见、所闻、所测（数据）。护士的主观分析（如“患者可能不高兴”）属于主观判断，不应直接作为事实记录，除非记录为“护士观察到患者皱眉，不言语”。2.ABCDE解析：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单（含一般护理记录、危重症护理记录）、手术清点记录、各类护理评估单等。3.ABCE解析：护理文书具有法律效力，必须真实、完整、连续、规范。随意性破坏了其法律严肃性。4.ABC解析：重整医嘱通常在医嘱改动多、转科、手术后进行，目的是保持医嘱单清晰。5.ABCDE解析：皮肤完整性是护理重点，上述所有情况涉及皮肤风险或变化，均需记录。6.ABC解析：电子签名包括执行者、审核者及时间戳。医生签名在病程记录，家属签名在知情同意书，非护理记录常规签名项。7.ABCDE解析：输血是高风险操作，上述所有项目均为必须记录的关键信息，以确保可追溯性。8.ABC解析：采用24小时制，精确到分。禁止使用“昨天”等模糊时间词。9.ABCE解析：客观资料是可测量、可观察的。D项“可能发生了休克”是护士的主观判断，属于主观资料，应记录支持该判断的客观数据（如BP60/40mmHg）。10.ABCD解析：出院记录需包含健康状况、指导、伤口、药品等。满意度调查通常属于表单数据，不作为出院护理记录的核心内容，但部分医院整合在一起。根据常规规范，ABCD是核心。三、判断题1.√解析：这是护理文书书写的核心原则。2.×解析：实习护士书写的记录，必须由注册护士（带教老师）审阅、修改并签名确认后方有效。3.×解析：抢救补记需具体到分钟，并注明“抢救补记”。4.√解析：拒测时应在相应栏内注明“拒测”，并用蓝笔绘制。5.√解析：医嘱执行必须双人核对（临时医嘱），并签名签时间，精确到分。6.×解析：下一班必须对上一班未解决的问题进行交班，并在记录中体现跟进情况，不能只记结果。7.√解析：结构化数据录入和自动预警是电子病历的优势。8.√解析：麻醉药品管理严格，空安瓿回收是关键环节，需记录。9.√解析：跌倒属于不良事件，必须立即记录并上报。10.√解析：规范用语是基本要求。11.×解析：临时医嘱仅在规定时间内有效（如st,qn等），或执行一次后即失效，并非24小时。长期医嘱有效期才在24小时以上。12.×解析：住院期间，病情变化或手术前后均需重新评估，不能仅做一次。13.√解析：手术安全核查（Time-out）必须由三方共同核对并签字。14.×解析：阳性体征应根据护理级别和病情，定期进行评估和记录，以反映动态变化。15.√解析：智能化、无纸化是未来发展趋势。四、填空题1.客观；真实；准确；及时；完整2.相应资质3.×；蓝4.长期；临时5.症状/体征；原因；处理措施6.毫升7.即时8.痕迹管理（或审计追踪）9.24（部分医院要求8小时内，但国家标准一般不超过24小时，填24最稳妥）10.巡回；器械11.连续（或转入下一科室继续书写）五、简答题1.简述2026年护理文书规范中，关于“抢救补记”的具体书写要求。答：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。补记内容应包括抢救时间、病情变化、抢救措施、用药情况、参与抢救人员等，时间记录应精确到分钟。补记结束后，需注明“抢救补记”字样。2.列举护理记录中“PIO”格式中P（Problem）、I（Intervention）、O（Outcome）的具体书写要点。答：P（问题）：简明扼要地提出护理问题或诊断，应基于患者的主诉、症状、体征及辅助检查结果，符合护理诊断标准。I（措施）：记录针对问题所采取的具体护理措施，包括健康教育、用药护理、技术操作、生活护理等，应体现个性化，避免笼统。O（结果）：记录采取措施后患者的反应及客观评价，包括症状改善、体征变化、实验室数据、患者主观感受等，体现护理效果。3.简述电子病历系统中，护理记录“签名与质控”的层级管理要求。答：书写者：护士本人对录入内容的真实性、准确性负责，使用个人电子签名。审核者：实习、试用期护士书写的记录，必须由注册护士（带教老师）审核并电子签名确认。修改权限：上级护士有权限修改下级护士记录，修改后系统保留原记录及修改痕迹，修改人需签名。质控：护士长或质控护士定期对运行病历和归档病历进行在线质控，对不合格病历标注质控意见并退回修改。六、案例分析题1.(1)3月10日10:00《首次护理记录单》答：2026-03-1010:00患者因“突发左侧肢体无力3小时”入院，步入病房。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，Braden评分16分（低危），跌倒/坠床风险评分35分（高危）。遵医嘱给予二级护理，低盐低脂饮食。向患者及家属介绍病区环境、探视制度及主管医护人员，指导卧床休息，床栏拉起，防跌倒。已留取血尿标本。患者及家属表示理解。(2)3月11日08:00《护理记录单》（皮肤问题）答：2026-03-1108:00患者夜间睡眠尚可。晨间护理时发现患者左肘部伸侧有一处2cm×2cm皮肤发红，局部皮温稍高，无破损，无水疱。考虑为受压所致。已协助患者翻身，指导避免局部继续受压，涂抹赛肤润保护皮肤，嘱家属密切观察。班班交接。(3)3月11日15:30《护理记录单》及《不良事件上报记录》要点答：护理记录单：2026-03-1115:30患者如厕时在床旁不慎跌倒。护士立即赶到现场，查体：神志清楚，对答切题，诉右髋部疼痛，活动受限。查体见右下肢外旋位，局部皮肤无破损出血，未见明显畸形。测BP150/90mmHg，P