2026年临床病历书写规范专项训练试卷

2026年临床病历书写规范专项训练试卷一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.根据《病历书写基本规范》及2026年电子病历管理最新趋势，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后48小时内完成2.关于再次或多次入院记录的书写，下列说法正确的是（）。A.必须书写“再次入院记录”，不可使用“入院记录”B.患者本次住院的疾病与上次住院无关时，仍需在主诉中注明第几次入院C.若患者本次住院的疾病与上次住院不同，主诉及现病史可以不涉及上次病史D.再次入院记录应在患者入院后24小时内完成3.2026年推行的智慧病历质控系统中，对“病程记录”的书写频率提出了更高要求。对于病危患者，病程记录的书写频率应当是（）。A.每天至少一次B.每两天至少一次C.每天至少两次D.根据病情随时记录，至少每天一次4.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，其时限要求是（）。A.患者入院后4小时内B.患者入院后6小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后12小时内5.在电子病历系统中，医师签名必须具备法律效力。根据相关规定，电子病历的签名方式应当是（）。A.打印后手工签名B.可靠的电子签名C.输入工号密码即可视为签名D.仅需科室主任审核签字6.主诉是指患者就诊最主要的原因，通常由症状、体征及持续时间构成。下列关于主诉书写的要求，错误的是（）。A.简明扼要，一般不超过20个字B.应尽可能明确部位、性质、程度C.一般不能用诊断名称代替症状D.时间描述应准确，避免使用“数天”等模糊词汇7.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。下列内容中，不属于必须记录的既往史内容的是（）。A.既往一般健康状况B.疾病史（包括诊断、治疗经过）C.预防接种史D.患者家族成员的遗传病史8.现病史中关于“伴随症状”的描述，应当遵循的逻辑原则是（）。A.按时间顺序记录B.按症状严重程度记录C.按阳性症状和阴性症状对比记录D.按系统顺序记录9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录的时限要求是（）。A.术后24小时内完成B.术后即刻完成C.术后12小时内完成D.术后48小时内完成10.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情、手术指征、禁忌证、手术方式、术前准备等情况进行的总结。术前小结的书写时限是（）。A.术前48小时内B.术前24小时内C.术前即刻D.术前72小时内11.关于“抢救记录”的书写，下列说法正确的是（）。A.抢救结束后，医师必须在6小时内据实补记，并加以注明B.抢救记录必须由主治医师及以上人员书写C.抢救记录中只需记录抢救措施，无需记录抢救效果D.抢救记录的时间需精确到日12.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况进行总结，应当在患者出院后（）完成。A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.出院当时13.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）完成。A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内14.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持的讨论记录。对于入院不足一周即死亡的患者，讨论时限是（）。A.死亡后7天内B.死亡后3天内C.死亡后24小时内D.尸检前完成15.在病历书写中，出现错字时，正确的修改方式是（）。A.使用涂改液覆盖后重写B.用刀片刮去错字C.在电子病历中使用双划线标识，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名D.撤销文档重新编辑16.辅助检查结果是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。对于在其他医院所作的检查，应当（）。A.直接复制粘贴结果B.写明检查机构名称、检查日期、检查号及结果C.仅记录结果，不记录机构名称D.除非是三甲医院，否则不予记录17.知情同意书是指医师在诊疗活动中，向患者告知病情、诊疗措施、医疗风险等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。下列关于知情同意书签署的描述，错误的是（）。A.知情同意书必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者意见时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.实施保护性医疗措施时，可向患者近亲属告知，由近亲属签署18.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对于病重患者，书写频率应当是（）。A.至少1天记录一次B.至少2天记录一次C.至少3天记录一次D.随时记录19.交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交接班记录的时限要求是（）。A.交班前完成B.接班后24小时内完成C.交班前完成，接班后及时完成D.任何时间均可，只要在当班期间20.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。转出记录由谁书写？（）A.转入科室医师B.转出科室医师C.科室护士长D.任何一方均可21.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。若患者住院时间不足一个月但病情发生重大变化，应当（）。A.不需要写阶段小结B.待满一个月再写C.随时书写阶段小结D.只在转科时写22.关于“疑难病例讨论记录”，下列说法正确的是（）。A.仅限确诊困难的病例进行讨论B.讨论记录只需记录结论，不需记录每个人的具体意见C.必须有科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持D.讨论记录可以由实习医师代为整理23.在电子病历系统中，为了防止病历被篡改，系统应当设置（）。A.随意修改权限B.仅对归档后的病历设置修改权限C.对已完成的病历记录设置修改权限，并保留修改痕迹D.所有病历记录一旦提交，任何人不得修改24.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对于复诊患者，重点记录的内容是（）。A.既往史B.家族史C.本次就诊的主要病史、体征、辅助检查结果、诊断和处理意见D.个人史25.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。留观时间原则上不超过（）。A.24小时B.48小时C.72小时D.5天26.关于“麻醉记录”，下列说法正确的是（）。A.麻醉记录由手术医师书写B.麻醉记录应在麻醉结束后24小时内完成C.麻醉记录内容包括麻醉方式、麻醉用药、术中生命体征变化等D.麻醉记录不需要单独保存，附在手术记录后即可27.输血治疗知情同意书的内容必须包括（）。A.仅包括输血的目的B.仅包括输血的风险C.输血的目的、方式、风险、替代方案及费用等D.仅包括输血的费用28.医嘱是指医师在诊疗活动中为患者下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）。A.护士录入B.医师录入C.实习医师录入D.患者家属录入29.临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱。对于临时备用医嘱（SOS），其执行要求是（）。A.必须在12小时内执行B.必须在24小时内执行C.由医师注明停止时间方失效D.仅限当日有效，过期未执行自动失效30.2026年最新规范强调病历的“客观性”与“真实性”。下列哪种行为被严格禁止？（）A.对上级医师查房意见进行归纳总结后记录B.复制粘贴其他患者的病历内容后稍作修改C.根据患者口述如实记录主诉D.对阴性体征进行记录二、多项选择题（共20题，每题2.5分）31.病历书写应当遵循的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整32.下列哪些人员可以在实习医师指导下书写病历，但必须经住院医师及以上职称人员审阅、修改并签名？（）A.实习医务人员B.试用期医务人员C.进修医务人员D.研究生E.护士33.入院记录的内容应当包括（）。A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查34.现病史的内容应包括（）。A.起病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况35.下列关于体格检查书写要求的描述，正确的有（）。A.应当按照系统循序书写B.胸部检查应当记录视、触、叩、听的情况C.腹部检查应当记录视、听、叩、触的情况D.阳性体征应当详细描述E.阴性体征可以不记录，但在鉴别诊断有意义的应当记录36.术前讨论记录的内容包括（）。A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案D.可能出现的意外及防范措施E.术后注意事项37.下列属于病历中“辅助检查”范畴的有（）。A.血常规化验单B.心电图C.CT影像D.病理报告E.医师的查体记录38.关于病程记录中“上级医师查房记录”，下列说法正确的有（）。A.应当包括查房医师的姓名、专业技术职务B.应当记录对病情的分析、诊断意见、诊疗措施C.主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成D.副主任及以上医师首次查房记录应在患者入院后72小时内完成E.查房记录必须由查房医师本人审阅并签名39.出院记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.出院情况E.出院医嘱及注意事项40.死亡记录的内容包括（）。A.入院情况B.诊疗经过C.死亡原因D.死亡时间E.抢救经过41.下列哪些情况需要签署“特殊检查（治疗）知情同意书”？（）A.胃镜检查B.冠状动脉造影术C.输血治疗D.常规静脉输液E.放化疗42.电子病历系统应当设置的功能包括（）。A.身份识别功能B.病历修改痕迹保留功能C.超时自动保存功能D.权限分级管理功能E.病历备份功能43.医嘱分为（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.重整医嘱44.下列关于“复制病历”的描述，符合2026年规范要求的有（）。A.严禁复制患者基本信息B.严禁复制非本次诊疗相关的病史C.允许复制模板，但必须进行个性化修改D.严禁复制其他患者的病历内容E.复制内容必须经过严格核对45.病历应当按照规定顺序排列。下列关于住院病历排序的描述，正确的有（）。A.体温单在前B.医嘱单在前C.病程录在前D.住院病历首页在最后E.辅助检查单在后46.医师在书写病历时，对于诊断名称的使用，应当遵循（）。A.使用国际疾病分类标准（ICD）中的名称B.使用规范的中文医学名词C.使用英文缩写需注明全称D.可以使用自创的诊断代号E.诊断明确时，写明全称及分类代码47.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者心跳骤停B.患者呼吸衰竭需要插管C.患者血压骤降需要升压药维持D.患者突发室颤E.患者常规补液治疗48.关于“会诊记录”，下列说法正确的有（）。A.会诊记录分为申请会诊记录和会诊意见记录B.申请会诊记录应当简要说明患者病情及会诊目的C.会诊意见记录应当由会诊医师在会诊完成后即时书写D.常规会诊应在24小时内完成E.急诊会诊应在10分钟内到达49.病历书写中，涉及到的“时间”记录，要求精确到（）。A.年、月、日B.时C.分D.秒（抢救记录）E.毫秒50.2026年专项训练中强调的病历质量管理核心指标包括（）。A.病历书写时限合格率B.病历书写完整性C.核心制度落实情况（如三级查房）D.知情同意书签署规范率E.电子病历签名合规性三、判断题（共20题，每题1分）51.实习医师可以在带教老师指导下独立签署入院记录和首次病程记录，无需带教老师审核签名。（）52.患者入院后，如果因故未进行任何检查，辅助检查项下可以注明“暂缺”或留空。（）53.病程记录中提到的重要辅助检查结果，必须注明检查日期及报告单号。（）54.手术安全核查表必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查并签字。（）55.电子病历归档后，原则上不得修改。如确需修改，必须经过医务部门批准并保留修改痕迹。（）56.主诉中可以使用“糖尿病史10年”作为主诉，因为这是明确的诊断。（）57.对于昏迷患者，无法提供病史，现病史中可以写“病史不详”或“家属代述不清”。（）58.门诊病历如需复诊，医师只需查看上次记录，本次可以只开药不写记录。（）59.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱。（）60.病历书写过程中出现错字，可以在原字上描画修改，只要能看清即可。（）61.输血病程记录应当在输血操作完成后即刻书写，内容包括输血开始时间、结束时间、血型、血量、有无不良反应等。（）62.只有在患者死亡时，才需要书写死亡病例讨论记录。（）63.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的保存与管理工作。（）64.因医疗活动需要，可以将患者的病历资料复印给患者的同事。（）65.住院病历首页是病历的重要摘要，必须由经治医师在患者出院后填写完整。（）66.对传染病患者，病历中必须注明传染病报告情况。（）67.再次入院记录中，对既往史可以简写，注明“见既往入院记录”即可。（）68.阶段小结中必须包括目前诊断、诊疗经过、目前病情评估及下一步诊疗计划。（）69.电子病历系统应当为患者建立索引，包括姓名、身份证号、病历号等。（）70.医师开具处方时，可以使用规范的英文名称，也可以使用中文别名。（）四、填空题（共15题，每空1分）71.病历书写应当使用__________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。72.入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录等应当在患者入院后__________小时内或出院/死亡后__________小时内完成。73.首次病程记录的内容包括病例特点、__________、诊疗计划。74.抢救记录是指抢救结束后__________小时内据实补记的记录。75.手术记录应当由__________书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。76.术前讨论记录中，必须有__________及以上专业技术职务任职资格的医师审核签字。77.知情同意书签订后，如果__________发生变化，应当重新签署。78.电子病历系统应当设置__________功能，防止病历被未授权修改。79.住院病历中，体温单、医嘱单、入院记录等属于__________部分；病程记录、会诊记录、手术记录等属于__________部分。80.主诉一般不超过__________个字。81.对患者进行有创检查、治疗时，应当签署__________知情同意书。82.医师开具医嘱，一般情况下只限于__________小时内有效。83.病历书写过程中出现错字时，应当用__________线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并在修改处签章和注明修改时间。84.医疗机构保存住院病历的时间不得少于__________年。85.2026年病历质控重点强调“__________”记录的规范，即患者病情变化、处理措施及效果反馈的闭环记录。五、名词解释（共5题，每题3分）86.现病史87.知情同意书88.日常病程记录89.术前讨论记录90.电子病历六、简答题（共5题，每题6分）91.简述病历书写的基本要求。92.简述主诉的书写规范及注意事项。93.简述首次病程记录与入院记录的区别与联系。94.简述在电子病历系统中，如何规范地进行病历修改？95.简述抢救记录的书写内容及时限要求。七、综合案例分析题（共3题，每题10分）96.案例一：患者王某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日09:00急诊入院。入院后由张医师（住院医师）接诊。张医师询问病史后，于09:40完成了入院记录。入院记录中主诉为“胸痛2小时”，现病史描述“患者2小时前无明显诱因突发胸骨后疼痛，伴大汗、濒死感，休息后无缓解”，既往史中仅记录“否认高血压、糖尿病史”。体格检查记录“BP90/60mmHg，HR100次/分，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音”。辅助检查未填写。张医师开具了心电图、心肌酶谱检查。10:00回报示“急性前壁心肌梗死”。10:10上级医师李医师（主治医师）查房，指示“立即行急诊PCI术”。10:30患者被送入导管室，术后返回病房。张医师在术后补记了手术记录，时间为次日09:00。请根据病历书写规范，指出该病历书写中存在的至少5处错误，并说明理由。97.案例二：某科室质控员抽查一份运行病历，发现以下情况：1.入院第3天，病程记录中描述“患者昨日出现发热，T38.5℃，予物理降温后复测T37.5℃”。2.入院第5天，主治医师首次查房记录内容为“同意目前诊疗方案，继续观察”。3.手术知情同意书中，手术医师签字栏为空，仅有谈话医师签字。4.医嘱单中，3月5日开具“头孢曲松钠2.0givgttqd”，执行时间为3月5日和3月6日，但3月6日开具了“停头孢曲松钠”，停嘱时间为3月7日。5.病程记录中有多处复制粘贴痕迹，如男性患者病历中出现“月经史：末次月经2025-12-01”。请分析上述情况分别违反了病历书写的哪些规定？应如何纠正？98.案例三：患者李某，女，30岁，因“腹痛半天”入院。体重60kg。入院后诊断为“急性阑尾炎”，拟行腹腔镜下阑尾切除术。术前讨论中，麻醉科医师评估患者ASA分级为II级。手术过程中，因阑尾周围粘连严重，中转开腹。术后第2天，患者出现切口红肿、渗液，体温38.2℃。请结合此案例，回答以下问题：1.该患者的手术记录应重点描述哪些关键内容？2.针对术后并发症（切口感染），病程记录应如何体现处理逻辑？3.若术中需要使用抗生素预防感染，假设该药物剂量需根据体重计算，计算公式为D=W×20m答案与解析一、单项选择题1.C。解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成。2.C。解析：患者本次住院的疾病与上次不同时，主诉及现病史主要记录本次情况，既往史中可记录上次住院情况，但主诉不需强制注明第几次入院（除非相关）。再次入院记录时限也是24小时。C选项符合逻辑。3.D。解析：病危患者应当根据病情变化随时记录，至少每天一次。病重患者至少2天一次。4.C。解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。5.B。解析：电子病历必须使用可靠的电子签名，符合《电子签名法》及电子病历管理规范。6.A。解析：主诉一般不超过20个字是旧版或部分教材要求，实际操作中一般要求简明扼要，但并未严格限制死板的字数，然而在考试中通常以“简明扼要”为原则，A选项“不超过20个字”在特定规范语境下常作为考点，但更准确的原则是“简明扼要，一般不超过20-25字”。此处选A作为标准考点记忆，但需注意实际应用中更重质量。修正：最新规范更强调简明扼要，A选项在部分试题库中作为正确选项出现，代表简练的要求。7.D。解析：家族史属于个人史和家族史部分，不属于既往史。既往史主要记录患者本人过去的疾病。8.A。解析：现病史应按时间顺序记录伴随症状的发生发展。9.C。解析：手术记录应当在术后24小时内完成。注意：术后即刻完成是最佳实践，但规范允许24小时内。10.B。解析：术前小结应当在术前24小时内完成。11.A。解析：抢救记录因抢救紧迫性，允许在抢救结束后6小时内补记，但必须注明“补记”字样。12.B。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。13.C。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。14.A。解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。入院不足一周也遵循此原则。15.C。解析：电子病历修改应当保留原记录清晰可见，双划线标识，并记录修改时间及签名。严禁刮、粘、涂。16.B。解析：外院检查应记录机构名称、日期、检查号及结果，以示负责。17.A。解析：知情同意书首选患者本人签署，但在特定条件下（如保护性医疗、无民事行为能力）可由代理人签署。A选项“必须”过于绝对。18.B。解析：病重患者至少2天记录一次病程。19.C。解析：交接班记录，交班者在交班前完成，接班者在接班后及时完成。20.B。解析：转出记录由转出科室医师书写；转入记录由转入科室医师书写。题目问转出记录。21.C。解析：住院时间较长需每月小结，若病情变化随时总结。22.C。解析：疑难病例讨论必须由科主任或副主任医师以上人员主持。23.C。解析：电子病历系统必须设置修改权限，并保留修改痕迹，确保数据安全。24.C。解析：复诊重点记录本次就诊的情况。25.C。解析：急诊留观时间原则上不超过72小时（3天）。26.C。解析：麻醉记录由麻醉医师书写，内容包括麻醉方式、用药、生命体征等。27.C。解析：输血知情同意书必须包括目的、方式、风险、替代方案及费用。28.B。解析：医嘱内容由医师录入。29.D。解析：临时备用医嘱（SOS）仅限当日有效，过期未执行自动失效。30.B。解析：复制粘贴其他患者内容是严重的违规行为，导致病历失真。二、多项选择题31.ABCDE。解析：病历书写五大原则：客观、真实、准确、及时、完整。32.ABCD。解析：实习、试用、进修医务人员（含研究生）书写的病历，必须由本院注册医师审改签名。护士不书写病历。33.ABCDE。解析：均为入院记录必备要素。34.ABCDE。解析：现病史七要素：起病、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况等。35.ABDE。解析：腹部检查顺序通常是视、听、叩、触（为了不干扰肠鸣音），但书写记录时仍按视、触、叩、听或系统顺序描述，C选项描述的是检查操作顺序而非书写顺序，且标准记录多为视触叩听。但在规范书写中，通常要求按系统顺序。注：C选项作为干扰项，标准书写通常描述视触叩听所见。36.ABCDE。解析：术前讨论涵盖术前准备、指征、方案、风险防范及术后注意事项。37.ABCD。解析：辅助检查指化验、影像、病理等客观检查。E是主观查体。38.ABE。解析：主治医师首次查房48小时内，副主任/主任医师72小时内。C选项描述有误，应为48小时和72小时。D选项查房记录可由经治医师代写，但查房医师必须审签。39.ABCDE。解析：出院记录完整内容。40.ABCDE。解析：死亡记录完整内容。41.ABCE。解析：胃镜、造影、输血、放化疗均属特殊诊疗，需签同意书。常规输液不需要。42.ABCDE。解析：电子病历系统必备功能。43.AB。解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。口头医嘱是下达方式，不是分类。44.BCDE。解析：严禁复制非相关内容、严禁复制他人内容、模板需修改、复制需核对。A选项基本信息（如姓名、性别）通常由系统自动生成，不涉及手动复制。45.ABE。解析：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院记录...辅助检查...出院记录等。C病程录在医嘱单之后。46.ABCE。解析：使用规范中文、ICD编码、英文缩写注明全称。47.ABCD。解析：涉及危及生命或需要紧急干预的情况需抢救记录。48.ABCDE。解析：常规会诊24小时，急诊会诊10分钟。49.ABCD。解析：一般精确到分，抢救记录精确到秒。50.ABCDE。解析：均为病历质量管理核心指标。三、判断题51.错。实习医师书写的病历必须经注册医师审阅并签名，不能独立署名。52.错。辅助检查如未做，应写“未检”或具体说明，不能留空。53.对。重要结果需溯源，注明日期及报告单号。54.对。手术安全核查必须三方签字。55.对。归档后病历修改权限严格管控，需审批留痕。56.错。主诉一般用症状，除非确诊且无症状（如体检发现），但需谨慎。直接写“糖尿病史”通常不规范，应写“确诊糖尿病10年，要求复查”等。57.错。应注明“病史由家属代述”并注明关系，不能写“不详”了事，应尽力询问。58.错。复诊必须书写复诊病历记录。59.对。口头医嘱执行流程。60.错。严禁描画，必须双划线修改并签名。61.对。输血病程记录规范。62.错。死亡病例讨论是针对死亡患者的，但不仅限于死亡那一刻，是回顾性讨论。63.对。病历管理制度要求。64.错。仅限患者本人或其代理人、法定继承人复印。65.对。首页必须由经治医师填写完整。66.对。传染病必须报告并记录。67.错。再次入院记录中，既往史应简要回顾，特别是与本次相关的内容，不能只写“见上次”。68.对。阶段小结核心内容。69.对。电子病历建立索引要求。70.错。应使用规范中文或法定通用名，不可随意使用别名。四、填空题71.中文医学术语72.24；2473.拟诊讨论（或诊断依据）74.675.手术者76.科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）77.诊疗方案（或病情）78.权限管理（或修改痕迹保留/审计追踪）79.客观；主观80.2081.特殊检查（治疗）82.2483.双84.3085.病情变化（或关键环节）五、名词解释86.现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，是病史中的主体部分。应包括起病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、一般情况等。87.知情同意书：指在医疗活动中，医师向患者告知病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等。88.日常病程记录：指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。89.术前讨论记录：指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。90.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。六、简答题91.简述病历书写的基本要求。答：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（3）应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（7）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（8）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。92.简述主诉的书写规范及注意事项。答：（1）主诉是指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间，一般不超过20个字。（2）主诉应简明扼要，重点突出，能导致第一诊断。（3）一般用症状或体征作主诉，如“发热2天”、“腹痛3小时”。若无症状（如健康体检），可写“体检发现右上肺肿块3天”。（4）时间描述应准确，避免使用“数天”、“多月”等模糊词汇。（5）尽可能明确部位、性质、程度。（6）主诉一般不能用诊断名称代替，但在特殊情况下（如已确诊且本次仅为治疗），可用诊断名，但需注明时间，如“肺癌术后1月，要求化疗”。93.简述首次病程记录与入院记录的区别与联系。答：联系：两者均为患者入院后必须书写的病历资料，共同构成对患者入院情况的初步评估。区别：（1）书写时限不同：首次病程记录必须在入院后8小时内完成；入院记录必须在入院后24小时内完成。（2）内容侧重点不同：首次病程记录包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据）、诊疗计划三部分，侧重于医师的思维过程和初步处理方案；入院记录则包括一般项目、主诉、现病史、既往史等完整病历资料，侧重于全面收集患者的临床资料。（3）书写人员要求不同：首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写；入院记录可由实习医师书写，但需经审签。94.简述在电子病历系统中，如何规范地进行病历修改？答：（1）权限控制：电子病历系统应当设置修改权限，仅经授权的医务人员方可修改其权限范围内的病历。（2）痕迹保留：对已录入并提交的病历记录进行修改时，系统必须保留原记录内容、修改时间、修改人信息等修改痕迹，确保原记录清晰可辨。（3）身份认证：修改操作必须使用经认证的电子签名。（4）归档限制：病历归档后，原则上不得修改。如确需修改，必须经过医务部门批准，并在系统中按照规定流程进行，且必须注明修改理由。（5）禁止篡改：严禁通过技术手段删除、掩盖修改痕迹或进行无痕修改。95.简述抢救记录的书写内容及时限要求。答：时限要求：抢救结束后，医师应当在6小时内据实补记抢救记录，并注明补记时间。书写内容：（1）抢救时间：精确到分钟。（2）病情变化情况：详细记录患者生命体征、意识状态、瞳孔等变化。（3）抢救措施：采取的具体抢救措施（如心肺复苏、除颤、气管插管、药物使用等）。（4）用药情况：记录药物名称、剂量、用法、给药途径、时间。（5）抢救效果：抢救后的患者反应及结果。（6）参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。七、综合案