《儿科学》（第4版）第12章第3节 肾病综合征

肾病综合征

（

nephroticsyndrome，NS）中山大学附属第一医院蒋小云由各种病因引起肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白尿的临床综合征约占小儿泌尿疾病住院的21%3-5岁为发病高峰定义水肿定义四大典型特点（三高一低）大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症1236NS的分类PNS的病因与发病机制PNS的病理生理PNS的诊断和治疗目录4PNS的病理表现5PNS的临床表现和并发症一、NS的分类

NS的分类先天性生后3个月内起病者原发性继发性病因不明，占小儿NS的90%NSSLE过敏性紫癜糖尿病乙型肝炎淀粉样变性

肿瘤原发性肾病综合征(primarynephroticsyndrome,

PNS)

发病年龄：学龄前儿童为发病高峰性别：男>女病程：长短不一，易反复

NS的分类二、PNS的病因与发病机制分子结构屏障：内皮窗孔（分子筛）

RBC、WBC及＞46万不能通过肾小球GBM三层（粗滤器）上皮C裂隙膜（细滤器）

阻止中分子蛋白（5万～15万）

如白蛋白滤过肾小球正常滤过屏障

病因与发病机制电荷屏障：硫酸肝素糖蛋白(HsPGs)：分布于GBM各层的阴离子涎酸糖蛋白(多阴离子)：分布于内皮及上皮细胞表面肾小球正常滤过屏障

病因与发病机制

病因与发病机制致病因素细胞免疫功能紊乱肾小球静电屏障受损大量血浆白蛋白漏出选择性蛋白尿免疫病理损伤肾小球分子屏障破坏大中分子蛋白均可滤过非选择性蛋白尿环境因素遗传因素肾小球滤过膜分子屏障电荷屏障血浆蛋白通透性↑原尿中蛋白含量↑超过近曲小管回吸收量受损大量蛋白尿

病因与发病机制三、病理生理白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失低蛋白血症蛋白质营养不良体液免疫功能↓高凝状态钙结合蛋白↓其他结合蛋白↓血浆渗透压↓血容量改变病理生理脂质在肝脏代偿合成增加脂蛋白的分解代谢障碍高脂血症高胆固醇血症（>5.72mmol/L）

主要危害增加心血管疾病的发病率导致肾小球硬化影响血小板聚集血浆白蛋白↓↓病理生理低蛋白血症血浆胶体渗透压↓水、钠潴留水肿主要机制血容量↓ADH↑、RASS分泌↑水分进入间质病理生理四、病理表现微小病变(MCD)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)系膜增生性肾炎(MsPGN)膜性肾病(MGN)膜增生性肾炎(MPGN)病理表现肾小球正常肾小球结构模式图正常肾小球毛细血管模式图正常和MCD型模式图微小病变(MCD)上皮细胞足突广泛融合、消失正常和MCD型模式图微小病变(MCD)NS患儿PASM-HE×400

正常肾小球PAS×400

肾小球结构基本正常仅见近曲小管上皮严重脂肪变性光镜微小病变(MCD)正常肾小球扫描电镜所见MCD肾小球扫描电镜所见足突融合(电镜)微小病变(MCD)足突融合肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合（特征性病变）无电子致密物免疫荧光检查阴性EM×13000足突融合(电镜)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)在肾小球的中央有一片胶原硬化区相比MCD，FSGS患儿更容易发生非选择性蛋白尿、血尿、发展为慢性肾衰，激素治疗效果不好FSGS局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)荧光×400，IgM团块状沉积于病灶区系膜增生性肾炎(MsPGN)系膜增生性肾炎(MsPGN)MsPGN轻度中度重度系膜增生性肾炎(MsPGN)膜性肾病(MGN)膜性肾病(MGN)荧光×400IgG沿毛细血管壁颗粒状沉积MPGN膜增生性肾炎(MPGN)膜增生性肾炎(MPGN)PASM×400系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚及双轨征形成荧光×400IgG呈花瓣状颗粒状沉积于毛细血管壁及系膜区五、临床表现大量蛋白尿原因：肾小球毛细血管通透性↑标准：定性>+++~++++

定量>0.05g/kg.d

或≥40mg/(m2·h)

晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0成分：中分子白蛋白为主后果：低蛋白血症

肾小球硬化

肾小管间质损害

临床表现低蛋白血症原因：①尿中丢失

②肾小管吸收分解

③肝合成蛋白速度和分解改变

④胃肠道丢失标准：血浆白蛋白<

25g/L成分：Alb↓,γ球蛋白↓,α2球蛋白↑

临床表现后果：①胶体渗透压↓水肿

低血容量休克②高脂血症③蛋白质营养不良④其他：IgG和补体B、D因子↓→体液免疫↓

钙结合蛋白↓→结合钙↓

转铁蛋白↓→小细胞低色素性贫血

甲状腺素结合蛋白↓→T3、T4↓

临床表现高脂血症原因：肝合成↑标准：血胆固醇>5.7mmol/L成分：

Ch、LDL↑、HDL↓

后果：①动脉硬化

②肾小球硬化

临床表现水肿原因：①低蛋白血症

②原发性肾钠潴留表现：下行性，凹陷性ALB<15g/L

胸腔积液、腹水形成

临床表现

临床表现

临床表现

临床表现

临床表现

临床表现六、PNS的并发症

并发症免疫功能低下全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的应用呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎、泌尿道感染感染原因：

并发症低血容量休克电解质紊乱原因：低蛋白血症→渗透压↓→血容量↓长期无盐或低饮食、呕吐、腹泻、利尿等因素表现：烦躁不安、四肢湿冷、脉搏细速、BP↓原因：低钠、低钾—长期戒盐、利尿、呕吐、腹泻低钙：Ca2+

-蛋白质从尿中排出表现：厌食、乏力、嗜睡、抽搐血栓形成原因：①肝合成凝血因子↑

②抗凝血酶Ⅲ↓

③高脂血症

④利尿剂

⑤激素

并发症

并发症肾静脉脑栓塞下肢动脉下肢深静脉肺栓塞血栓形成最常见腰痛、血尿加重、少尿、肾衰竭水肿部位不对称、固定肢痛、足背动脉博动消失、坏疽偏瘫、失语、抽搐、神志改变咳嗽、咯血、气促

并发症急性肾衰竭肾前性kf↓严重增生性病变原因肾小管功能障碍肾性糖尿氨基酸尿Fanconi综合征原因实验室检查尿液检查：尿常规：尿蛋白定性、管型、血尿

24h尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐血清蛋白：白蛋白，球蛋白，Ig血脂：胆固醇，甘油三脂，LDL、HDL及VLDL肾功能：肌酐、尿素氮血清补体高凝状态和血栓形成：凝血功能、血小板、B超、DSA肾活检激素治疗耐药或频繁复发高度怀疑病理非微小病变肾炎性肾病或继发性NS指征：七、诊断和治疗诊断标准（三高一低）大量蛋白尿：1周内3次

蛋白定性>+++

24h尿蛋白总量>0.05g/kg.d血浆白蛋白<25g/L血浆胆固醇>5.7mmol/L不同程度的水肿除外先天性NS及继发性NS诊断临床分型单纯型NS肾炎型NS病理MCD为主Non-MCD为主临床水肿NS四大特点+以下一项以上大量蛋白尿持续性血尿：2w内>3次离心尿沉渣RBC≥10个/HP、肾小球性低蛋白血症肾功能异常高脂血症高血压：除外激素影响

≥3次

>同年龄、性别、身高P95th持续低补体血症鉴别诊断继发性肾病综合征非典型链球菌感染后肾炎狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎药源性肾炎诊断思路是否NS否原发性或继发性是继发性原发性推测病理诊断病因诊断有无并发症NephroticsyndromeExclusivesecondaryNSSimple/nephriticNSRenalbiopsy临床分型治疗休息饮食：限盐：1~2g/d蛋白质：1.5~2g/(kg.d)

动物蛋白为优防治感染氢氯噻嗪、安体舒通、呋噻咪(速尿)、低分子右旋糖酐、白蛋白利尿：激素治疗

Prednisone

2mg/kg/d或60

mg/(m2·d)

Tid

Prednisone

2mg/kg/d或60

mg/(m2·d)

qd

诱导缓解4~6wPrednisone

2

mg/kg或60

mg/(m2·d)

qod巩固维持4~6wPrednisonedose(every2-4ws)9~12mLong疗程足量、慢减、长期维持激素治疗

复发和激素依赖型肾病其他激素治疗调整剂量和疗程冲击治疗更改剂型15～30mg/kg.divdripqd或qod×3d激素疗效敏感依赖耐药复发足量激素治疗4w内尿蛋白转阴对激素敏感，连续2次减量或停药2周内复发频复发：半年内复发≥2次1年内≥4次足量激素治疗满4w尿蛋白仍阳性连续3天，尿蛋白由阴性转为≥+++激素治疗副作用

代谢紊乱：Cushing貌、高血压、高血糖等消化性溃疡和精神欣快感、高凝状态、股骨头坏死等急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合征易感染或诱发结合灶活动免疫抑制剂治疗

适应证：主要用于频复发、激素依赖、耐药或出现严重副作用CTX、CsA、FK506、他克莫司、吗替麦考酚酯、利妥昔布口服：2~3mg/(kg·d)×8周分2~3次/d冲击：8~12mg/(kg·d)总剂量≤168mg/kg副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、出血性膀胱炎、脱发、性腺抑制、诱发肿瘤

4~6mg/kg·dq12h×1~2年血药浓度80~120ng/mlCTXCsA免疫抑制剂治疗

剂量

0.05~0.15mg/(kg•d)q12h

1~2年1.生物学效应是CsA的10~100倍3.用药期间需监测血药浓度(5~10μg/ml)2.对严重的SDNS或FRNS效果与CsA相似4.肾毒性较CsA小，有DM、肥胖患儿慎用5.FK506免疫抑制剂治疗

对CsA抵抗、依赖或CsA治疗后SDNS患儿20~30mg/(kg/d)

q12h每次最大剂量≤1g疗程12~24个月有条件监测血药浓度MMF对上述治疗无反应、不良反应严重的SDNS患儿用法：每次375mg/m2

qw

1~4次利妥昔布其他治疗

免疫调节剂中成药其他治疗抗凝及纤溶肝素、尿激酶双嘧达莫左旋咪唑

2.5mg/kg×6m

qod