老年综合评估规范与流程（标准完整版）

老年综合评估规范与流程（标准完整版）依据标准：WS/T888—2026《医疗机构老年综合评估技术操作标准》、GB/T42195-2022《老年人能力评估规范》定义：老年综合评估（CGA）是采用多维度、标准化工具，对老年人躯体功能、心理认知、社会支持、营养、用药、视听、睡眠、跌倒风险等进行全面系统评估，筛查老年综合征，制定个体化干预、康复、照护及诊疗方案的核心老年医学技术。适用人群：≥65岁老年人；尤其适用于多病共存、多重用药、功能下降、衰弱、反复住院、生活能力下降、需长期照护的老年患者。一、评估总体原则全面系统：覆盖躯体、心理、认知、营养、社会、用药、功能、风险等多维度标准化：统一量表、统一流程、统一分级，结果客观可对比个体化：结合年龄、基础疾病、生活状态制定干预方案动态连续：入院、住院期间、出院、随访定期复评多学科协作：医师、护士、康复师、营养师、药师、社工共同参与二、评估时机与频次初评：老年患者入院24～48小时内完成首次综合评估复评：病情变化、新发功能下降、转科、手术前后及时复评常规周期：住院患者每周复评1次；社区/养老机构每月或每季度评估出院评估：出院前完成终末评估，指导居家康复与长期照护三、核心评估内容（八大维度）3.1一般状况与基础疾病评估收集年龄、性别、既往史、手术史、慢病种类、发病情况、生命体征、身高体重、BMI；重点评估多病共存、衰弱、隐匿性疾病。3.2躯体功能评估（核心重点）评估老年人日常独立生活能力，判断自理等级。基本日常生活能力ADL：进食、穿衣、洗漱、如厕、移位、洗澡工具性日常生活能力IADL：购物、服药、理财、乘车、打电话、做家务运动功能与步态：步速、平衡能力、肢体肌力、关节活动度3.3认知与心理情绪评估认知功能：记忆力、定向力、注意力、执行力，筛查轻度认知障碍、痴呆情绪状态：焦虑、抑郁、淡漠、情绪波动，老年人群高发心理问题精神行为：幻觉、妄想、睡眠紊乱、异常行为3.4营养风险评估筛查体重下降、食欲差、低蛋白、肌肉流失、贫血等，识别营养不良、肌少症风险，常用MNA-SF营养筛查量表。3.5用药与多重用药评估核对所有处方药、非处方药、保健品；评估用药种类、剂量、依从性、药物相互作用、不良反应、重复用药、不合理用药，筛查老年不适当用药。3.6老年综合征风险评估重点筛查六大高风险老年综合征：跌倒风险、坠床风险压疮风险尿失禁、便秘睡眠障碍衰弱、肌少症吞咽障碍、误吸风险3.7感官功能评估视力下降、白内障、听力减退、耳鸣等，感官障碍直接影响交流、认知、生活安全。3.8社会支持与照护评估评估居住方式、家属照护能力、经济状况、社会资源、孤独情况，判断照护缺口，指导居家、社区或机构养老。四、标准化评估流程（完整操作步骤）4.1评估准备环境安静、光线充足、温度适宜，保护隐私评估者熟悉量表标准，态度温和、语速缓慢提前告知老人及家属评估目的，取得配合避开老人疲劳、进餐、情绪激动时段4.2资料采集与问诊系统采集病史、用药史、生活史、睡眠饮食、大小便、运动情况；结合病历、检验检查结果全面分析。4.3体格与功能测评依次完成生命体征、躯体查体、步态平衡、肌力、吞咽、视听、皮肤状况筛查；规范完成各量表评分，如实记录，不主观臆断。4.4量表标准化测评（临床常用）功能状态：ADL、IADL量表认知：MMSE、MoCA量表情绪：GAD-7、PHQ-9量表营养：MNA-SF衰弱：FRAIL量表跌倒：Morse跌倒评估量表压疮：Braden量表4.5风险分级与问题汇总汇总所有异常问题，区分高风险、中风险、低风险，梳理老年综合征、功能缺陷、用药问题、照护问题，形成问题清单。4.6制定个体化干预方案针对问题制定：诊疗调整、用药精简、营养支持、康复训练、心理干预、防跌倒防压疮、睡眠干预、照护指导、家属宣教等综合方案。4.7结果反馈与记录向患者及家属反馈评估结果、风险点、干预措施；规范书写老年综合评估报告，录入病历，资料保密、存档可追溯。4.8动态复评与随访根据病情变化定期复评，动态调整方案；出院后延续随访管理，实现住院—社区—居家连续照护。五、老年人能力等级划分（国标分级）0级（能力完好）：日常生活完全自理，无功能受限1级（轻度受损）：基本生活自理，工具性能力部分下降2级（中度受损）：部分生活依赖他人协助3级（重度受损）：大部分生活依赖照护4级（极重度受损）：完全卧床、完全依赖照护六、评估注意事项评估全程尊重老人，保护隐私，语言通俗易懂，避免催促、质疑对于失语、重度痴呆、听力视力极差者，可结合家属照护描述综合判断量表评分严格按标准执行，杜绝随意打分、涂改记录重点关注隐匿的老年问题：隐匿性营养不良、亚临床衰弱、早期认知下降多重用药必须逐一核对，重点排查高危药物，做到精简用药、个体化用药高风险问题（跌倒、压疮、误吸、重度抑郁、认知障碍）优先干预、重点交班七、总结老年综合评估是老年医学核心技术，坚持多维度、标准化、动态化、个