机械通气的监测与护理（临床必考完整版）

机械通气的监测与护理（临床必考完整版）一、机械通气概述机械通气是借助呼吸机替代、辅助或改善患者自主呼吸的一种生命支持技术，通过正压通气完成肺通气与换气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，减轻呼吸肌做功，为原发病治疗争取时间。分为有创机械通气（经气管插管/气管切开）和无创机械通气（口鼻面罩）。二、机械通气适应症与禁忌症1.适应症（1）各种原因导致的呼吸衰竭：Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭，常规氧疗无法纠正低氧血症、高碳酸血症。（2）呼吸肌疲劳、呼吸抑制：重症肺炎、ARDS、慢阻肺重症、哮喘持续状态。（3）神经肌肉疾病：吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、高位截瘫。（4）围手术期呼吸支持、心肺复苏术后、各种休克伴呼吸功能不全。2.绝对禁忌症未经引流的张力性气胸、大量胸腔积液、严重肺大疱、活动性大咯血、大量胸腔积气。三、常用通气模式（考试核心）1.辅助/控制通气（A/C）患者无自主呼吸时机器完全控制通气，有自主呼吸时机器辅助通气；通气量稳定，适合呼吸微弱、无自主呼吸患者。2.同步间歇指令通气（SIMV）机器间断送预设指令潮气量，患者可自主呼吸，人机同步性好，主要用于脱机过渡。3.压力支持通气（PSV）完全依靠患者自主触发呼吸，机器给予压力辅助，锻炼呼吸肌，是脱机前首选模式。4.无创通气（CPAP/BiPAP）无需气管插管，适合意识清楚、可配合的呼吸衰竭患者，多用于慢阻肺、睡眠呼吸暂停、轻症ARDS。四、机械通气重点监测内容1.生命体征监测持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、意识状态。通气过度可致血压下降、呼吸性碱中毒；通气不足出现烦躁、发绀、CO₂潴留、意识模糊。2.呼吸机参数监测（必考）潮气量VT：常规6～8ml/kg，ARDS采用小潮气量6ml/kg，防止肺损伤。呼吸频率RR：成人12～20次/分。吸呼比I:E：常规1:1.5～1:2.0；哮喘、慢阻肺延长呼气比（1:2～1:3）防气体陷闭。PEEP呼气末正压：常规3～5cmH₂O；ARDS可适当加高，改善氧合、防止肺泡萎陷。气道压力：正常峰压＜30cmH₂O，压力过高警惕痰堵、人机对抗、气胸、支气管痉挛。3.血气分析监测（金标准）上机后30分钟、病情变化、调参后及时复查动脉血气，判断通气、换气效果，纠正酸碱失衡。通气不足：PaCO₂升高、呼酸。通气过度：PaCO₂降低、呼碱。换气障碍：低氧血症、PaO₂下降。4.人工气道监测监测气管插管深度、气囊压力（正常25～30cmH₂O）、固定牢固度，防止脱管、移位、漏气、误吸。5.痰液与气道监测观察痰液颜色、量、性状，黏稠痰提示湿化不足，黄脓痰提示感染，血性痰警惕气道损伤。五、机械通气标准化护理措施1.气道湿化护理机械通气丧失上呼吸道加温湿化功能，必须持续恒温湿化，保持气道湿润、痰液稀薄，预防痰痂、堵管、气道干燥出血。2.吸痰护理（无菌操作）原则：按需吸痰，不常规定时吸痰。指征：气道痰鸣、呼吸机压力升高、血氧下降、患者呛咳、烦躁。注意：吸痰时间＜15秒，动作轻柔，负压适中，吸痰前后给予高浓度氧，预防缺氧。3.预防呼吸机相关性肺炎（VAP）核心护理1.严格无菌操作、手卫生。2.床头抬高30°～45°，预防反流误吸。3.每日口腔护理2～4次，减少口腔定植菌。4.呼吸机管路冷凝水单向引流，严禁倒流至气道。5.每日评估镇静、肌力、自主呼吸，尽早脱机，缩短通气时间。4.人机同步性护理出现人机对抗时，排查原因：痰堵、气道痉挛、参数不适、焦虑、疼痛、气胸、病情变化，对症处理，必要时镇静镇痛。5.体位与皮肤护理定时翻身、拍背、体位引流，预防压疮、坠积性肺炎；固定好管道，防止牵拉脱管。6.营养与消化护理尽早肠内营养，少量多餐，监测胃潴留，防止反流误吸；维持水电解质、酸碱平衡。7.心理护理机械通气患者无法言语沟通，易出现焦虑、恐惧、谵妄，需耐心安抚、手势沟通、鼓励配合，合理镇静。六、常见并发症及预防护理1.呼吸机相关性肺炎VAP：最常见并发症，严格落实VAP集束化护理。2.气压伤：气胸、纵隔气肿、皮下气肿；严控气道高压、小潮气量通气。3.通气过度/不足：动态监测血气，及时调整呼吸机参数。4.痰液堵塞、肺不张：加强湿化、按需吸痰、翻身拍背、体位引流。5.低血压、循环不足：正压通气增加胸腔压力、回心血量减少，严密监测循环，合理调参。6.呼吸机依赖、呼吸肌萎缩：尽早SIMV、PSV过渡，循序渐进锻炼呼吸肌。7.气道损伤、声带水肿：控制气囊压力，规范插管护理，尽早拔管。七、脱机指征与护理1.脱机条件原发病控制、意识清楚、自主呼吸有力、循环稳定、无高热、无严重酸碱失衡，氧合良好，可耐受自主呼吸试验。2.脱机流程A/C→SIMV→PSV→自主呼吸试验→脱机拔管3.拔管后护理拔管后严密观察呼吸、血氧、声音、咳痰能力，预防喉头水肿、窒息、再插管风险，备好急救物品。八、考试必考速记总结1.机械通气核心原则：改善氧合、纠正潴留、保护呼吸肌、预防肺损伤2.ARDS通气原则：小潮气量、限高压、适