核医学检查知情同意书

核医学检查知情同意书受检者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________门诊/住院号：__________检查项目：__________临床诊断：__________为保障您的合法权益，充分了解核医学检查的相关信息，现就本次检查的相关情况告知如下，请您仔细阅读并自主决定是否接受本次检查：一、核医学检查基本概述核医学检查是核医学科常规临床检查项目，属于分子功能影像检查范畴，核心原理是将微量放射性核素标记的特异性显像剂（或分子探针）通过静脉注射、口服、吸入等途径引入受检者体内，根据显像剂在不同脏器、病变组织的特异性摄取、代谢、分布规律，利用SPECT、PET、SPECT/CT、PET/CT等核医学专用设备探测放射性核素衰变过程中释放的γ射线，经计算机后处理重建得到对应组织脏器的功能、代谢、受体、分子水平的生物信息图像。核医学检查所使用的放射性药物均经过国家药品监督管理部门批准上市，所用放射性核素均为短半衰期核素，临床常用的99mTc半衰期约为6小时，18F半衰期约为109.7分钟，131I用于显像的剂量极低且半衰期约为8.04天，所有放射性药物的使用剂量均严格按照《临床技术操作规范·核医学分册》的要求计算，引入受检者体内后会快速衰变并通过尿液、粪便排出体外，24-48小时内基本可以完全排出，不会在体内长期残留。关于辐射剂量的说明：根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）规定，放射性职业工作人员连续5年的年平均有效剂量限值为20mSv，任意单一年份不超过50mSv，公众人员年有效剂量限值为1mSv；天然本底辐射（自然界本身存在的电离辐射，包括宇宙射线、地表辐射等）我国居民年平均接受剂量约为2.3mSv。临床常规核医学检查的有效剂量均处于安全范围：全身骨显像（99mTc-MDP）有效剂量约为2.0-4.2mSv，相当于1-2年的天然本底辐射剂量；肾动态显像有效剂量约为1.2-2.5mSv，相当于半年到1年的天然本底辐射剂量；甲状腺静态显像有效剂量约为0.5-1.2mSv，相当于2-6个月的天然本底辐射剂量；心肌灌注静息+负荷显像总有效剂量约为8.5-15mSv，低于职业人员单年剂量限值；18F-FDGPET/CT检查按3.7MBq/kg体重计算给药剂量，70kg成年人的有效剂量约为4.2-6.8mSv，相当于2-3年的天然本底辐射剂量，与常规胸部增强CT的有效剂量（5-12mSv）基本相当。所有核医学检查的辐射剂量均严格遵循医疗照射正当化、最优化原则，即只有当检查的临床获益远大于潜在辐射风险时才会开展，常规检查不会对受检者的身体健康造成明确损害。二、核医学检查的临床价值与获益核医学检查可提供CT、磁共振等解剖影像无法提供的功能、代谢信息，在多个系统疾病的诊断、评估中具有不可替代的临床价值，具体获益包括但不限于：1.肿瘤系统相关检查（如PET/CT、骨显像、前哨淋巴结显像等）：可用于肿瘤的良恶性鉴别、临床分期、恶性程度评估、治疗方案制定、放化疗疗效早期评估、术后复发与瘢痕鉴别、肿瘤原发灶查找、放疗靶区精准勾画等，可有效减少不必要的有创检查、探查手术，避免不合理治疗方案的实施，显著提升肿瘤患者的诊疗效率和预后。2.心血管系统相关检查（如心肌灌注显像、心肌代谢显像、神经受体显像等）：可用于冠心病的早期诊断、心肌缺血范围与程度评估、存活心肌判定、冠脉支架或搭桥术后疗效评估、心肌病病因鉴别、心功能精准测定等，是目前无创评估心肌存活的“金标准”，可为冠脉血运重建术的适应症判断提供核心依据，避免无效手术的开展。3.神经系统相关检查（如脑血流灌注显像、脑代谢显像、神经受体显像等）：可用于癫痫灶术前定位、阿尔茨海默病早期诊断、帕金森病分型与评估、脑血管病脑功能损伤评估、脑肿瘤术后复发与坏死鉴别等，为神经系统疾病的早期干预、疗效评估提供关键依据。4.内分泌系统相关检查（如甲状腺显像、甲状旁腺显像、肾上腺显像等）：可用于甲亢的诊断与摄碘率评估、甲状腺结节功能判定与良恶性辅助鉴别、甲状旁腺腺瘤术前定位、肾上腺功能肿瘤定位等，可为内分泌疾病的精准诊断、手术方案制定提供重要支持。5.泌尿系统相关检查（如肾动态显像、肾小球滤过率测定、肾皮质显像等）：可用于分肾功能精准测定、尿路梗阻定位与功能评估、肾移植术后排异监测、肾血管性高血压筛查、肾功能损伤程度评估等，其中肾动态显像测定的分肾功能是肾脏手术术前评估的必备指标，可有效避免术后肾功能衰竭的风险。6.骨骼系统相关检查：全身骨显像是目前筛查恶性肿瘤骨转移的首选影像学方法，可比X线、CT早3-6个月发现骨转移灶，可用于骨转移瘤的早期诊断、疼痛病因评估、代谢性骨病诊断、骨创伤评估等。7.其他系统检查：肺通气/灌注显像是诊断肺栓塞的重要无创检查方法，消化道出血显像可对活动性消化道出血进行定位诊断，淋巴显像可用于淋巴水肿评估、前哨淋巴结定位，唾液腺显像可用于干燥综合征的诊断、唾液腺功能评估。三、核医学检查的适应症与禁忌症（一）适应症本次检查的适应症已由开单医师结合您的临床情况判定符合，具体包括：________________________________________核医学检查通用适应症包括：1.肿瘤性疾病：怀疑或确诊的恶性肿瘤需明确分期、评估疗效、查找复发或原发灶者；肿瘤标志物升高需查找病因者；肿瘤良恶性鉴别困难者；需精准勾画放疗靶区者。2.心血管疾病：怀疑或确诊冠心病需评估心肌缺血、存活心肌者；冠脉支架或搭桥术后疗效评估者；心肌病病因诊断不明者。3.神经系统疾病：癫痫术前需定位致痫灶者；认知功能障碍需明确病因者；帕金森病评估者；脑肿瘤术后复发鉴别者。4.内分泌疾病：甲亢需评估摄碘功能者；甲状腺结节性质不明者；甲状旁腺功能亢进需定位病灶者；肾上腺疾病功能评估者。5.泌尿系统疾病：需评估分肾功能者；尿路梗阻评估者；肾移植术后监测者；怀疑肾血管性高血压者。6.骨骼系统疾病：恶性肿瘤患者需排查骨转移者；骨痛病因不明者；代谢性骨病评估者。7.其他疾病：怀疑肺栓塞者；不明原因消化道出血者；淋巴水肿评估者；干燥综合征评估者。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：（1）已确诊或怀疑妊娠的女性，除非检查为挽救生命所必需且经多学科会诊评估获益远大于胎儿风险，否则绝对禁止开展核医学检查。（2）既往对本次检查所用放射性药物的成分有明确严重过敏史（如过敏性休克、喉头水肿）者。2.相对禁忌症：（1）哺乳期女性：如确需开展检查，需根据所用放射性核素的种类暂停哺乳，使用18F标记药物需暂停哺乳24小时，使用99mTc标记药物需暂停哺乳4-6小时，使用131I标记药物需暂停哺乳6周以上，暂停哺乳期间需定期排空乳汁避免乳汁淤积。（2）严重肝肾功能不全、终末期肾病患者：放射性药物代谢排出减慢，可能导致体内滞留时间延长，需经临床医师评估获益风险比后决定是否开展检查，必要时可调整显像剂剂量。（3）严重心功能不全、严重呼吸系统疾病无法平卧维持10分钟以上者：需经评估病情稳定后再开展检查。（4）意识障碍、精神疾病、癫痫发作期无法配合检查者：需经镇静处理且评估安全后再开展检查。（5）近期接受过其他放射性检查或治疗者：需告知医师具体检查项目、时间，评估累积辐射剂量后决定是否开展检查。四、检查前准备事项（一）通用准备1.请您于检查当日携带所有既往诊疗资料，包括病历、检验报告、CT/MRI/X线等影像片、手术记录、放化疗记录、靶向/免疫治疗记录、近期用药记录等，供核医学医师评估参考。2.检查前24小时请避免剧烈运动、重体力劳动，避免饮酒、饮用浓茶、咖啡等兴奋性饮品，避免进食辛辣刺激性食物，避免长时间暴露于高温环境。3.请您提前梳理自身健康信息，检查前如实告知核医学医师您的过敏史（包括药物、食物过敏史）、既往疾病史、手术史、近期检查治疗史、女性妊娠/哺乳状态，不得隐瞒相关信息，否则由此产生的所有风险由您自行承担。4.如果您患有糖尿病，请提前告知医师，检查前需将空腹血糖控制在11.1mmol/L以下，血糖过高会影响显像剂摄取，导致图像质量不佳，必要时需调整血糖后再安排检查。5.检查前请去除身上的金属物品，包括项链、耳环、假牙、腰带、手机、钥匙、金属饰品等，避免造成图像伪影影响诊断；如果您体内有金属植入物（包括心脏起搏器、人工关节、钢板、支架、放射性粒子等），请提前告知医师，由医师评估是否影响检查结果。（二）不同检查项目特殊准备1.PET/CT检查：检查前需禁食4-6小时，可饮用常温白开水，禁止饮用含糖饮料、奶茶、粥、汤等，禁止输注葡萄糖注射液；糖尿病患者如需注射胰岛素，请在检查前4小时注射，避免胰岛素导致的肌肉摄取显像剂增高；注射显像剂前请在安静休息区静坐30分钟，避免紧张、交谈、走动；注射显像剂后请安静休息40-60分钟，期间不要说话、不要进食、不要玩手机、不要走动，避免肌肉、胃肠道摄取增高影响图像质量；检查前请排空膀胱，避免尿液污染衣物。2.全身骨显像：注射显像剂后请在2小时内饮用1000-1500ml白开水，促进未被骨组织摄取的显像剂通过尿液排出；检查前请排空膀胱，如尿液污染衣物请及时更换，避免伪影；检查前无需禁食。3.心肌灌注显像：如果您需要做负荷心肌灌注显像，请在检查前24-48小时停用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯），避免影响负荷试验结果；检查前2-4小时禁食、禁吸烟，可饮用少量白开水；检查当日请携带巧克力、糖果等食物，避免负荷试验后出现低血糖。4.甲状腺显像、摄碘率测定：检查前2-4周停止食用高碘食物（包括海带、紫菜、海鱼、海虾等海鲜），停止使用含碘药物（包括胺碘酮、华素片、碘酒、含碘维生素、含碘护肤品），2周内不要做增强CT、增强MRI检查（造影剂含碘会影响甲状腺摄取）；检查前无需禁食。5.肾动态显像：检查前30分钟饮用300-500ml白开水，检查前5分钟排空膀胱，检查前无需禁食。6.131I全身显像：检查前需停服左甲状腺素钠片3-4周、停服三碘甲状腺原氨酸2周，低碘饮食2周，2周内不要做增强CT检查；检查前空腹4小时。7.肺通气/灌注显像：检查前请停止吸氧30分钟，无需禁食；如您有肺动脉高压、严重支气管哮喘病史，请提前告知医师。8.消化道出血显像：检查前24小时停用止血药、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂，避免出血停止导致假阴性结果；检查前无需禁食。五、检查流程说明1.登记核验：您到达核医学科后，首先到登记窗口核验身份信息，提交相关诊疗资料，由接诊医师再次评估检查适应症、禁忌症，确认无明确检查禁忌后，告知您本次检查的具体注意事项。2.显像剂给药：医师会根据您的体重、检查项目计算显像剂剂量，由护士完成静脉注射、口服或吸入给药，给药后请您到指定的专属休息区等候，不要随意走动，不要进入其他检查室，不要接触孕妇、婴幼儿。3.等候检查：不同检查项目的等候时间不同：PET/CT注射后等候40-60分钟，全身骨显像注射后等候2-4小时，心肌灌注显像注射后等候15-30分钟，甲状腺显像注射后等候20-30分钟，肾动态显像注射后立即开始检查；等候期间请您按照医师要求做好相关准备，如有不适请立即告知休息区的工作人员。4.实施检查：听到呼叫后请进入检查室，按照技师的指导摆放体位，检查过程中请保持平卧、身体静止，必要时按照指令憋气，不要随意移动身体，避免图像出现运动伪影；检查过程中如有胸闷、胸痛、头晕、呼吸困难等不适，请立即通过呼叫器告知技师，我们会第一时间为您处理。5.检查结束：检查完成后请您听从技师的指令离开检查室，部分受检者可能需要加做延迟显像、局部断层显像，技师会告知您具体等候时间；检查结束后请不要在核医学科内逗留，按照医师告知的注意事项离院即可。六、检查可能存在的风险与不良反应核医学检查属于安全无创的临床检查，严重不良反应发生率极低，但仍存在以下潜在风险：1.辐射相关风险：常规核医学检查的辐射剂量处于安全范围，不会造成急性放射性损伤，但如果短时间内多次接受电离辐射检查（包括核医学检查、CT、X线检查等），累积剂量过高可能会增加远期致癌的潜在风险，该风险发生概率极低，一次18F-FDGPET/CT检查的远期致癌风险约为1/100000-1/20000，远低于普通人群自然患癌风险；如您隐瞒妊娠状态接受检查，可能会导致胎儿接受电离辐射，增加胎儿致畸、发育异常、远期致癌的风险。2.放射性药物不良反应：放射性药物的使用剂量为示踪水平，化学含量极低（仅为纳摩尔到皮摩尔级别），不会产生药理作用或化学毒性，不良反应发生率不足0.01%，绝大多数为轻微不良反应，包括一过性头晕、恶心、乏力、局部皮疹、皮肤瘙痒等，无需特殊处理即可自行缓解；严重过敏反应（包括喉头水肿、过敏性休克、呼吸困难）发生率不足0.0001%，核医学科配备全套急救药品与设备，一旦发生会立即按照规范开展救治。3.检查失败或图像质量不佳的风险：如您检查过程中无法配合保持静止、血糖过高未按要求控制、尿液污染衣物、体内金属植入物干扰、显像剂注射渗漏等，均可能导致图像出现伪影，无法满足诊断要求，需要重新注射显像剂开展检查，由此产生的费用需由您自行承担。4.诊断局限性风险：核医学检查属于功能影像，存在一定的假阳性、假阴性概率：如炎症、结核、结节病、活动性感染等良性病变也会摄取18F-FDG等显像剂，导致假阳性结果；部分分化程度极高的恶性肿瘤、直径小于5mm的微小肿瘤、部分黏液性肿瘤、经过有效治疗后的肿瘤病灶可能不摄取显像剂，导致假阴性结果；核医学检查结果仅为临床诊断的辅助参考，最终诊断需由临床医师结合您的症状、体征、检验、病理及其他影像学检查综合判断，不能单独作为确诊依据。5.特殊检查相关风险：如果您接受负荷心肌灌注显像，负荷试验过程中可能出现胸闷、胸痛、心慌、头痛、血压升高或降低、恶心、乏力等不适，发生率不足1%，绝大多数为一过性反应，休息后即可缓解，严重不良反应发生率不足0.01%，医师会全程监测您的生命体征，一旦出现异常会立即停止试验并开展救治。6.其他意外风险：如果您存在严重基础疾病（包括严重冠心病、严重心律失常、重度肺动脉高压、严重脑动脉硬化等），检查过程中可能突发心脑血管意外、病情加重等不可预见的风险，我们会立即开展急救，但不排除出现不良预后的可能。七、检查后注意事项1.辐射防护注意事项：检查后24小时内请尽量避免近距离（1米以内）长时间接触孕妇、婴幼儿，单次接触时间不要超过10分钟；检查后24小时内不要抱婴幼儿、不要与孕妇同室居住；24小时后体内放射性药物基本完全代谢排出，可恢复正常生活接触。2.促进代谢注意事项：检查后24小时内请多饮水、多排尿，每天饮水量建议在2000-3000ml，每次排尿后请冲洗马桶2次，避免放射性尿液残留；如果尿液不慎污染衣物、皮肤，请立即用清水冲洗干净，污染衣物单独清洗后即可正常穿着。3.不良反应处置注意事项：检查后如出现皮疹、瘙痒、头晕、恶心等不适，可暂时观察，多数可自行缓解；如出现呼吸困难、喉头水肿、胸痛、意识障碍等严重不适，请立即到就近医院急诊科就诊，并告知医师您近期接受过核医学检查。4.报告获取注意事项：常规SPECT检查报告将于检查后1个工作日出具，PET/CT检查报告将于检查后1-2个工作日出具，特殊检查（如负荷心肌显像、131I全身显像、疑难病例会诊）的报告出具时间可能适当延长，我们会提前告知您具体取报告时间；如您的检查结果需要多学科会诊，我们会第一时间联系您告知延迟原因。八、受检者权利与义务1.您的权利：您有权利充分知晓本次检查的所有相关信息，有权利就任何疑问向医师提出咨询，医师会为您做出明确解答；您有权利自主决定是否接受本次检查，拒绝本次检查不会影响您其他常规诊疗服务的开展；您有权利要求我们对您的个人信息、检查结果予以保密，我们会严格按照医疗隐私保护规范管理您的相关信息。2.您的义务：您有义务如实告知医师您的健康状况，包括妊娠/哺乳状态、过敏史、基础疾病史、近期检查治疗史，不得隐瞒相关信息；您有义务按照医师的指导做好检查前准备工作，检查过程中配合工作人员的指令；如因您隐瞒信息、未按要求做好准备、不配合检查导致的检查失败、误诊、漏诊及其他不良后果，由您自行承担相关责任；检查后您有义务遵守辐射防护注意事项，避免对周围人员造成不必要的电离辐射影响。九、知情同意声明我已仔细阅读以上所有内容，接诊医师已向我详细讲解了本次核医学检查的原理、临床价值、适应症、禁忌症、检查前准备、流程、潜在风险与不良反应、检查后注意事项，我所有的疑问均已得到医师的明确、充分解答，我已完全理解所有告知内容的含义。我知晓本次检查的辐射剂量符合国家相关安全标准，医疗照射的临床获益远大于潜在风险，我自愿接受本次核医学检查，愿意承担可能