孕妇用药知情同意书

孕妇用药知情同意书【孕产妇基本信息】姓名：__________年龄：__________孕周：_____周_____天末次月经：__________年_____月_____日预产期：__________年_____月_____日就诊类型：□门诊□急诊□住院门诊/住院号：__________身份证号：__________________________联系地址：________________________________________既往病史：________________________________________________________________________________________________（含慢性病史、手术史、输血史、精神疾病史、妊娠史、不良生育史等）药物/食物过敏史：________________________________________________________________________________________本次妊娠情况：□自然妊娠□辅助生殖技术妊娠□单胎□双胎/多胎□本次妊娠合并症：________________________□本次妊娠并发症：________________________现有妊娠相关检查结果详见附件2为充分保障孕产妇及家属的知情选择权，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《临床诊疗指南（妇产科分册）》等相关法律法规及诊疗规范要求，现就本次孕产妇用药相关事宜向您进行充分告知，所有告知内容均基于目前循证医学最高级别证据，内容真实、准确，您有权在充分理解所有内容后做出自主选择。一、妊娠期用药的特殊性告知妊娠属于女性特殊生理阶段，药代动力学特征与非妊娠人群存在显著差异，药物对母体、胚胎/胎儿的影响也存在特殊性，具体如下：1.母体药代动力学变化：①吸收层面：妊娠期胃酸分泌减少30%-50%，胃排空时间延长30%-40%，肠蠕动减慢，口服药物的吸收峰值会推迟、峰值浓度降低，经黏膜给药的药物吸收率会升高15%-25%；②分布层面：妊娠晚期母体血容量较非妊娠状态增加30%-45%，血浆白蛋白浓度降低20%-30%，会导致药物结合容量下降，游离药物浓度升高20%-60%，药物作用强度及不良反应发生率随之升高；③代谢层面：妊娠期肝脏细胞色素P450酶活性存在差异化变化，部分药物代谢速度升高20%-50%，部分药物代谢速度降低，会导致常规剂量药物的疗效出现个体差异；④排泄层面：妊娠期肾血流量增加50%-80%，肾小球滤过率增加40%-60%，主要经肾脏排泄的药物清除速度明显加快，需适当调整给药剂量及频次。2.胎盘转运特征：胎盘屏障属于非完全性屏障，分子量低于500道尔顿、脂溶性高、血浆蛋白结合率低的药物几乎100%可通过胎盘进入胎儿循环，即使是分子量较大、不易透过胎盘的药物，在妊娠晚期胎盘通透性升高、出现胎盘炎症等病理状态下，透过率也会升高2-10倍。目前临床确认仅有极少数药物完全无法透过胎盘，其余药物均会不同程度暴露于胎儿体内。3.胎儿药物代谢特征：胎儿肝肾功能尚未发育完全，药物代谢酶活性仅为成人的20%-50%，肾脏排泄能力仅为成人的10%-30%，药物在胎儿体内的半衰期是成人的2-4倍，会导致药物在胎儿体内长期蓄积，进一步升高暴露风险。二、药物对妊娠不同阶段的影响告知药物对妊娠的影响与用药时的孕周密切相关，不同阶段的风险特征存在显著差异：1.着床前期（受精后0-14天，对应停经3-4周）：该阶段胚胎尚未完成着床，与母体组织无直接接触，药物影响遵循“全或无”效应：即药物如果对胚胎造成损伤，会直接导致胚胎死亡、自然流产；如果胚胎未发生流产，则提示药物未对胚胎造成损伤，后续发生畸形、发育异常的风险与正常妊娠无差异，无需因该阶段用药常规终止妊娠。但需注意，异维A酸、沙利度胺等半衰期极长的药物除外，该类药物可在体内留存1-3个月，即使在着床前期暴露也可能存在后续致畸风险。2.致畸高度敏感期（受精后15-56天，对应停经5-10周）：该阶段是胚胎器官分化、形成的关键时期，各器官原基均处于活跃分化状态，药物暴露可干扰细胞正常分化，导致结构畸形的发生风险升高3-20倍，且畸形类型与用药时的器官分化阶段直接相关：比如受精后21-40天暴露于沙利度胺，可导致肢体缺如（海豹肢）的发生率升高至20%-30%；受精后30-45天暴露于血管紧张素转换酶抑制剂，可导致胎儿心血管、肾脏畸形发生率升高5-8倍；受精后20-40天暴露于华法林，可导致鼻骨发育不全、中枢神经系统畸形的发生率升高至25%左右。该阶段应尽可能避免不必要的药物使用，确需用药时需严格选择最低有效剂量、最高安全等级的药物。3.胎儿期（受精后第9周至足月，对应停经11周至分娩）：该阶段胎儿器官分化基本完成，药物暴露极少导致严重结构畸形，但仍可能造成以下影响：①生殖系统发育异常：比如妊娠中晚期暴露于己烯雌酚，女性后代青春期发生阴道透明细胞癌的风险升高至1/1000，男性后代发生生殖器畸形、精液异常的风险升高3-4倍；②功能发育异常：比如妊娠中晚期暴露于氨基糖苷类抗生素，可导致胎儿内耳毛细胞损伤，先天性耳聋的发生率升高至1%-2%；妊娠中晚期暴露于四环素类药物，可导致胎儿乳牙黄染、牙釉质发育不全的发生率超过80%；妊娠晚期暴露于非甾体类抗炎药，可导致胎儿动脉导管过早闭合、肺动脉高压的发生率升高2-5倍；③生长发育异常：妊娠长期暴露于糖皮质激素，可导致胎儿生长受限、低出生体重的发生率升高2-3倍。此外，胎儿神经系统发育贯穿整个妊娠过程，妊娠中晚期药物暴露仍可能导致神经发育迟缓、智力低下、注意力缺陷多动障碍等远期异常，该类异常目前无法在妊娠期通过常规检查检出。4.分娩期：该阶段用药可直接影响新生儿的呼吸、循环、肌张力及代谢功能，比如分娩前4小时内使用吗啡类镇痛药物，可导致新生儿呼吸抑制的发生率升高至15%-20%；分娩时使用大剂量宫缩抑制剂，可导致新生儿低血压、低血糖、心动过速的发生率升高3-6倍。5.哺乳期：几乎所有临床常用药物均可通过被动扩散进入乳汁，乳汁中药物浓度为母体血药浓度的1%-50%，部分脂溶性高、弱碱性的药物乳汁浓度甚至高于母体血药浓度，可通过哺乳进入新生儿体内，导致新生儿出现不良反应。三、药物安全等级告知目前临床通用的妊娠药物风险分类包括两种标准，本次告知同时采用两类标准进行说明：1.传统FDA妊娠药物分级：该分级将药物分为A、B、C、D、X五个等级，临床应用已超过40年，证据较为充分：①A级：指在设对照组的妊娠早期女性研究中，未发现药物对妊娠前3个月及后续妊娠阶段存在危害，致畸风险极低；该类药物极少，仅限于正常生理剂量的叶酸、维生素B族、维生素C、维生素D等，若超剂量使用仍存在致畸风险，比如每日摄入维生素A超过10000IU时，胎儿颅面部畸形、心血管畸形的风险升高4-5倍，属于X级风险；②B级：指动物生殖实验未发现药物对胎仔存在危害，但无人类妊娠早期对照研究证据，或动物实验存在轻微不良反应，但人类妊娠早期研究未证实存在风险；该类药物多为临床常用的低风险药物，包括青霉素类、头孢菌素类、对乙酰氨基酚、胰岛素、二甲双胍等，目前无明确致畸证据，妊娠期用药优先选择该类别药物；③C级：指动物实验证实药物存在胎仔致畸或胚胎毒性作用，且无人类妊娠对照研究证据，该类药物临床使用最为广泛，需充分权衡获益与风险，只有当获益明确大于潜在风险时方可使用，大部分喹诺酮类抗生素、降压药物、糖皮质激素均属于该级别；④D级：指已有明确人类研究证据证实药物存在胎儿危害，但孕妇存在生命威胁、严重疾病且无更安全的替代方案时，可谨慎使用，比如链霉素、苯妥英钠、大部分抗肿瘤药物等；⑤X级：指动物及人类研究均已证实药物存在明确致畸作用，且妊娠使用的风险远大于任何获益，严格禁止用于妊娠或计划妊娠的女性，包括异维A酸、沙利度胺、华法林（妊娠早期）、利巴韦林等。2.2015版FDA妊娠与哺乳期药物标签规则（PLLR）：该规则取消了传统字母分级，针对每一种药物分别标注妊娠暴露注册数据、致畸风险总结、临床使用考量、分娩期影响、哺乳期影响、生殖潜能人群用药注意事项等内容，信息更加细化、个体化，本次拟使用药物的PLLR标签摘要详见附件1。四、本次拟用药方案及风险告知1.拟使用药物基本信息通用名：________________________商品名：________________________剂型：__________单次剂量：__________给药途径：__________给药频次：__________疗程：__________药物安全等级：□A级□B级□C级□D级2.用药获益说明：您目前存在________________________________________疾病/症状，若不及时干预可能对妊娠造成不良影响，使用该药物可有效控制病情，降低相关不良妊娠结局的发生风险，具体获益为：________________________________________________________________________________________________。3.已知及潜在风险告知：（1）对母体的可能风险：________________________________________________________________________________________________（包括过敏反应、肝肾功能损伤、胃肠道反应、凝血功能异常等，发生率及严重程度详见附件1）（2）对胚胎/胎儿的可能风险：目前循证医学证据显示，该药物在推荐剂量、推荐孕周使用时，胎儿结构畸形的发生风险升高_____%，胎儿生长受限的发生风险升高_____%，远期功能发育异常的发生风险升高_____%；超剂量、超指征使用时上述风险会进一步升高2-10倍。此外，该药物仍存在目前医学尚未发现的潜在致畸或发育毒性风险。（3）对新生儿的可能风险：________________________________________________________________________________________________（包括呼吸抑制、肌张力异常、低血糖、黄疸等，发生率及严重程度详见附件1）（4）对哺乳的可能风险：该药物乳汁分泌率为_____%，哺乳期使用时□可正常哺乳□需暂停哺乳□停止哺乳。4.不使用该药物的风险告知：若您拒绝使用该药物，您本身的疾病/症状无法得到有效控制，可能出现的不良结局包括：①对母体的风险：________________________________________（比如病情进展、器官功能损伤、生命威胁等，其中妊娠期高血压未控制时脑出血发生率升高20倍，糖尿病未控制时酮症酸中毒发生率升高15倍，严重感染未控制时脓毒血症发生率升高8倍）；②对妊娠的风险：________________________________________（比如流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内感染、胎儿窘迫、死产等，其中未控制的重症感染宫内感染发生率可达30%-40%，妊娠丢失率可达25%-30%；未控制的自身免疫性疾病妊娠丢失率可达30%-50%）；③对新生儿的风险：________________________________________（比如新生儿感染、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、出生缺陷等，严重时可导致新生儿死亡，死亡率可达15%-20%）。五、可选替代方案告知您除上述用药方案外，还可选择以下替代方案，各方案的获益及风险分别如下：1.替代方案1（其他药物治疗）：________________________________________，获益为________________________________________，风险为________________________________________；2.替代方案2（非药物治疗）：________________________________________（比如饮食调整、生活方式干预、物理治疗、观察随访等），获益为________________________________________，风险为________________________________________；3.终止妊娠：若您对用药风险存在严重顾虑，且疾病治疗无法避免药物使用，也可选择终止妊娠后再进行疾病治疗，该方案可完全避免药物对胎儿的影响，但可能存在出血、感染、继发不孕等风险，风险发生率为2%-5%。六、特别提示告知1.医学局限性提示：目前人类已明确的致畸药物不足1000种，大部分药物的妊娠安全性数据尚不充分，且没有任何一种药物可以100%保证对妊娠完全无风险。此外，未接触任何明确致畸因素的健康孕妇，本身存在约5.6%的背景出生缺陷风险（包括结构畸形、染色体异常、功能异常等），该风险与本次用药无关。2.产前检查局限性提示：目前临床常规开展的超声筛查、血清学筛查、无创DNA检测、羊水穿刺等检查，仅能排查出60%-70%的胎儿结构畸形及90%以上的染色体异常，胎儿听力异常、视力异常、智力发育异常、代谢异常、神经发育异常等功能类异常，无法在妊娠期通过现有检查手段检出，需在出生后长期随访才能发现。3.个体差异提示：不同个体对药物的代谢能力、胎盘通透性、胎儿敏感性均存在显著差异，同样的药物、同样的剂量、同样的孕周，不同孕妇的胎儿暴露风险存在个体差异，医师告知的风险为人群平均发生率，无法保证与您的个体情况完全一致。4.监测要求提示：用药期间您需配合完成以下监测：①母体监测：________________________________________（比如肝肾功能、血药浓度、疾病相关指标监测等），监测频次为__________；②胎儿监测：________________________________________（比如超声结构筛查、生长发育监测、胎心监护、脐血流监测等），监测频次为__________。若监测过程中发现异常，医师将及时告知您，并根据情况给出调整用药、进一步检查、终止妊娠等建议，您有权自主选择处置方案。5.其他用药提示：用药期间您若需使用其他药物（包括非处方药、保健品、中药、偏方、膳食补充剂等），需提前告知您的主管医师，经医师评估无相互作用、无妊娠风险后方可使用，自行使用未经医师同意的药物导致的不良后果，由您及家属自行承担。6.紧急情况提示：若您出现突发病情变化（比如子痫抽搐、大出血、严重感染、胎儿窘迫等），无法取得您或家属的知情同意时，医师将按照医疗规范进行紧急处置，保障您及胎儿的生命安全，相关处置风险将事后向您告知。7.方案调整提示：若后续病情变化需要调整用药方案，医师将再次向您进行告知，并重新签署知情同意书。七、认知与选择声明我（孕产妇本人/授权委托人）已经仔细阅读并充分理解上述所有告知内容，医师已经针对我提出的所有疑问进行了充分解答，我已明确知晓自身病情、拟用药物的获益与风险、不使用药物的风险、替代方案的获益与风险、医学及产前检查的局限性、用药期间的监测要求、相关责任划分等所有内容，且有充足时间进行考虑，不存在任何胁迫、误导情形。我自愿做出以下选择（单选）：□同意使用上述拟用药物，自愿承担相关用药风险，配合医师完成后续监测及诊疗，若出现相关不良结局，不追究医疗机构及医师的责任。□不同意使用上述拟用药物，自愿承担不使用药物导致的所有相关风险，包括病情加重、不良妊娠结局、母儿损伤甚至死亡等，后续若因未用药出现相关不良后果，不追究医疗机构及医师的责任。□选择替代方案，具体方案为：________________________________________，自愿承担该方案的