主动脉夹层分型与手术方案总结2026

主动脉夹层分型与手术方案总结2026急性主动脉夹层是麻醉急诊最高风险病种之一。IRAD注册研究显示：未接受手术的急性

StanfordA型夹层，住院前死亡率约为

1%/h，48h内可接近

50%。临床当前标准诊疗逻辑为：Stanford

大类快速分诊

+

孙氏细化分型指导手术

+

灌注不良评估决定紧急程度。孙氏细化分型是国内夹层手术方案制定的核心标准，也是麻醉分级风险评估的重要依据。1.Stanford

分型StanfordA

型（超高危）累及升主动脉，无论弓部、降主动脉是否受累。•

风险：心包填塞、主动脉瓣反流、冠脉剥离、猝死•

麻醉要点：绝对高危、需备体外、备紧急转机、严格降压控心率•

共识原则：综合评估全身情况后，原则上均需急诊手术，无单纯保守空间◎StanfordB

型（分层管理、风险跨度大）破口位于左锁骨下动脉以远，不累及升主动脉。•

稳定患者：药物保守即可•

合并缺血、剧痛、血压难控：急诊

TEVAR（介入覆膜支架）•

麻醉要点：无需常规备体外，重点关注脊髓、肾、肠道灌注2.

孙氏细化分型（决定术式、麻醉方案的核心）新版指南明确：

A

型看根部（A1/A2/A3），复杂程度看弓部（S/C）；B

型看胸腹扩张范围，是否急诊看灌注不良。“孙氏分型是在Stanford分型基础上的解剖细化分型，用于指导术式选择与麻醉风险评估。”A

型根部分级A1

型：根部完好窦部正常、瓣膜基本正常、冠脉无受累。•

术式简单：多为单纯升主置换•

麻醉风险：低，体外时间短、并发症少A2

型：根部轻度受累窦部轻度扩张、轻中度反流，冠脉可轻微受累。•

术式灵活：根部条件优良、主动脉瓣叶无器质性损毁可行David保瓣；瓣环/瓣叶严重病变无法成形时行Bentall或局部根部成形。•

麻醉风险：中等，根据是否保瓣、是否扩弓调整管理A3

型：根部重度毁损（高危麻醉）窦部明显扩张＞5cm、窦管结构破坏、中重度反流、冠脉剥离常见。•

几乎均需复杂根部重建（Bentall）•

麻醉风险：极高，心律失常、冠脉缺血、停机困难高发A

型弓部分层（S/C

决定手术大小）S

简单型：夹层局限升主动脉，主动脉弓内膜完整、无分支受累；C

复杂型：夹层累及主动脉弓、弓原发破口/弓分支受累/弓部瘤变，合并结缔组织病显著提升手术复杂度。麻醉一句话总结：A3C为本中心最高危夹层类型，麻醉需全程实施精细化器官保护（脑、脊髓、心、肾、凝血与内环境）。”B

型孙氏解剖分型（只看血管形态、预判远期风险）B1：病变局限胸降主动脉、无显著瘤样扩张；B2：胸降主动脉全程受累扩张，未累及腹主动脉；B3：夹层延伸至腹主动脉，可累及内脏/髂动脉。

麻醉关键区分•

孙氏

B1/B2/B3=

解剖分型，看结构、看远期瘤变风险•

临床复杂/非复杂

=

功能分型，看是否缺血、决定要不要急诊

TEVAR哪怕是

B1，一旦合并器官灌注不良，直接按高危复杂处理、紧急介入。（一）StanfordA

型A1S（最简单）术式：单纯升主动脉置换麻醉特点：流程常规、转机时间短、术后恢复快A2（中等难度）能保瓣：改良David术（保留自体主动脉瓣＋窦部重建＋升主动脉±部分弓置换），

避免终身抗凝，适合根部条件好的A2型；不能保瓣：Bentall手术（根部置换＋人工瓣＋冠脉移植，需长期抗凝）；或窦部局部成形＋升主动脉置换（根部可修但不宜保瓣时）。麻醉特点：循环波动相对可控，重点维护冠脉灌注、防止术中心律失常A3C（最高难度）术式：对于复杂StanfordA型（A3C），ⅠB类推荐行全主动脉弓置换+冷冻象鼻支架（FET）（即孙氏手术）。体外循环+选择性顺行脑灌注下完成两步操作：1.全弓置换：切除病变主动脉弓，人工血管替换主动脉弓及三大分支（无名、左颈总、左锁骨下）；2.FET支架象鼻：人工血管远端捆绑一段覆膜支架，支架顺行置入降主动脉真腔内，支架锚定、封闭降主动脉多发破口，人工血管近端和弓部血管吻合。麻醉重点：•

分段脑灌注管理•

长时间体外循环•

脊髓保护、酸碱电解质精细调控•

停机困难、术后出血、神经系统并发症高发A3

根部毁损术式：Bentall麻醉重点：冠脉重建后循环波动大，需备好血管活性药、严密心肌功能监测想了解胸主动脉夹层手术的麻醉管理，请点击链接：A型主动脉夹层患者围手术期麻醉管理要点（二）StanfordB

型B1

稳定型治疗：最佳药物治疗（BestMedicalTherapy，BMT），随访观察不急诊手术麻醉场景：多为择期介入或非手术管理B2/B3

或任意

B

型合并灌注不良术式：TEVAR（ⅠB

证据首选）麻醉特点：•

微创、无需体外•

重点防范：脊髓缺血、急性肾损伤、支架扩张后反跳性高血压。B

型急诊绝对手术指征（麻醉快速识别）1.

顽固性胸痛无法缓解2.

持续难治性高血压3.

肾/肠/脊髓/下肢灌注不良4.

破裂先兆、胸腔积液增多5.

短时间夹层快速进展1.A

型管理逻辑•

A1：简单、低风险•

A2：中等、灵活管理•

A3C：全院最高危夹层，麻醉全程精细化器官保护2.B

型双轨判断•

解剖看

B1/B2/B3（远期风险）•

临床看是否缺血（当下要不要急诊

TEVAR）3.

围术期监测重点•

A3C、复杂

B3：脑灌注、脊髓保护、乳酸、肾功能、末梢循环•

TEVAR：①严格控制支架释放前后血压波动；②警惕脊髓缺血与截瘫；③监测肾功与尿量；④注意造影剂相关肾损伤风险。”•

长时间体外：严密内环境、凝血、体温管理4.

术式趋势•

A

型：能保则保、复杂必根治•

B

型：微创

TEVAR

已成绝对主流参考文献[1]

中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.

中国主动脉夹层诊疗指南（2025版）[J].

中华胸心血管外科杂志,2025[2]2024ESCGuidelinesonthemanagementofperipheralarteryandaorticdiseases[J].EuropeanHeartJournal,2024,45(38):392